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MIBG est utilisée en phase précoce pour évaluer le stade initial de la maladie. Cet examen permet également d'évaluer la réponse thérapeutique (analyse de la diminution du nombre des spots osseux) et par conséquent de décider de la poursuite du traitement. L'analyse biologique repose sur le dosage des catécholamines urinaires et l'étude cytologique de la moelle (au moins deux myélogrammes et deux biopsies osseuses). Une augmentation persistante des catécholamines urinaires peut se rencontrer chez des patients
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Historiquement, la vinorelbine a été la première molécule de troisième génération mise à disposition dans le CBNPC. Depuis, plusieurs molécules de troisième génération ont été étudiées et comparées entre elles : la gemcitabine (GEMZAR®), les taxanes (docétaxel TAXOTERE® et paclitaxel TAXOL®) et le pemetrexed (ALIMTA®). Parmi les molécules de troisième génération associées au sel de platine, aucune n'a montré sa supériorité par rapport aux autres en termes de survie globale. L'efficacité du pemetrexed semble liée à l'histologie de la tumeur, en faveur des tumeurs à prédominance non épidermoïdes en comparaison à l'association gemcitabine-cisplatine dans une analyse de sous-groupe [START_REF] Scagliotti | Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer[END_REF]. Le risque toxique est comparable entre les différentes molécules, mais avec des toxicités qualitativement différentes. Le pemetrexed semble moins hématotoxique [START_REF] Scagliotti | Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer[END_REF]. Le choix parmi ces molécules s'appuie sur les antécédents et comorbidités connus du patient et le profil de tolérance spécifique de chaque molécule.
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Les patients affaiblis, ayant un score de performance de l'OMS altéré, ou ayant des comorbidités liées à l'âge, sont souvent exclus des études. Le score de performance de l'OMS est présenté en annexe I. Peu de données sont disponibles pour définir le traitement optimal de ces patients. Le profil de toxicité connu des bithérapies à base de platine pose la question du traitement de ces patients. L'âge chronologique seul n'est pas un critère suffisant pour contre-indiquer un traitement associant une chimiothérapie de troisième génération à du cisplatine. Une évaluation oncogériatrique doit être réalisée chaque fois que nécessaire, en particulier chez les patients de plus de 75 ans. Selon les résultats de cette évaluation, d'autres protocoles peuvent être proposés : chimiothérapie de troisième génération associée au carboplatine ou en monothérapie. Il existe un rapport bénéfice/risque plus favorable de la monothérapie par molécule de troisième génération en comparaison aux soins de support seuls ou à l'association de deux molécules de troisième génération. Pour les patients présentant un score de performance de l'OMS de 2, l'association du cisplatine à une molécule de troisième génération n'est pas recommandée du fait du risque toxique associé. Le traitement de première intention repose alors sur une chimiothérapie de troisième génération en monothérapie ou associée au carboplatine. Pour les patients présentant un score de performance de l'OMS supérieur à 2, la prise en charge vise en premier lieu à améliorer l'état général du patient et lui proposer l'ensemble des soins nécessaires pour une meilleure qualité de vie possible. Aucune chimiothérapie n'est alors recommandée.
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Traitement de maintenance après une chimiothérapie de première ligne : L'objectif d'un traitement de maintenance est de consolider l'effet d'une chimiothérapie de première ligne, immédiatement après finalisation de celle-ci, par l'instauration d'un nouveau traitement chez les patients répondeurs ou stables. Il existe un bénéfice en survie globale lors de l'administration d'un traitement de maintenance par pemetrexed chez des patients sans progression immédiatement après 4 cycles d'une bithérapie, sans augmentation notable de la toxicité. Ce bénéfice n'a été rapporté qu'après une première ligne de chimiothérapie associant un sel de platine à une des molécules de troisième génération [START_REF] Ciuleanu | Maintenance pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care for non-small-cell lung cancer: a randomised, double-blind, phase 3 study[END_REF]. Ce bénéfice est limité aux sous-groupes de tumeurs à prédominance non épidermoïdes.
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Plusieurs protocoles de chimiothérapie ont montré leur intérêt en deuxième ligne de traitement après échec d'une première ligne. Historiquement, le docétaxel (TAXOTERE®) a été la première molécule étudiée spécifiquement chez des patients en échec d'une première ligne de traitement. Le docétaxel (TAXOTERE®) a montré sa supériorité en survie globale en comparaison à un traitement symptomatique exclusif [START_REF] Shepherd | Prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive care in patients with nonsmall-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy[END_REF][START_REF] Dancey | Quality of life assessment of second-line docetaxel versus best supportive care in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy: results of a prospective, randomized phase III trial[END_REF]. Le pemetrexed (ALIMTA®) apparaît non inférieur au docétaxel (TAXOTERE®) en survie globale avec une toxicité moindre. Son bénéfice semble limité aux tumeurs à prédominance non épidermoïdes, quelle que soit la ligne de traitement [START_REF] Hanna | Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy[END_REF]. Le traitement est maintenu jusqu'à progression de la maladie. La bithérapie n'a pas montré sa supériorité en survie globale en comparaison aux monothérapies. De plus, les bithérapies ont présenté une toxicité plus importante [START_REF] Maio | Meta-analysis of single-agent chemotherapy compared with combination chemotherapy as second-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer[END_REF]. Si le patient présente un score de performance de l'OMS supérieur à 2, la prise en charge vise en premier lieu à améliorer l'état général du patient et lui proposer l'ensemble des soins nécessaires pour assurer une meilleure qualité de vie possible. Aucune chimiothérapie de troisième génération n'est recommandée.
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Le bévacizumab (AVASTIN®) est un anticorps monoclonal de type IgG1. En agissant sur le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) c'est un inhibiteur de l'angiogénèse. Cette molécule, bien que n'étant pas un cytotoxique, fait partie des chimiothérapies antitumorales. En association à une bithérapie à base de sels de platine, dans les tumeurs à prédominance non épidermoïdes, elle apporte un bénéfice en survie sans progression de la maladie [START_REF] Sandler | Paclitaxelcarboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer[END_REF][START_REF] Reck | Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer : AVAil[END_REF]. En raison du risque de survenue d'événements hémorragiques sévères, elle est contre-indiquée dans les formes épidermoïdes ou les tumeurs à potentiel hémorragique important. Le bénéfice d'une première ligne de traitement à base de bévacizumab (AVASTIN®), administré conjointement à la chimiothérapie, n'a été montré qu'avec maintien de cette molécule jusqu'à progression de la maladie. Après l'arrêt de la chimiothérapie, le bévacizumab (AVASTIN®), s'il est utilisé, doit être maintenu jusqu'à progression de la maladie [START_REF] Sandler | Paclitaxelcarboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer[END_REF][START_REF] Reck | Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer : AVAil[END_REF]. Le séquençage du gène EGFR dans le tissu tumoral a montré que la majorité des tumeurs qui répondaient à ces inhibiteurs portaient des mutations dans le domaine tyrosine kinase de l'EGFR, conduisant à une activation du récepteur et à une sensibilité accrue aux inhibiteurs de tyrosine kinase. La présence d'une mutation de l'EGFR dans la tumeur des patients atteints de cancer du poumon semble être un facteur prédictif de la réponse aux TKI-EGFR. La mutation de l'EGFR est plus fréquente chez les patientes non-fumeurs, originaires d'Asie, de sexe féminin et porteurs d'un adénocarcinome [START_REF] Mitsudomi | Biological and clinical implications of EGFR mutations in lung cancer[END_REF][START_REF] Rosell | Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer[END_REF].
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332 Pédicule pulmonaire nourricier Il comprend des artères et des veines bronchiques, ainsi que des nerfs bronchiques et des vaisseaux lymphatiques. Les artères bronchiques naissent de l'aorte. Non segmentaires, elles sont souvent communes avec des artères oesophagiennes et médiastinales. Elles suivent les ramifications de l'arbre bronchique ; il existe parfois au niveau des petites bronches des anastomoses entre artères bronchiques et pulmonaires. Les veines bronchiques se drainent vers la veine cave supérieure par des veines médiastinales, mais peuvent aussi gagner les veines pulmonaires. Les nerfs bronchiques sont des afférences sympathiques et parasympathiques. Les fibres afférentes parasympathiques proviennent des nerfs vagues dont elles se détachent en dents de peigne à hauteur du hile pulmonaire : elles commandent la contraction de la musculature bronchique, c'est-à-dire les fibres musculaires lisses situées sous la muqueuse. Les afférences sympathiques viennent du tronc latéro-vertébral : ganglion cervicothoracique (C8-T1), T2 à T5. Elles entraînent une vasoconstriction pulmonaire. 1.4 Vaisseaux lymphatiques et lymphonoeuds de drainage des poumons Les vaisseaux lymphatiques naissent dans le tissu conjonctif des cloisons qui séparent les lobules et du tissu conjonctif péri-artériel et péribronchique. Des lymphonoeuds relais sont situés à proximité des hiles, puis le drainage se fait par les chaînes lymphatiques médiastinales. Dans le médiastin on distingue quatre quadrants centrés par l'axe trachéo-bronchique. Le quadrant supérieur droit comprend deux chaînes de drainage principal : la chaîne paratrachéale droite située dans la loge de Barety et la chaîne trachéo-oesophagienne. Le quadrant supérieur gauche comprend la chaîne pré-aorto-carotidienne (= médiastinale antérieure) située à la face antéro-gauche de l'arc aortique et la chaîne récurrentielle gauche.Les quadrants inférieurs droit et gauche contiennent le groupe inter-trachéobronchique sous-carénaire et les lymphonoeuds situés le long des ligaments triangulaires et juxta-oesophagiens. La lymphe issue des segments pulmonaires fait relais en règle dans les noeuds hilaires puis gagne les chaînes médiastinales, le conduit thoracique et le confluent veineux jugulo-subclavier gauche mais elle peut aussi se drainer vers le cou sans relai nodal et peut gagner le médiastin sans relais hilaire. Le cancer du poumon les malades). Ainsi, les modifications de tendances de la mortalité résultent des fluctuations de l'incidence et de la létalité : les fluctuations de l'incidence sont liées aux facteurs de risque ; la létalité reflète l'impact thérapeutique et les modalités de prise en charge de la maladie ; l'incidence et la létalité dépendent également des pratiques diagnostiques et de dépistage.L'évolution des cancers en France, au cours des dernières années, est marquée par des divergences : le taux d'incidence, tous cancers confondus, a augmenté chez l'homme comme chez la femme entre 1995 et 2005 (respectivement +14% et +17%), alors que le taux de mortalité tous cancers a diminué entre les périodes 1994-98 et 2004-08, de manière plus marquée chez l'homme (-17%) que chez la femme (-8%).Ces évolutions, tous cancers confondus, reflètent des variations importantes selon le type de cancers. Pour un certain nombre d'entre eux, particulièrement de mauvais pronostic, une diminution conjointe de l'incidence et de la mortalité est observée. Ce profil est observé pour 5 localisations chez l'homme (ensemble « lèvre-bouche-pharynx-larynx », oesophage, estomac, vessie, poumon) et 5 localisations chez la femme (estomac, col de l'utérus, ovaire, rein, vessie). Dans cette situation, la baisse de la mortalité est essentiellement due à la baisse de l'incidence grâce aux changements favorables de comportements alcoolo-tabagiques et alimentaires, et dans une moindre mesure aux progrès thérapeutiques. Chez la femme, la baisse de l'incidence du cancer du col de l'utérus serait liée au dépistage et à la détection précoce des lésions précancéreuses.
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La classification des carcinomes bronchopulmonaires est internationale, publiée par l'OMS et établie par le groupe des pathologistes de l'International Agency for Research on Cancer (IARC). La dernière version a été actualisée en 2004 (27). Cette classification est reproductible, a une signification clinique, intègre les nouvelles connaissances biologiques acquises et essaye de réduire au maximum le cadre des lésions inclassables. Les carcinomes bronchopulmonaires se caractérisent par leur très grande hétérogénéité histologique. Leur classification anatomopathologique reconnait encore quatre types histologiques principaux en fréquence : les carcinomes épidermoïdes, les carcinomes à petites cellules, les adénocarcinomes et les carcinomes à grandes cellules. La classification histologique OMS 2004 des carcinomes bronchopulmonaires regroupe : Mixte non mucineux et mucineux ou intermédiaire -Adénocarcinome solide avec production de mucine Adénocarcinome foetal Carcinome colloïde mucineux Cystadénocarcinome mucineux Adénocarcinome à cellules en bagues à châton Adénocarcinome à cellules claires Carcinomes à grandes cellules -Carcinome neuroendocrine à grandes cellules Carcinome neuroendocrine à grandes cellules composite Dysplasies et carcinome in situ -Hyperplasie alvéolaire atypique
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Receptor) ou TKI-EGFR Le récepteur au facteur de croissance épidermique (EGFR) et sa mutation activatrice (46) : Le récepteur au facteur de croissance épidermique (EGFR) est une glycoprotéine transmembranaire constituée d'une seule chaîne polypeptidique. Il appartient à la famille des récepteurs à tyrosine kinases qui jouent un rôle majeur dans la transduction du signal cellulaire. Dans les cellules tumorales, son activation est déclenchée par la fixation de son ligand, ce qui entraîne une cascade d'évènements intracellulaires aboutissant à la croissance, à la prolifération et au contrôle de la mort cellulaire. L'EGFR est oncogénique et joue un rôle important dans l'apparition et le développement des cancers. Dans les cellules cancéreuses, l'activité biologique de l'EGFR peut être dérégulée par des mécanismes variés : mutations du gène EGFR, surexpression de la protéine EGFR par augmentation du nombre de copies du gène et/ou régulation transcriptionnelle ou post-transcriptionnelle. Cette dérégulation conduit à une survie accrue des cellules tumorales, à leur prolifération et à l'apparition d'un phénotype métastatique. Une surexpression de l'EGFR est observée chez plus de 60% des patients atteints d'un CBNPC métastatique et est corrélée à un mauvais pronostic. Deux inhibiteurs réversibles spécifiques de l'activité tyrosine kinase de l'EGFR (TKI-EGFR) ont été développés dans le cancer du poumon : le géfitinib (IRESSA®) et l'erlotinib (TARCEVA®).
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Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) représentent près de 85% des cancers du poumon. Le traitement de référence de ce type de cancers est la chirurgie. Cette dernière n'est souvent pas réalisable du fait du stade évolué de la maladie ou de l'état général du patient. Le diagnostic est souvent effectué de façon tardive car les symptômes n'apparaissent qu'à un stade avancé et ne sont pas spécifiques. Le traitement repose alors sur les chimiothérapies (3). Les protocoles actuellement recommandés utilisent des molécules innovantes : des chimiothérapies de troisième génération et des thérapies ciblées (4). Le coût de ces traitements est important. Il est rappelé dans la Mesure 21 du Plan cancer 2009-2013 de garantir un égal accès aux traitements et aux innovations. Ceci est permis grâce à des actions visant à assurer le remboursement de ces molécules aux établissements de santé où elles sont prescrites, sous réserve du respect des référentiels (5). Ces derniers garantissent également un encadrement des prescriptions afin de limiter les dérives et les risques liés à l'utilisation de ces molécules. Dans ce contexte, il nous a paru pertinent d'étudier le respect des référentiels et la justification des prescriptions de quatre de ces molécules utilisées dans le traitement des patients atteints de CBNPC au Centre Hospitalier de Verdun, ainsi que la dépense représentée par ces molécules. Ceci entrant dans le cadre d'une évaluation de nos pratiques afin d'améliorer notre prise en charge des patients. La trachée sépare les médiastins antérieur et postérieur, elle donne les deux bronches principales qui gagnent les poumons situés de part et d'autre du médiastin, dans les gouttières pulmonaires. Chaque poumon est relié au médiastin par un pédicule contenu dans la ligne de réflexion de la plèvre que forme le hile pulmonaire.
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] |
Le tronc pulmonaire naît du ventricule droit en regard de l'orifice pulmonaire et s'enroule sur la face gauche de l'aorte ascendante, recouvert de péricarde viscéral. La bifurcation pulmonaire se fait sous la partie horizontale de l'arc aortique. L'artère pulmonaire gauche continue l'axe du tronc pour s'enrouler en avant puis au dessus de la bronche principale gauche. Elle disparait alors derrière la bronche lobaire supérieure et se distribue selon l'arbre bronchique. L'artère pulmonaire droite a dans le médiastin un trajet presque horizontal : elle passe derrière l'aorte ascendante (formant la voute du sinus transverse du péricarde), puis derrière la veine cave supérieure et devant l'espace sous-carénaire. Elle gagne alors le hile pulmonaire droit en passant devant la bronche lobaire supérieure, avant de s'enrouler vers l'arrière autour de la bronche intermédiaire et de se diviser. Les branches de l'artère pulmonaire suivent l'arbre bronchique : les artérioles suivent les bronchioles, les précapillaires les conduits alvéolaires et les capillaires entourent les alvéoles. En aval de la membrane alvéolo-capillaire, les veines post-
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capillaires se placent entres les lobules puis entre les segments : ainsi chaque veine draine du sang des territoires de plusieurs artères. A droite comme à gauche, l'ensemble veineux se résoud en deux veines pulmonaires : une supérieure, élément le plus superficiel du pédicule, et une inférieure, élément le plus bas dans le hile. Très courtes, ces veines pulmonaires se jettent aussitôt dans l'oreillette gauche.
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Le second évènement est lié à la thalidomide, qui fut entre autres prescrit contre les nausées matinales de la femme enceinte dans les années 1960. Ce médicament a eu des conséquences désastreuses, provoquant des malformations congénitales (telles que la phocomélie voire l'amélie), auxquels beaucoup d'enfants n'ont pas survécu [START_REF] Mellin | The Saga of Thalidomide[END_REF]. Différents paramètres vont ainsi influencer l'acceptabilité et la compliance du patient envers son traitement, ce qui est notablement exacerbé chez les enfants. Si le médicament pédiatrique est destiné à la voie orale, ce qui représente la majorité des cas [START_REF] Schirm | Lack of appropriate formulations of medicines for children in the community[END_REF], le goût est un paramètre additionnel non négligeable qui entre en jeu dans l'acceptabilité globale. Etymologiquement, le terme « enfant » tire son origine du nom latin infans,-tis signifiant « qui ne parle pas ».
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Il faut aussi noter que ces classes d'âge ne sont pas des groupes homogènes de patients, à l'image des variations importantes de poids entre prématurés nés à plusieurs semaines de gestation d'écart (à titre indicatif, 500 g à 25 semaines, 1.5 kg à 30 semaines) [START_REF]Clinical investigation of medicinal products in the pediatric population[END_REF]. Or, la physiologie telle qu'existant chez l'adulte, n'est pas immédiatement mature à la naissance ; elle s'acquiert au fil de l'enfance. Ces disparités peuvent donc influencer les interactions médicament-organisme autrement appelées effets pharmacocinétiques et pharmacodynamiques.
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le pH gastrique la vidange gastrique Le pH gastrique subit des variations rapides durant les dix premiers jours de l'enfant, passant de pH 7 à pH 3 (avec fluctuations), pour ensuite diminuer lentement et atteindre les valeurs de l'adulte vers deux ans [START_REF] Debotton | A mechanistic approach to understanding oral drug absorption in pediatrics: an overview of fundamentals[END_REF]. Cela va avoir un impact sur les mécanismes de dégradation chimique ayant lieu dans l'estomac et donc influencer la quantité de principe actif atteignant l'intestin, site principal d'absorption.
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Au contraire, les principes actifs classés comme acides faibles auront une biodisponibilité plus faible chez l'enfant que chez l'adulte, ce qui requerra des doses administrées plus élevées pour atteindre la concentration plasmatique thérapeutique. Les effets thérapeutiques du médicament peuvent donc être insuffisants ou prolongés, ce qui est encore plus problématique dans le cas des formulations à libération modifiée (rapide ou prolongée). On notera toutefois que le temps de vidange gastrique varie aussi selon la composition du mélange ingéré.
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Par ailleurs, les sécrétions biliaires sont essentielles pour favoriser l'absorption intestinale des lipides car elles activent les enzymes pancréatiques et forment des micelles permettant une meilleure digestion des molécules lipophiles.
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Sécrétés par le foie, stockés dans la vésicule biliaire ou directement déversés dans le duodénum en processus digestif, les acides biliaires sont produits en très faible quantité chez le nouveau-né, avant d'atteindre progressivement leur taux de production adulte. Cela peut avoir un impact sur la biodisponibilité des composés très lipophiles administrés oralement chez le nouveau-né, comme dans l'exemple du pléconaril administré dans une formulation liquide contenant des triglycérides [START_REF] Kearns | Single dose pharmacokinetics of pleconaril in neonates[END_REF].
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En conséquence, les substances qui ont une affinité particulière à se lier à ces protéines vont avoir une fraction libre plus importante dans le sang, pouvant donc conduire à un risque de surexposition. Cet effet peut être encore renforcé par le déplacement protéique (i.e. conduisant à une diminution de la liaison aux protéines plasmatiques) que peuvent engendrer l'albumine foetale résiduelle ou d'autres substances endogènes comme la bilirubine [START_REF] Kearns | Developmental Pharmacology -Drug Disposition, Action, and Therapy in Infants and Children[END_REF].
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des estérases est plus faible chez le nouveau-né que chez l'adulte. Il a par exemple été relevé ([START_REF] Benedetti | Drug metabolism in the paediatric population and in the elderly[END_REF]) que l'activité de la pseudo-cholinestérase (plasmatique) et celle de l'acétylcholinestérase (érythrocytaire) augmentaient jusqu'à un an, où elles atteignent des niveaux comparables à ceux existant chez l'adulte.Il faut donc accorder une importance particulière aux principes actifs administrés sous forme d'esters car ces pro-drogues pourraient ne pas être entièrement hydrolysées (et donc activées) chez les nouveau-nés.• Déshydropeptidase-Cette dipeptidase membranaire est exprimée au niveau du tubule rénal proximal. Sa fonction hydrolytique a notamment été visée pour l'administration d'imipénem. En effet, cet antibiotique étant principalement métabolisé par la déshydropeptidase, il est administré en association avec la cilastatine qui inhibe l'activité de cette enzyme. Bien que reconnaissant une différence pharmacocinétique entre les nouveau-nés et les adultes, l'évaluation de la maturité de cette enzyme n'a pas été précisée selon des groupes d'âges spécifiques ([START_REF] Freij | Pharmacokinetics of imipenem-cilastatin in neonates[END_REF]).Ainsi, les recommandations actuelles concernant uniquement les sous-populations pédiatriques supérieures à 1 an ([START_REF] Medicines | Questions and answers on Tienam and associated names (imipenem/cilastatin for infusion 500 mg/500 mg)[END_REF]).• Epoxyde?hydrolases-Les époxyde-hydrolases permettent de métaboliser les époxydes issus de la dégradation de cycles aromatiques. Elles existent sous deux formes (microsomales et cytosoliques) et connaissent des variations de concentration avant d'atteindre les valeurs de l'adulte ([START_REF] Blake | Ontogeny of drug metabolizing enzymes in the neonate[END_REF]) mais il n'existe pas actuellement de données précises pour chaque sous-groupe d'âge pédiatrique. La connaissance de ces informations permettrait d'améliorer la compréhension du métabolisme de certains principes actifs, notamment s'ils impliquent des groupements époxydes qui ne pourraient être dégradés, faute d'activité enzymatique associée suffisante. 1.3.1.3.2 Réactions!de!Phase!II! Les réactions dites de Phase II impliquent généralement des transférases qui vont conjuguer des groupements hydrophiles avec le principe actif absorbé. Chaque xénobiotique va ainsi être métabolisé par une ou plusieurs réactions de phase II avant d'être excrété. 1.3.1.3.2.1 Acétylation( Deux formes de N-acétyltransférases (NAT) existent, NAT1 et NAT2, ayant chacune différents polymorphes. Leur activité a été évaluée en étudiant le métabolisme de la caféine (qui peut être administrée en cas d'apnée chez les prématurés) et de l'isoniazide (antituberculeux). Des différences génétiques permettent de différencier les patients selon la rapidité du processus d'acétylation, on parle alors d'« acétylateurs lents » et d'« acétylateurs rapides ».
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12 de documenter et d'accroître la compréhension des problématiques médicales chez l'enfant. Il a alors été rapidement observé que la population pédiatrique était très hétérogène, d'où la création de tranches d'âge arbitraires pour atténuer cette variabilité développementale. A partir de cas cliniques et de traitements variés, l'étude de la pharmacologie, et essentiellement de la pharmacocinétique chez l'enfant, a mis en lumière de nombreuses différences par rapport à un organisme adulte. Ces observations physiologiques sont conventionnellement regroupées en quatre aspects scindant la période durant laquelle le jeune patient est en contact avec le médicament. Chacune de ces étapes comprenant l'administration, la distribution, le métabolisme et l'élimination, se trouve affectée par l'immaturité qui définit fondamentalement l'enfant. Il est alors complexe mais nécessaire d'adapter la dose administrée à l'enfant (diminution ou parfois augmentation de la dose adulte) en tenant compte de ces paramètres. La compréhension des spécificités biologiques pédiatriques étant encore partielle, de nombreux volets restent à explorer. Le besoin de données et de solutions adaptées est notamment crucial pour les très jeunes patients, nouveau-nés et surtout prématurés. Face à ce manque, on pourra citer l'initiative européenne ESNEE (European Study for Neonates Excipients Exposure) visant à promouvoir des études de toxicité sur des excipients pour le cas spécifique d'un traitement donné à un enfant prématuré [141]. Par ailleurs, d'autres disciplines se développent et viennent indirectement étayer la particularité de la population pédiatrique. Par exemple, l'étude de polymorphismes génétiques permet dorénavant de prédire la réponse probable, la résistance, voire la probabilité de rechute suite à un traitement de chimiothérapie. Ainsi, on se dirigerait vers des traitements de plus en plus individualisés et on pourrait envisager la possibilité d'avoir un traitement et un dosage quasiment personnalisé, basé sur un test diagnostique biologique préalable. Si cette perspective soulève de nouveaux débats (individualiser les traitements : à quel prix, comment et pour qui), certains ont d'ores et déjà pointé la nécessité de faire évoluer les moyens techniques des pharmacies permettant de réaliser des préparations magistrales aussi exigeantes que des produits industriels (conditions stériles, outils technologiques spéciaux), afin d'éviter la multiplication de nouveaux drames [142]. Compte-tenu du besoin indéniable d'encadrement, les agences internationales réglementaires ont été créées et ont bâti des textes de plus en plus précis et exigeants au fil des retours d'expérience, en conférant un statut unique au médicament parmi les autres denrées commerciales. Actuellement, la FDA et l'EMA requièrent chacune un dossier avec des études pédiatriques et des engagements du laboratoire pharmaceutique avant d'autoriser la mise sur le marché de tout médicament, selon un principe d'exigences et de récompenses. L'objectif principal est d'encourager le développement de solutions réelles pour la population pédiatrique afin d'enrayer le système d'utilisation hors AMM, encore très largement répandu malgré les risques certains, faute de meilleures options. Un second effet de ces dynamiques réglementaires a été de construire des réseaux collaboratifs internationaux pour partager les recherches et centraliser les moyens disponibles pour réaliser des études de grande envergure, comme l'établissement de la banque de données sur la toxicité des excipients (STEP). Cette collaboration transversale se traduit aussi par l'implication croissante d'associations de patients/parents et l'ouverture, encore timide, à une communication plus transparente sur les essais cliniques avec les entreprises détenant les brevets concernés. Au-delà de l'aspect purement obligatoire des nouveaux textes législatifs, la pertinence de l'encadrement réglementaire pose d'autres questions plus larges touchant les politiques nationales de remboursement des médicaments ou la faisabilité de commercialiser des traitements dans des Etats selon la réalité du niveau d'accès aux soins. Revenant à la particularité du patient pédiatrique, un aspect primordial est son adhésion au traitement. Comme l'enfant n'a pas ou pas autant cette capacité à accepter un médicament désagréable qu'un adulte, des stratégies ont été mises en place pour améliorer les chances de réussite du traitement, en évitant un arrêt prématuré. Enfin mais surtout, le patient, qui doit rester l'élément central de cet engrenage. Les spécificités de l'enfant en font un patient à part et cela renvoie l'adulte à ses responsabilités pour prendre des décisions sur la santé de l'enfant, ce qui sous-tend d'autres aspects relevant des valeurs personnelles : aspects sociétaux, moraux, éthiques, environnementaux ou politiques. Finalement, à l'instar des connaissances et expériences héritées du passé, la considération de la santé des enfants n'est qu'une des briques que l'on apporte à la construction globale de nos sociétés et qui feront partie à leur tour de futurs héritages, dont nous laisserons à nos successeurs le soin de juger le bien-fondé a posteriorii. Normes de croissance (filles de 0 à 5 ans) Arbre décisionnel concernant la conduite d'études pharmacocinétiques pédiatriques Annexe : Inventaire des besoins pédiatriques en thérapeutiques anti-infectieuses Annexe : Différences entre les deux mesures réglementaires en vigueur aux Etats-Unis (BPCA et PREA) Annexe : Campagne de sensibilisation de l'ANSM sur le bon usage des pipettes et autres dispositifs ! Annexe&1&:&Normes&de&croissance&(filles&de&0&à&5&ans)& Poids-pour-l'âge FILLES De la naissance à 5 ans (percentiles) Normes OMS de croissance de lla voie orale : spécificités de développement et intérêt de la galénique dans l'optimisation de la palatabilité des formulations. Apport d'une technique in vitro d'Le développement d'un nouveau médicament est un processus long et exigeant qui a progressivement évolué, poussé par les progrès technologiques et médicaux. La prise en compte des spécificités de la population pédiatrique est un des tournants majeurs opérés par le monde pharmaceutique durant ces dernières décennies. Les différences pharmacologiques entre enfants et adultes sont nombreuses et en font une classe de patients à part, intrinsèquement hétérogène. Chacune des étapes pharmacocinétiques comprenant l'administration, la distribution, le métabolisme et l'élimination du médicament, se trouve affectée par l'immaturité qui définit fondamentalement l'enfant. Face au manque crucial d'options appropriées, l'utilisation de médicaments sans ou hors AMM est une situation encore trop fréquente en pédiatrie, avec des risques de toxicité avérés. Pour enrayer ce phénomène et offrir des solutions plus sûres en clinique, les agences réglementaires internationales ont mis en place des législations spécifiques, sous forme de contraintes et récompenses. Ainsi, toute demande d'autorisation sur le marché d'un médicament doit dorénavant être accompagnée d'un plan d'études pédiatriques, rétribué par une prolongation de la durée de protection intellectuelle pour le produit en question. Au-delà de la nécessité de proposer un dosage approprié, ces nouvelles exigences ont également permis d'élaborer des formes pharmaceutiques adaptées à l'âge du jeune patient ainsi que des dispositifs d'administration adaptés aux faibles dosages souvent requis. L'évaluation gustative des formulations représente un des domaines récents d'innovation. En complément des méthodes in vivo (modèles animaux et sujets humains), le recours à une langue électronique est une technique in vitro prometteuse pour optimiser la palatabilité du médicament avant son passage en étude clinique et sa mise sur le marché.
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Une fois résorbée (par passage membranaire), seule une fraction de la dose administrée sera finalement absorbée. En effet, une partie de la quantité active initiale va subir des dégradations métaboliques avant d'atteindre son site d'absorption. Ces effets dits « de premier passage » sont essentiellement hépatiques et pulmonaires. On pourra noter que cela ne s'applique pas au cas d'une administration par voie intraveineuse, puisque, par définition, la substance se libère directement dans la circulation sanguine.Ainsi, la fraction de la dose initiale arrivant dans la circulation systémique et la vitesse d'absorption vont constituer un paramètre crucial pour le médicament : la biodisponibilité.Propre à chaque substance, elle varie selon la voie d'administration étudiée que l'on compare à une autre voie de référence. Elle est dite absolue lorsque cette voie de référence est la voie intraveineuse alors qu'on emploiera le terme de biodisponibilité relative si on compare deux formulations d'un composé administré par la même voie.
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L'administration par voie rectale est aussi envisageable lorsque la voie per os n'est pas souhaitable (jeune patient en situation d'impossibilité d'avaler, en cas de vomissements ou d'inconscience par exemple). Bien que ne comportant pas de villosité comme l'intestin grêle, le rectum peut aussi avoir la fonction d'un site d'absorption grâce à la surface de sa muqueuse. Comme on peut le présumer, les dimensions du rectum varient avec l'âge, parallèlement à la croissance globale de l'enfant. Sa surface interne est donc moins importante chez l'enfant et elle atteint sa valeur adulte (200 à 400 cm 2 ) vers l'âge de 10 ans [19]. Pour évaluer la biodisponibilité des médicaments administrés par cette voie, il faut tenir compte de la vascularisation du rectum. Les veines hémorroïdales inférieure et moyenne, contrairement à leur homologue de la partie supérieure, ne desservent pas la veine porte menant au foie. Une administration dans la partie basse du rectum permettra alors d'éviter partiellement un effet de premier passage hépatique. permet d'administrer un médicament directement dans la circulation systémique, en s'affranchissant des barrières physiologiques rencontrées pour d'autres voies. Mais cette méthode n'est pas idéale pour autant et présente des difficultés pratiques d'administration
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semblent être peu présents chez le nouveau-né et acquièrent progressivement leur maturité. C'est le cas notamment des cytochromes P-450 1A1 et 3A4 dont l'activité augmente avec l'âge. Inversement, l'activité de la glutathion S-transférase a été rapportée comme diminuant depuis la naissance jusqu'au début de l'adolescence. Quant aux transporteurs d'efflux, il a été relaté que la glycoprotéine-P était présente chez le nouveau-né dès 1 mois et que son activité et son polymorphisme pouvaient varier avec l'âge de l'enfant [11]. La section 1.3.1.3 Métabolisme détaille plus précisément le développement de ces paramètres hépatiques et intestinaux. A titre illustratif, l'exemple du voriconazole suggère qu'un effet de premier passage intestinal est présent chez l'enfant mais pas chez l'adulte [37].
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La distribution d'un xénobiotique va dépendre de plusieurs facteurs comme la composition corporelle, la distribution à travers les tissus, les rapports massiques des différents organes par rapport à la masse corporelle totale ou encore le taux de liaison aux protéines plasmatiques. Les spécificités pédiatriques liées à ces paramètres peuvent avoir une incidence sur le volume apparent de distribution, propre au principe actif administré. Ce dernier représente une entité virtuelle correspondant au volume dans lequel la substance devrait être dissoute pour obtenir une concentration plasmatique donnée. Cela donne une idée de la représentation du médicament dans les différents compartiments de l'organisme. La composition du corps en ses éléments principaux (protéines, glucides, minéraux, lipides, eau extra-et intra-cellulaire) varie avec l'âge. Les changements majeurs se font durant la petite enfance puis plus tard, à la puberté. La Figure 7 illustre ces variations (graphique adapté à partir de [13]). On pourra noter que si de nombreuses études ont été publiées depuis 2000, ces valeurs peuvent être discutées et il n'a pas été établi de valeurs absolues de référence, notamment à cause de variations induites par les méthodes de mesure utilisées ou les populations constituant l'échantillon d'individus de l'étude [38]. Ainsi, en se référant à la figure, on peut remarquer que la proportion en lipides augmente durant les 9 premiers mois puis diminue pendant plusieurs années avant de ré-augmenter vers 9 ans. Quant à la proportion d'eau (totale, intra-et extra-cellulaire), on peut voir les variations opposées et avec une plus grande amplitude que dans le cas des lipides. Par comparaison, on considère une proportion en eau totale d'environ 60% chez l'adulte. Cela peut avoir un impact sur la distribution des principes actifs, surtout s'ils sont hydrophiles (la proportion d'eau extra-cellulaire passant de 43 % à 27 % entre 0 et 10 ans) comme dans le cas de la gentamicine [39]. De plus, le profil de distribution d'une substance administrée est impacté par l'évolution anatomique des organes avec l'âge. En effet, le ratio entre leurs masses respectives par rapport à la masse corporelle totale change au fil de la croissance de l'enfant et dans tous les cas, diffère de celui observé chez l'adulte. Un exemple simpliste mais parlant est le cas de la tête (bien que ce ne soit pas un organe en soi) dont les dimensions rapportées à la taille globale du nouveau-né sont beaucoup plus élevées que chez l'adulte, comme le montre la Figure 8 [40].
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La famille des sulfotransférases (SULT) regroupe différentes iso-enzymes (11 identifiées) qui métabolisent des substrats endogènes et exogènes dont certains sont communs à ceux des UGT (ex : paracétamol). Si l'isoforme SULT1A1 connaît une maturation très lente jusqu'à l'âge adulte, d'autres isoenzymes (SULT2A1, SULT1A3) sont fonctionnelles dès la naissance. Ce dernier paramètre a été avancé comme une compensation possible de l'immaturité des UGT chez les nouveau-nés
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Toutefois, un élément important à ne pas négliger est le sursaut de DFG qui se produit dans les premières années de l'enfance, probablement lié à un rapport élevé entre la masse rénale et la masse totale corporelle. Ainsi, pour ce sous-groupe d'âge, il peut être nécessaire d'augmenter les doses administrées de certains médicaments éliminés par voie rénale (digoxine, tobramycine) pour compenser la clairance plus élevée de ces substances par rapport à l'adulte
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L'acceptabilité de la forme galénique orale par l'enfant va aussi être conditionnée par la facilité à administrer chaque dose et par ce que l'on appelle la palatabilité, concept qui comprend, entre autres, le goût (cf. parties suivantes). C'est un aspect crucial en pédiatrie qui influence beaucoup l'adhésion du patient à son traitement. 'un point de vue technico-commercial, le choix d'une forme galénique pédiatrique est un modèle spécifique avec des contraintes particulières. En effet, bien que cela varie selon la prévalence de l'indication visée (et donc le besoin final), les volumes et nombres de lots produits sont généralement bien plus faibles que ce qui se fait pour l'adulte.De plus, les équipements de production disponibles ne sont pas toujours adaptés, que ce soit à cause de leur taille trop grande par rapport au nombre d'unités désirées par lot ou par manque d'équipement spécifique (ex : fabrication de films oro-dispersibles). Ainsi, il n'est pas Ce critère de stabilité est réellement crucial et est d'autant plus difficile à satisfaire que la composition de la forme galénique choisie est complexe (chaque excipient additionnel étant une source de perturbation potentielle).Enfin, en pédiatrie, une des question-clés est de savoir si une forme galénique peut convenir à toute la population de 0 à 18 ans. Afin de pré-guider les choix de formes pharmaceutiques, l'EMA a proposé des recommandations d'usage des principales formes galéniques en fonction des tranches d'âge de la population pédiatrique[START_REF] Medicines | Reflection Paper Formulations of choice for the paediatric population[END_REF].Ainsi, on remarquera que pour les enfants à partir de 6 ans, toutes les formes galéniques sont envisageables (sauf restriction imposée par le statut clinique), avec de légères différences relevant de la préférence uniquement. Pour les nouveau-nés et nourrissons, les options sont nettement plus réduites, principalement à cause de la difficulté d'administrer et/ou d'avaler ces formes solides. La restriction pour le cas des prématurés est encore plus drastique pour la voie orale car presque toutes les formes possibles sont déconseillées, préférant une administration par voie parentérale. Bien qu'essentiels à toute formulation, les excipients doivent être considérés avec une importance particulière pour la population pédiatrique. En effet, les risques de toxicité sont accrus chez les jeunes patients, à cause de leurs particularités pharmacologiques, comme des évènements passés ont pu tragiquement le mettre en évidence. De même, le groupement EUPFI (European Pediatric Formulation Initiative) a été créé en 2007, rassemblant des chercheurs universitaires, des centres cliniques hospitaliers et des industriels pour échanger et collaborer sur le sujet spécifique de la formulation pédiatrique. Un des principaux aboutissements est la création d'une banque de données sur la toxicité et la sécurité des excipients pour cette population. Cette base de données (STEP
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Les constituants essentiels de l'os sont les cellules et la matrice extra-cellulaire. Cette dernière est particulièrement abondante, elle est composée de fibres de collagène et d'une substance fondamentale riche en glycosaminoglycanes. Le tissu osseux a pour particularité de se calcifier, cette propriété semblant être en rapport avec les composants non collagèniques de la matrice.
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L'orientation des fibres de collagène dans l'os adulte alterne d'une couche à l'autre, donnant à cet os une structure lamellaire typique. Les lamelles peuvent être parallèles les unes aux autres le long d'une surface plate (os trabéculaire et périoste) ou concentrique si elles sont sécrétées autour d'un tunnel centré sur un vaisseau sanguin (système de Havers).
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Cette disposition lamellaire résulte d'une disposition de chaque fibre en arche, permettant la plus grande densité théoriquement possible par unité de volume. Cependant lorsque la formation de l'os est très rapide, il n'y a pas d'orientation préférentielle des fibres qui sont sous forme de faisceaux dispersés plus ou moins au hasard: cet os est appelé os immature.
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La matrice osseuse calcifiée n'est pas métaboliquement inerte et des cellules, les ostéocytes, sont observées dans l'os au sein de petites lacunes dites ostéocytaires, Ce sont au départ des cellules ostéogéniques (ostéoblastes) emprisonnées dans leur propre sécrétion de matrice osseuse secondairement calcifiée.
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IV -LA FORMATION OSSEUSE: L'OSTEOBLASTE L'ostéoblaste est la cellule osseuse de surface responsable de la production des constituants de la matrice (collagène et substance fondamentale) et de sa calcification. Son origine provient d'une cellule mésenchymateuse indifférenciée locale, qui sous l'action d'une stimulation adéquate, prolifère et se différencie en préostéoblaste puis devient un ostéoblaste mature. Ces cellules fonctionnent sous forme d'une bordure monocellulaire. Elles sont toujours le long d'une couche de matrice osseuse, qu'elies sont en train de produire et qui n'est pas encore calcifiée: c'est le tissu ostéoïde. La présence de ce tissu ostéoïde est liée au décalage entre la sécrétion de la matrice et sa calcification secondaire (10 jours ). A la fin de la période de sécrétion, certains ostéoblastes se retrouvent emprisonnés dans la matrice et deviennent des ostéocytes, les autres restent à la surface de l'os en couche monocellulaire et lorsqu'ils ne sécrètent plus de manière active, deviennent des cellules bordantes.
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Il s'agit d'une cellule géante multinuclée que l'on observe au contact de la surface osseuse calcifiée dans une lacune (lacune de Howship), résultant de sa propre activité de résorption. L'ostéoclaste synthétise des enzymes lysozomiales et acidifie le compartiment extra-cellulaire de résorption osseuse. Le pH acide dissout les cristaux, exposant la matrice, les enzymes dégradent les composants matriciels aboutissant à la résorption osseuse.
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La formation et la résorption osseuse n'ont pas lieu au hasard à la surface de l'os, ces activités appartiennent au mécanisme de renouvellement de l'os âgé par de l'os nouveau. En temps normal la formation osseuse n'intervient qu'après que la résorption ai eu lieu. Sous l'action de certains signaux locaux ou systémiques un groupe de préostéoclastes est activé, prolifère, se différencie, adhère à l'os et fusionne en un ostéoclaste qui dans une zone bien précise, provoque la résorption osseuse. A la fin de cette résorption les ostéoblastes vont apparaître après un certain délai (phase d'inversion) et former de l'os nouveau. C'est la séquence activation, résorption, formation: Une fois la matrice formée, on observe un nouveau délai avant la calcification.
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Compris entre la ligne d'implantation des cheveux et les sourcils, l'étage supérieur est constitué par l'os frontal. Ce segment frontal est séparé du segment orbitonasal par la crête orbitonasale. Cette crête est une épaisse coulée osseuse appelée cintre frontal sus-orbitaire, recevant les sollicitations biomécaniques de la mastication, transmises par les piliers antérieurs et externes en provenance du palais. On peut la considérer comme l'équivalent biomécanique de la mandibule dans le massif facial fixe.
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• La côte peut être utilisée en greffon dédoublé, la fonction mécanique est ici au second plan, le rôle d'ostéogenèse étant prépondérant. Pour cela on réalise un clivage vertical de la côte, et l'on obtient deux hémi-greffons avec chacun une corticale et une médullaire d'os spongieux, qui ont conservé la forme et la courbure de la côte originelle. On peut également réaliser un greffon dédoublé en « tuile» en sectionnant uniquement le bord inférieur, ce qui peut être intéressant pour les greffons osseux des rhinopoïèses, Le modelage du greffon est assez facile du fait de l'importante plasticité du greffon costal. Pour se faire on peut soit pratiquer des encoches symétriques sur chacun des bords ce qui permettra d'étaler le greffon, soit «écraser» le greffon à l'aide d'une pince tous les cinq millimètres, ce qui permet d'obtenir la forme désirée.
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Il faut accorder une place particulière au greffon chondrocostal décrit par GILLIES (112) en 1920, pour la reconstruction de l'articulation temporo-mandibulaire (AT.M.). Ce procédé est intéressant chez l'enfant avec comme objectif la reconstruction de la fonction, de la symétrie de l'articulation temporo-mandibulaire et l'obtention d'un potentiel de croissance adéquat. Les indications usuelles sont les ankyloses de l'AT.M et les agénésies condyliennes souvent associées à d'autres malformations, provenant d'un défaut de développement du 1°et du 2°arc branchial (100, 156,263). Cependant, le taux de croissance de ces greffes chondrocostales est variable, allant de l'absence à l'excès, difficilement prédictible (124). En reconstruction du plancher orbitaire, la symphyse [START_REF] Bagatinm | Reconstruction of orbital defects with autogenous bone from mandibular symphysis[END_REF], l'apophyse coronoïde (227), peuvent également être utilisées. Cependant il faut les réserver pour des défects inférieurs à deux centimètres de diamètre.
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Leur composition chimique est voisine de celle de l'hydroxyapatite, le rapport calcium sur phosphate est de 1,5. Ce sont également des céramiques parfaitement biocompatibles, ostéoconductrices mais non ostéoinductrices. Elles se caractèrisent par une importante biorésorbabilité. Deux semaines après l'implantation, les pores interconnectés se remplissent de tissu conjonctif, graduellement remplacé par de l'os tandis que commence la résorption de la céramique. En six semaines, tous les pores occupés par du tissu conjonctif sont remplis par du tissu osseux. A neuf mois, la céramique est totalement remplacée par du tissu osseux lamellaire mature. En conséquence, le phosphate tricalcique n'est pas indiqué lorsque l'on désire un implant durable. En revanche il est volontiers utilisé en aassociation avec l'hydroxyapatite pour améliorer la dissolution de cette dernière dans le cadre de comblement osseux.
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Le collagène a été utilisé en restauration osseuse comme support de grains de céramique. Il est d'origine hétérologue, provenant de la peau de porc ou de boeuf. Deux biomatériaux répondent au principe de cette association: le COLLAPAT® élaboré à partir d'hydroxyapatite, le COLLAGRAF® céramique biphasée poreuse comprenant 65% d'hydroxyapatite et 35% de phosphate tricalcique. Le collagène en servant de support, permet de mieux répartir les grains de céramique au sein de la cavité à combler. L'espace libre entre les grains de céramique permet une régénèration osseuse multicentrique. Elle commence dès la deuxième semaine, atteint son maximum la troisième semaine et est complète après la quatrième semaine. L'image histologique ultérieure est celle d'un remodelage osseux normal.
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Le polype corallien construit son squelette le jour et se nourrit la nuit. Le mécanisme de construction est proche de celui de l'ostéogenèse. La couche tissulaire la plus externe du polype est composée de petites cellules, les calicoblastes, secrétrices d'une substance fondamentale qui se calcifie et sert de trame au squelette corallien. Cette substance va modifier les propriétés physiochimiques des cellules ectodermiques, permettant ainsi l'absorption d'ions carbonates et calciques présents dans l'eau de mer. La composition de cette eau de mer est proche par ses principaux composants, de celle du sérum sanguin où l'os puise le phosphate et le calcium.
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On voit ainsi que de nombreux éléments se retrouvent à des taux sensiblement équivalents à ceux de l'os, en particulier les oligoéléments qui jouent un rôle capital dans le processus de minéralisation et dans l'activation des réactions enzymatiques au sein des cellules osseuses. Le strontium intervient dans la formation et la croissance du cristal osseux, il assure une protection sur les mécanismes de calcification et augmente la minéralisation. Le fluor accroît la formation osseuse par effet direct sur la prolifération des cellules ostéoblastiques.
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Le corail va guider la croissance osseuse, il sera progressivement remplacé par l'os néoformé. Ce processus semble constant mais le délai dépend de plusieurs facteurs qui sont le site implanté, la porosité du corail utilisé, le métabolisme propre de l'os. Sur le plan histologique, GUILLEMIN a décrit cinq phases se succédant et s'imbriquant à mesure que progresse la résorption du corail et qu'avance la néoformation osseuse:
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• la troisième phase se caractérise par la résorption du corail par les ostéoclastes. A ce propos GUILLEMIN a mis en évidence que la dégradation du squelette carbonaté du corail était induite par l' anhydrase carbonique contenue dans les ostéoclastes présents sur le site receveur (122). Ceci permet la libération de calcium qui va être utilisé pour la néoformation osseuse. Cette anhydrase carbonique peut être inhibée par différentes substances (Diamox®), ce qui a pour effet de supprimer le processus de résorption du corail, mais aussi d'empêcher la néoformation osseuse.
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Un effet important, est l'élévation thermique de l'ordre de 45 à 70°C au niveau de l'interface os-ciment. On sait que les protéines coagulent à 56°C et que le collagène se détériore à 70°_72°C. Par conséquent, cette élévation thermique est toxique pour les tissus adjacents, d'autant plus que la durée d'exposition est longue. La phase de réparation de l'os adjacent se fait sur trois semaines, le remplacement du tissu osseux par du tissu conjonctif pouvant aboutir à l'encapsulation de l'implant.
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présence d'un neurochirurgien ou du moins sa disponibilité permet de travailler en toute sécurité. Une fois le volet levé, deux possibilités s'offrent alors: la première consiste à dédoubler le volet d'un seul tenant; soit au ciseau frappé, soit à la scie oscillante. L'ostéotome a pour avantage de mieux respecter la diploë et d'éviter l'échauffement nuisible à la survie des cellules osseuses. Une moitié du volet est remise en place sur le site donneur, l'autre est utilisée comme greffe osseuse. On obtient ainsi un greffon de grande dimension, mais de faible épaisseur, surtout composé d'os cortical (Photographie 8, p. 90). la deuxième possibilité consiste à fragmenter le volet en plusieurs bandes de 10 à 15 mm de large (Fig 21, p. 89). La moitié est dédoublée, puis remise en place sur le site donneur, l'autre moitié fournit des greffons de pleine épaisseur. Dans ce cas, le volet doit avoir le double de la surface de la perte de substance osseuse à reconstruire.
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fi -LES XENOGREFFES (88, 137) Les greffes d'os xénogénique sont accompagnées d'une réaction de défense immunologique plus marquée. Les xénogreffes non traitées ne sont plus employées car elles sont à l'origine d'une réaction immunologique intense qui exclut tout espoir de succés. Cette réalité fut reconnue dès 1867 par üLLIER. Des tentatives ont été faites pour développer des préparations spéciales en tenant compte des propriétés immunologiques du matériel osseux xénogénique. Dans les années 1950, MAATZ et BAUERMEISTER proposèrent de traiter l'os hétérologue provenant de jeunes porcins ou bovins par différents procédés de macération visant à le déprotéiniser. Ce fut l'os de Kiel. Après des résultats positifs en expérimentation animale et clinique, il a été démontré que l'os de Kiel empêchait plutôt qu'il ne favorisait la régénèration osseuse. En plus des problèmes engendrés par les réponses antigéniques à bas bruit et à long terme, il faut porter la plus grande attention à la pureté et la sécurité microbiologique du produit pour éviter la transmission d'agents transmissibles non conventionnels, telle l'encéphalite bovine spongiforme (la plupart des xénogreffes provenant des bovidés). Depuis 1996, la fabrication de biomatériaux à partir de produits d'origine bovine est soumise à des contrôles rigoureux. Tout biomatériau ne peut être importé, mis sur le marché, mis en service ou utilisé dans le cadre d'investigations cliniques, que s'il figure sur une liste établie par le Ministre chargé de la santé. Cette liste est périodiquement actualisée. L'amélioration des techniques de purification a redonné un nouvel élan aux substituts osseux d'origine hétérologue. Certains sont débarassés de leur fraction organique par la chaleur de façon à obtenir un matériel complètement déprotéinisé, seule la fraction minérale restant (PYROST®). L'os peut aussi être soumis à un traitement physicochimique puissant pour la délipidation par dioxide de carbone supercritique (ISOBONE®). Enfin, l'os peut faire l'objet d'une extraction des lipides et des protéines en évitant la dénaturation du collagène (LUBBOC®).
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spongieux et bien vascularisé, sans mouvement délétère au niveau de l'interface os-implant et avec un bon recouvrement par les tissus mous. Les cellules de la moëlle vont envahir les pores conduisant rapidement à la formation osseuse. Dans les pores se différencie un tissu fibrocartilagineux qui est pénétré par un réseau vasculaire. La vascularisation complète de l'hydroxyapatite serait obtenue après quatre semaines d'implantation. Il se produit alors une minéralisation chondrale dont le front progresse le long des pores. Un remodelage suivra qui organisera l'os en structure lamellaire. Plusieurs études expérimentales ont retrouvé une incorporation osseuse de l'implant d'hydroxyapatite comprise entre 20 et 40%. L'hydroxyapatite est très peu soluble dans les matériaux biologiques, son taux de dégradation est très bas in vivo. Cette biodégradation est dépendante de plusieurs facteurs dont la porosité de l'implant, les contraintes mécaniques exercées, le rapport calcium sur phosphate. Enfin, l'hydroxyapatite est un biomatériau fragile, de faible résistance mécanique. D -PRESENTATION Plusieurs formes d'hydroxyapatite ont été utilisé expérimentalement et cliniquement, que ce soit des blocs de céramique solides, des blocs poreux, des particules solides et poreuses. Les blocs poreux ont été utilisés en reconstruction faciale, ils doivent être façonnés en peropératoire. La forme dense et solide ne permet pas la pénétration osseuse et est difficile à façonner. Les particules possèdent une résistance mécanique très faible. L'éparpillement des granules hors du site d'insertion empêche l'incorporation osseuse et favorise l'encapsulation. certaines classes ID et IV, ils mélangent les particules à de l'os spongieux autologue avec un rapport 1/1. L'hydroxyapatite est placée en position sous périostée. Les résultats sont globalement bons à long terme avec une stabilité des contours. Parmi les complications, ils déplorent 37 cas ayant présentés des troubles sensitifs (anesthésie transitoire, paresthésie, hyperesthésie du nerf sous mental), 20 cas de déhiscence ou d'érosion de la muqueuse, 17 cas de déplacement du matériel, 3 cas de non fixation du biomatériau à l'os sous jacent et 10 cas d'hématomes. L'inconvénient majeur de cette technique est l'éparpillement des particules, limitant l' ostéointégration et favorisant l'encapsulation. Les raffinements techniques pour limiter les complications sont décrits par les auteurs. L'hydroxyapatite a également été utilisé dans le cadre d'augmentation des contours du squelette facial. BURSTEIN et al.(29) en 1997, rapportent leur expérience de l'utilisation de particules poreuses d'hydroxyapatite pour la reconstruction de vastes défects orbitocrâniens. Leur série comprend 29 patients avec un recul moyen de 30 mois. Les indications retenues sont de larges défects résiduels à une chirurgie précédente, au niveau des régions frontales, temporales, périorbitaires. L'hydroxyapatite est placée au contact osseux, en position souspériostée. Les auteurs mettent en avant les bons résultats obtenus avec une stabilité et un aspect régulier des contours, témoignant de l'absence de migration et de résorption du substitut osseux. Ils notent une infection imposant la dépose de l'hydroxyapatite, une hypo et une hypercorrection. MARCHAC, BYRD (31) ont également utilisé cette forme d'hydroxyapatite pour des défects du squelette crâniofacial de plus petites dimensions. L'hydroxyapatite constitue un substitut osseux intéressant de par ses qualités d'ostéointégration, son faible taux de résorption, la possibilité de disposer d'implants de grande dimension. Sa vascularisation précoce lui permettrai de se défendre contre l'infection. Ses faibles propriétés mécaniques doivent faire éviter des contraintes trop élevées, sous peine de fracture de l'implant. La réussite chirurgicale nécessite le contact avec un os bien vascularisé, une couverture tissulaire de bonne qualité, un façonnage rigoureux limitant les contraintes mécaniques et les mouvements. II -nONE SOURCE® : CIMENT D'HYDROXYAPATITE Le Bone Source® est un pur ciment d'hydroxyapatite utilisé en reconstruction crâniofaciale comme substitut osseux. Au début des années 80, les chimistes L.CHOW et W.BROWN (26) prouvèrent que des combinaisons appropriées de sels de phosphate de calcium additionnés d'eau peuvent former un ciment séchant spontanément. Celui-ci est converti sous forme d'hydroxyapatite carbonique pure. Cette réaction chimique se produit à une température et à un pH physiologiques, sans production de chaleur, autorisant une utilisation en toute sécurité chez 1'homme.
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d'implants chirurgicaux sur mesure, façonnés à partir d'un moulage facial et permettant une correction cosmétique plus précise chez des patients atteints de difformités post-traumatiques ou congénitales. Dans d'autres altérations des contours faciaux, des silicones préformés ou des blocs de silicone bruts sont utilisés pour améliorer les contours. La mise en place de l'implant peut être effectuée par une voie d'abord cutanée ou buccale, en prenant soin de placer l'incision à distance de la pôche de l'implant.Les silicones fluides ont posé un certain nombre de problèmes qui ont fait stopper leur utilisation dans un certain nombre de pays (infection, migration du liquide, formation de kystes et atteintes cutanées allant de la pigmentation à la nécrose).Nous allons revoir les principales applications cliniques des silicones en restauration osseuse faciale.
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langue autoriseront un bon développement fonctionnel et morphologique. La greffe périostée tibiale est utilisée depuis 1973 par STRICKER (326) pour traiter la brèche maxillaire. Elle présente comme avantage de combiner la réparation primaire palatine sans l'utilisation de tissus locaux, avec une ostéogenèse périostée comblant le défect alvéolaire. Elle constitue en association avec le traitement orthodontique, un excellent procédé conservateur permettant de préserver une bonne arche dentaire et d'éviter un collapsus transversal (Photographies 28-32, p. 168-169). Pour les dysharmonies maxillomandibulaires, l'équilibre occlusal constitue la référence obligatoire de la correction. Cette rééquilibration de l'occlusion obtenue par l'orthodontie et l'orthopédie dentofaciale devra précéder le traitement chirurgical. Celui-ci consistera à déplacer les segments osseux porte-dents pour les placer dans la situation occlusale préparée. En ce qui concerne le maxillaire, les tracés des ostéotomies ont été calqués sur les lignes de séparation crânio-faciale décrites par LEFORT. Elles ont en commun la mobilisation en monobloc de l'arcade dentaire supérieure, mais varient par la hauteur et l'orientation du tracé supérieur adapté à la déformation (325). Ces ostéotomies pourront faire appel à des greffes osseuses d'interposition ou d'apposition. Pour les ostéotomies de type LEFORT l, les greffes osseuses ne sont indiquées que dans les grands déplacements verticaux et antéro-postérieurs. Les ostéotomies de type LEFORT II bénéficient d'un renforcement de la contention par des greffons osseux. Les ostéotomies de type LEFORT III font appel à des greffes osseuses d'interposition interfrontonasales et ptérygomaxillaires. Des greffons orbitaires, zygomatiques et glabeUaires assurent la continuité entre les pièces osseuses et modèlent les contours. Les substituts osseux tels le corail ou 1'hydroxyapatite peuvent également être utilisés comme « cales », évitant la morbidité d'un prélèvement osseux. La distraction osseuse au maxillaire supérieur, nouvelle venue dans l'arsenal thérapeutique, présente encore de nombreux problèmes techniques à résoudre. Elle serait intéressante pour les rétrusions maxillaires des enfants de 4 à 12 ans, en dentition intermédiaire, chez qui l'engrènement dentaire et la fixation intermaxillaire sont très aléatoires, avec une forte tendance à la récidive post-opératoire. De même, pour les nourrissons présentant une facio-crânio-synostose sévère nécessitant un avancement facial précoce pour des raisons fonctionnelles et morphologiques, la distraction autorise un avancement progressif beaucoup moins agressif et dangereux que l'avancement monobloc frontofacial (208).VI -LA RECONSTRUCTION MANDmULAIREA -ETIOLOGIES Les pertes de substances interruptrices mandibulaires sont le plus souvent d'origine traumatique ou consécutives à l'exérèse chirurgicale de tumeurs malignes ou bénignes. L'origine traumatique est représentée essentiellement par les traumatismes balistiques, délabrants, toujours associés à des pertes de substance tégumentaires. Les accidents de travail par explosion ou rupture d'instruments rotatifs et les tentatives de suicide par arme à feu restent les plus fréquents. Les accidents de la voie publique et les traumatismes violents donnent plus rarement une perte de substance interruptrice, soit immédiatement par disparition d'un segment osseux, soit secondairement par dévascularisation suivie d'ostéite. Les tumeurs malignes sont d'origine épithéliale (carcinome épidermoïde), développées au contact ou envahissant la mandibule. La reconstruction devra prendre en compte le caractère pluritissulaire de l'exérèse chirurgicale et l'éventualité d'une radiothérapie postopératoire. Plus rarement, il s'agit de tumeurs osseuses primitives (sarcome, plasmocytome, histiocytofibrome malin) ou secondaires (métastase d'un cancer du sein ou du poumon). Le traitement de certaines tumeurs bénignes peut également nécessiter une résection osseuse interruptrice parfois étendue aux parties molles adjacentes. C'est le cas des tumeurs odontogènes (améloblastomes) et de certains kystes (kyste épidermoïde). Les angiodysplasies matures ou phasiques artério-veineuses à haut débit, capillaires artério-veineuse à bas débit ou veinulaires, peuvent nécessiter une résection mandibulaire interruptrice. Les causes infectieuses restent exceptionnelles sous nos latitudes. Elles sont soit posttraumatiques précoces ou secondaires après élimination d'un séquestre, soit d'origine dentaire à évolution locale ou diffusée, soit enfin de cause générale d'origine hématogène.Les ostéoradionécroses, véritables ostéites radio-induites, gardent une incidence élevée à la mandibule du fait de la proximité topographique de l'os par rapport aux plans de couverture et de son type de vascularisation terminale. On retrouve le plus souvent comme facteur déclenchant une cause dentaire ou prothétique. La prophylaxie repose sur une mise en état buccodentaire préalable à l'irradiation dans des délais compatibles avec la cicatrisation muqueuse, sur la chimioprophylaxie fluorée indéfiniment poursuivie, sur une surveillance clinique régulière. Une fois l' ostéoradionécrose établie, seille la résection de l'os dystrophique et infecté permet de tarir la suppuration et de maîtriser les phénomènes douloureux.Certains syndromes malformatifs sont à l'origine d'une insuffisance mandibulaire pouvant être symétrique ou asymétrique. Lorsqu'elle est symétrique, l'hypoplasie mandibulaire porte sur les deux branches montantes et la région pré-angulaire. Elle caractérise les hypomandibulies fonctionnelles (syndrome de Pierre ROBIN, arthrogrypose, ankylose).Elle est parfois d'origine dysplasique dans le cadre d'une dysostose mandibulofaciale bilatérale avec prédominance d'une dysplasie zygomatomalaire associée à un colobome palpébral inférieur (syndrome de FRANCESCHETTI, TREACHERS-COLLINS, GOLDENHAR bilatéral). Lorsqu'elle est asymétrique, l'atteinte unilatérale prédomine sur la branche montante, selon des degrés variables, allant de la discrète hypoplasie à l'absence de ramus (grades I, II, ID de PRUZANSKY). Cette asymétrie mandibulaire déborde souvent sur le maxillaire, parfois sur l'orbite réalisant la classique microsomie hémifaciale. Les parties molles sont également concernées avec réduction de la distance tragus-commissure, dystopie basse et antérieure du pavillon auriculaire souvent réduit au stade de microtie.B -RETENTISSEMENT FONCTIONNEL ET MORPHOLOGIQUELe retentissement des pertes de substance mandibulaires sera à la fois fonctionnel, esthétique et psychologique, conditionné par la topographie du segment amputé.Les pertes de substance antérieures ont un retentissement fonctionnel important du fait de la perte de l'arrimage antérieur de la langue et du larynx, de la désinsertion des muscles génioglosses, géniohyoïdiens et du ventre antérieur du digastrique. Il en résulte une chute de la langue en arrière avec ses risques respiratoires, une ptôse de l'épiglotte avec le risque d'inhalation par insuffisance de protraction laryngée, une gène à l'ouverture de l'orifice supérieur de l' oesophage. La gêne fonctionnelle est donc marquée par des troubles de la déglutition, de la phonation et de la mastication sans possibilité d'appareillage dentaire. La perte du rempart mandibulaire associée à l'insensibilité labiale inférieure par atteinte du nerf dentaire inférieur, provoquent une incontinence salivaire. Sur le plan morphologique, le collapsus des deux moignons mandibulaires restants, majoré par la déformation des parties molles, entraîne une hypognathie irréductible, «profil d'oiseau» de SEBILEAU ou «andy gump » des anglo-saxons.Les pertes de substance latérales sont mieux tolérées, le préjudice est morphologique avec asymétrie faciale, dépression, effacement du relief angulaire, abaissement homo-latéral de la commissure labiale. Sur le plan fonctionnel, on assiste à une latéro-déviation à l'ouverture buccale, ainsi qu'à des troubles de la mastication avec difficulté de l'appareillage prothétique.Enfin, les pertes de substance mandibulaires ont un retentissement psychologique non négligeable, affectant la réinsertion sociale et professionnelle.C -CLASSIFICATIONPlusieurs auteurs ont proposé une classification des lésions, les unes anatomiques, les autres pratiques, fruit de constatations anatomopathologiques, physiopathologiques ou chirurgicales. CARIOU en 1991 propose une classification anatomochirurgicale correspondant aux principales situations cliniques rencontrées, tant traumatiques que carcinologiques, et conditionnant les impératifs de reconstruction osseuse (longueur, angulation) et tégumentaires (lésions cutanées et/ou muqueuses en regard ou décalées) (256).
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Compris entre les sourcils et le plan occlusal, il s'agit d'un assemblage en mosaïque de 13 os: les os maxillaires, les os malaires, unguis, palatins, les cornets inférieurs, les os propres du nez et le vomer. Tous ces os sont étroitement liés et soudés les uns aux autres, cet ensemble facial est lui-même étroitement uni et solidaire de la base du crâne.Cette région est creusée de cavités les unes pneumatiques, les autres contenant des organes. Les trois cavités principales sont les cavités orbitaires, les sinus maxillaires et les fosses nasales. Ces différentes cavités sont séparées par des parois osseuses plus ou moins épaisses. Aux jonctions de leurs différentes faces elles sont renforcées par un système d'os
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• les branches montantes, portion non dentée divisée en trois parties : le corps, le coroné et le condyle d'importance capitale dans le système masticateur.Cet os est articulé au crâne par les articulations temporomandibulaires, retenue par de puissants haubans musculaires, en équilibre occlusal sur le maxillaire.La mandibule comprend une spécificité faciale constituée par l'os parodontal, assujettit à l'organe dentaire: «le parodonte vit et meurt avec la dent ». L'organe dentaire affaibli la mandibule, en particulier au niveau des régions canines et au niveau de la dent de sagesse.
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La mandibule présente une structure anatomique originale qui reflète essentiellement les forces générées et absorbées par les autres éléments de l'appareil manducateur lors de la mastication. Les trois systèmes osseux, musculaires et dentaires sont biomécaniquement et neurologiquement liés par la fonction manducatrice. L'environnement musculotendineux de la mandibule intervient en renforçant la solidité mandibulaire lors de la contraction musculaire, c'est la notion de poutre composite os-muscle développée par RABISCHONG et reprise par COULy
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. Les dents déterminent la présence de l'os alvéolaire et transmettent les forces manducatrices par le réseau spongieux à l'os basilaire sous-jacent et aux corticales environnantes. L'os mandibulaire adapte sa structure interne et sa morphologie externe aux contraintes manducatrices d'où une structure lamellaire proche des structures à «revêtement travaillant» utilisées en construction aéronautique. L'architecture de chaque partie est particulière: {( le corpus» constitué d'un étui cortical en U (poutre rigide) à remplissage aréolaire (os spongieux), renforcé à sa partie occlusale par des raidisseurs (cloisons interdentaires). Les travées spongieuses s'orientent en fonction des pressions occlusales et forment des ponts osseux solidarisant les corticales.
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«le ramus» essentiellement d'origine musculaire, présente deux corticales séparées par une couche d'os spongieux. La région symphysaire présente une architecture osseuse plus complexe du fait de la prédominance des contraintes en torsion ou cisaillement. Le tissu osseux réagit aux sollicitations mécaniques qu'on lui impose (compression, extension, flexion, torsion) en s'organisant d'une façon particulière: il s'autostructure selon les lois de la résistance des matériaux. L'ostéoarchitectonique est ainsi le relief constant de la fonction dont l'os est le support et le muscle le moteur (loi de WOLFF (359)). La structure et la fonction sont deux éléments indissociables.
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Le phénomène dynamique de résorption du tissu osseux mort et son remplacement par du tissu vivant fut désigné en 1914 par PHEMISTER (265) sous le nom de « creeping substitution », et se déroule sur une période d'au moins six mois. Seul un faible pourcentage d'ostéocytes et d'ostéoblastes survivent après la greffe. La survie de ces cellules est dépendante du lit de greffe qui leur procure par diffusion les nutriments indispensables, ainsi que du délai de transfert qui doit être inférieur à trois heures. Le greffon induit une métaplasie cellulaire au niveau du lit de la greffe, permettant une différenciation des cellules mésenchymateuses en cellules osseuses. Le phénomène est nommé osté-induction.
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La restauration osseuse à la face est «superficielle ». En effet, le squelette facial est recouvert d'une fine couche de parties molles associant muscle, graisse sous-cutanée, peau ou muqueuse. L'existence de cicatrices, de rétraction des tissus de couverture, de foyers infectieux auront des conséquences délétères sur le greffon.Le site receveur osseux joue un rôle capital, les antécédents d'ostéite, de radiothérapie (os radique dévascularisé ) sont des facteurs de mauvais pronostic. Il faudra donc essayer de se placer dans les conditions idéales, associant un sous-sol osseux bien vascularisé, avec des tissus de recouvrement cutanés ou muqueux de bonne qualité, bien vascularisés et d'épaisseur
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Nous avons abordé dans le chapitre sur I'ostéo-architecture faciale, les différentes contraintes biomécaniques physiologiques qui s'exercent sur le squelette facial. L'os réagit à une augmentation de sa sollicitation mécanique en se renforçant proportionnellement à la grandeur de la sollicitation. Cependant, il se résorbe lorsque l'intensité de la sollicitation dépasse une valeur limite. L'intensité de la sollicitation mécanique subie par le greffon va donc être déterminante sur son avenir. Pour juger de la sollicitation mécanique du greffon dans chaque cas particulier, il faut savoir que l'intensité de la sollicitation ne dépend pas seulement de la grandeur de la charge, mais principalement du mode de sollicitation que provoque la charge.
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• La "creeping substitution" au niveau d'une autogeffe spongieuse met en jeu initialement une phase d'apposition osseuse, suivie d'une phase de résorption. A l'inverse, pour une greffe corticale il se produit initialement une phase de résorption suivie d'une phase d'apposition. En effet, les bourgeons conjonctivevasculaires entourent la greffe corticale sans pouvoir y pénétrer. Ce n'est qu'au fur et à mesure de l'avancée de la résorption ostéoclastique périphérique que les bourgeons pourront pénétrer la greffe.
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• L'autogreffe spongieuse grâce à sa perméabilité assure une ostéogenèse précoce et disséminée, lui permettant d'être remplacée intégralement par du tissu osseux lamellaire vivant. L'autogreffe corticale demeure un mélange d'os nécrotique et d'os viable, car l'os nouveau déposé par les ostéoblastes exclut de la résorption l'os nécrotique sous-jacent.
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corticaliser » en fonction des contraintes biomécaniques[START_REF] Buchman | The ultrastructure and resorptive pattern of cancellous onlay bone grafts in the craniofacial skeleton[END_REF]. Pour les greffes corticales, les phénomènes sont inversés. La greffe perd environ la moitié de sa résistance au cours des six premiers mois, puis retrouve lentement sa résistance initiale au cours de la seconde année.La fragilité maximale est située entre le 6°et le 18°mois, expliquant la fréquence des fractures de « fatigue» à ce stade. La conservation peropératoire se fait à l'abri de la lumière dans une cupule de sérum physiologique. La durée de latence entre le prélèvement et la mise en place ne doit pas dépasser trois heures. Chaque étape est importante et nécessaire à respecter afin d'optimiser membraneuse au niveau du squelette facial, telle la plus grande diffusion de facteurs stimulants l'angiogenèse provenant des greffons membraneux. La similitude architecturale entre le site receveur et le site donneur a également été évoqué. En effet, l'os membraneux est composé de deux épaisses corticales séparant une fine couche de diploë, alors que l'os
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une entretoise de polyméthacrylate de méthyle au niveau de la perte de substance après régularisation osseuse en zone saine. Une couverture par des parties molles de qualité doit être assurée. Le deuxième temps opératoire deux mois plus tard consiste après incision de la membrane induite, à enlever l'entretoise pour la remplacer par du greffon spongieux autologue. Une reperméabilisation des canaux médullaires et une décortication des extrémités osseuses sont effectuées. Le rôle de l'entretoise va être de préserver l'espace de reconstruction osseuse en empêchant le comblement par du tissu fibreux provenant des parties molles, elle participe également a la stabilité osseuse. L'entretoise possède aussi un rôle biologique en induisant une membrane périphérique au contact du ciment. Cette membrane induite est constituée d'une métaplasie pseudosynoviale doublant la réaction fibreuse capsulaire par des cellules épithéliales disposées en palissade. La revascularisation de l'os spongieux mis en place est rapidement assurée à partir de la riche structure vasculaire du tissu conjonctif bordé par la pseudomembrane synoviale. L'os spongieux placé dans la cavité circonscrite par la membrane, va se densifier rapidement pour acquérir un aspect d'os cortical. La membrane induite joue donc un rôle de barrière, participe à la revascularisation de la greffe osseuse, assure une continuité entre les deux extrémités osseuses, constitue une chambre biologique dans laquelle peuvent se déverser les facteurs de croissance d'origine médullaire.
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-ORGANISATION MACROSCOPIQUE DE L'OS Il existe deux catégories d'os au mveau du squelette. Tout d'abord les os plats provenant de l'ossification de membrane et les os longs issus de l'ossification endochondrale. La différence essentielle entre les deux types d'histogenèse osseuse, est la présence ou l'absence d'une phase intermédiaire cartilagineuse. Le squelette facial proprement dit, provient de l'ossification membraneuse. La structure osseuse comprend deux composantes : une composante corticale qui va remplir essentiellement les fonctions mécaniques, une composante spongieuse ou trabéculaire qui va assurer essentiellement la fonction métabolique.La différence entre l'os cortical et l'os spongieux est à la fois structurelle et fonctionnelle, cependant ils sont composés du même type de cellules et des mêmes éléments matriciels. Les différences structurelles sont essentiellement quantitatives: 80 à 90 % du volume de l'os cortical est calcifié, contre 15 à 50% du volume de l'os trabéculaire.La répartition de l'os spongieux et de l'os compact dans le massif facial est la suivante: l'os spongieux trabéculaire est l'os de la voûte palatine, soutenant les différentes dentures. Il entre également dans la constitution de la région centrale de la paroi antérieure du sinus maxillaire, ainsi que dans la constitution de la tubérosité de l'os maxillaire.
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d'ostéogenèses pour les greffes osseuses vascularisées, contrastant avec l'ostéonécrose diffuse des greffes non vascularisées. Ces données sont confirmées par LA TRENTA (181) en 1987 qui retrouve chez le jeune lapin, un réel potentiel de croissance des transferts crâniens vascularisés ostéomusculaires. Cependant, l'os transposé n'atteint en aucun cas la taille et le volume correspondant au squelette adulte. En 1987, BITE (13) pratique une tomoscintigraphie au cinquième jour postopératoire chez quinze patients ayant bénéficié d'une reconstruction faciale par lambeau ostéo- musculaire temporal pour syndrome malformatif Les résultats démontrent le maintien de la vascularisation du greffon après son transfert, confirmant les constatations cliniques de l'auteur concernant la stabilité des reliefs de la face reconstruits. En 1992, FUKUTA (108) étudie la fiabilité etla 'qualité des transplants fascio-osseux d'os pariétal, qui jusque là n'avait été apprécié que pour les lambeaux ostéomusculaires ou ostéo-fasciomusculaires. L'étude réalisée sur le porc, consiste à prélever un lambeau fascioosseux bicortical d'os pariétal qui est transposé dans la fosse temporale. Sur un des côtés le geste est réalisé quatre semaines après avoir pratiqué un décollement sus et sous-périosté, afin de détruire la vascularisation osseuse extra-crânienne. Un greffon non vascularisé de pariétal sert de témoin. Au troisième mois, l'architecture osseuse est parfaitement normale dans les deux types de greffons vascularisés contrairement au greffon non vascularisé qui accuse une perte de volume de 50%. Il semble donc que la vitalité d'un lambeau fascio-osseux pariétal soit excellente. Les antécédents chirurgicaux crâniens avec voie d'abord coronale ne
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