| 1- Em geral você diria que sua saúde é: | |
| 2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora? | |
| 3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. | |
| a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em | |
| esportes árduos. | |
| b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa. | |
| c) Levantar ou carregar mantimentos | |
| d) Subir vários lances de escada | |
| e) Subir um lance de escada | |
| f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar- se | |
| g) Andar mais de 1 quilômetro | |
| h) Andar vários quarteirões | |
| i) Andar um quarteirão | |
| j) Tomar banho ou vestir-se | |
| 4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física? | |
| a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? | |
| b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? | |
| c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. | |
| d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades | |
| 5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho | |
| ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como | |
| se sentir deprimido ou ansioso)? | |
| a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? | |
| b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? | |
| c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz. | |
| 6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo? | |
| 7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? | |
| 8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)? | |
| 9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você | |
| durante as últimas 4 semanas. | |
| Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se | |
| aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas. | |
| Uma | |
| A maior Uma boa Alguma | |
| Todo pequena | |
| parte do parte do parte do Nunca | |
| Tempo parte do | |
| tempo tempo tempo | |
| tempo | |
| a) Quanto tempo você | |
| tem se sentindo cheio de | |
| 1 2 3 4 5 6 | |
| vigor, de vontade, de | |
| força? | |
| b) Quanto tempo você | |
| tem se sentido uma 1 2 3 4 5 6 | |
| pessoa muito nervosa? | |
| c) Quanto tempo você | |
| tem se sentido tão | |
| 1 2 3 4 5 6 | |
| deprimido que nada | |
| pode anima-lo? | |
| d) Quanto tempo você | |
| tem se sentido calmo ou 1 2 3 4 5 6 | |
| tranqüilo? | |
| e) Quanto tempo você | |
| tem se sentido com 1 2 3 4 5 6 | |
| muita energia? | |
| f) Quanto tempo você | |
| tem se sentido 1 2 3 4 5 6 | |
| desanimado ou abatido? | |
| g) Quanto tempo você | |
| tem se sentido 1 2 3 4 5 6 | |
| esgotado? | |
| h) Quanto tempo você | |
| tem se sentido uma 1 2 3 4 5 6 | |
| pessoa feliz? | |
| i) Quanto tempo você | |
| 1 2 3 4 5 6 | |
| tem se sentido cansado? | |
| 10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas | |
| emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? | |
| Todo A maior parte do Alguma parte do Uma pequena Nenhuma parte | |
| Tempo tempo tempo parte do tempo do tempo | |
| 1 2 3 4 5 | |
| 11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? | |
| A maioria A maioria | |
| Definitivamente Não Definitiva- | |
| das vezes das vezes | |
| verdadeiro sei mente falso | |
| verdadeiro falso | |
| a) Eu costumo obedecer | |
| um pouco mais | |
| 1 2 3 4 5 | |
| facilmente que as outras | |
| pessoas | |
| b) Eu sou tão saudável | |
| quanto qualquer pessoa 1 2 3 4 5 | |
| que eu conheço | |
| c) Eu acho que a minha | |
| 1 2 3 4 5 | |
| saúde vai piorar | |
| d) Minha saúde é | |
| 1 2 3 4 5 | |
| excelente | |