1- Em geral você diria que sua saúde é: 2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora? 3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos. b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa. c) Levantar ou carregar mantimentos d) Subir vários lances de escada e) Subir um lance de escada f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar- se g) Andar mais de 1 quilômetro h) Andar vários quarteirões i) Andar um quarteirão j) Tomar banho ou vestir-se 4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física? a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades 5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)? a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz. 6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo? 7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? 8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)? 9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas. Uma A maior Uma boa Alguma Todo pequena parte do parte do parte do Nunca Tempo parte do tempo tempo tempo tempo a) Quanto tempo você tem se sentindo cheio de 1 2 3 4 5 6 vigor, de vontade, de força? b) Quanto tempo você tem se sentido uma 1 2 3 4 5 6 pessoa muito nervosa? c) Quanto tempo você tem se sentido tão 1 2 3 4 5 6 deprimido que nada pode anima-lo? d) Quanto tempo você tem se sentido calmo ou 1 2 3 4 5 6 tranqüilo? e) Quanto tempo você tem se sentido com 1 2 3 4 5 6 muita energia? f) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6 desanimado ou abatido? g) Quanto tempo você tem se sentido 1 2 3 4 5 6 esgotado? h) Quanto tempo você tem se sentido uma 1 2 3 4 5 6 pessoa feliz? i) Quanto tempo você 1 2 3 4 5 6 tem se sentido cansado? 10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? Todo A maior parte do Alguma parte do Uma pequena Nenhuma parte Tempo tempo tempo parte do tempo do tempo 1 2 3 4 5 11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? A maioria A maioria Definitivamente Não Definitiva- das vezes das vezes verdadeiro sei mente falso verdadeiro falso a) Eu costumo obedecer um pouco mais 1 2 3 4 5 facilmente que as outras pessoas b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa 1 2 3 4 5 que eu conheço c) Eu acho que a minha 1 2 3 4 5 saúde vai piorar d) Minha saúde é 1 2 3 4 5 excelente