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"text": "2.脾肿大、脾功能亢进（splenomegaly、hypersplenism）门静脉血流受阻，脾脏长期处于充血状态，首先出现的是充血性脾肿大。门静脉高压症可见脾窦扩张、脾内纤维组织增生、单核吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。由于脾功能的亢进引起脾脏对红细胞破坏功能增加，临床上除有脾肿大之外，还可有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少。3.腹水腹腔内的血液仅有 $5\\%$ 经腔静脉回流，其余的均经门静脉回流。若门静脉压力增高，可使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液的生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏人腹腔而形成腹水。门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是下降的，继发性的刺激醛固酮及抗利尿激素分泌增多，导致钠、水留而加剧腹水的形成。4.其他病理变化约 $20\\%$ 的门静脉高压症患者并发门静脉高压性胃病（portalhypertensivegastropathy），占门静脉高压症上消化道出血的 $5\\%\\sim20\\%$ 。在门静脉高压症时，胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层的静－动脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压症性胃病。",
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"text": "门静脉高压症由于自身门、体静脉血液短路或手术分流，造成大量的门静脉血流绕过肝细胞；或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质（如氨、硫醇和 $\\upgamma$ -氨基丁酸等）不能代谢与解毒而直接进人体循环，所以对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病。而门静脉高压症的患者自然发展成为肝性脑病的不到 $10\\%$ ，常因胃肠道出血、感染、过量摄人蛋白质、镇静药、利尿剂而诱发。【临床表现】主要表现为脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水及全身的非特异性症状（如疲乏、嗜睡、厌食等）。食管、胃底的静脉曲张一旦破裂，可以发生急性大出血，呕吐鲜血。由于肝功能损伤而引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进而引起血小板减少，因此往往出血不易自止。由于大出血而造成肝组织的严重缺氧，故易导致肝昏迷。体检时如果能触及脾脏，就可能提示门静脉高压症的诊断。如有黄疽、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。如果能触到质地较硬、边缘钝而不规整的肝脏，肝硬化的诊断即能成立，但有时肝硬化缩小而难以触到。还可以有慢性肝病的其他现象，如蜘蛛痣、肝掌、男性乳腺发育症、睾丸萎缩等。1.脾肿大、脾功能亢进所有患门静脉高压症者均可有不同程度的脾肿大和脾功能亢进。脾肿大后，大部分病例可在左肋缘下触到，大小不一，大者可平脐或位于脐下。早期肿大较软，有一定的活动度；到了晚期，特别是巨型脾肿大或血吸虫病性肝硬化，由于脾内纤维组织长期慢性增生，可发生脾周围炎而与周围组织粘连，所以其质地特别坚硬，活动度极小。脾肿大常伴发不同程度的脾功能亢进。",
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"text": "2.呕血或柏油样便食管下段及胃底静脉壁逐渐扩张，使覆盖表面的黏膜也逐渐变薄，一旦摄人粗糙食物或腹内压增高时，就可能发生破裂，出现突然的大出血，可呕吐出鲜红色血，所以多半患者有呕血或柏油样黑便史。由于肝功能较差，导致凝血机制障碍，再加上脾功能亢进造成的血小板减少，所以一般情况下出血量大而急骤，不易自行停止。又因患者耐受出血的能力远远较正常人差，出血后的肝组织严重缺氧，非常容易导致肝昏迷。据统计，本病首次大出血的病死率可达 $25\\%$ 左右。在第一次大出血后的 $1\\sim2$ 年内，大部分患者可以发生再次出血。3.腹水大约有1/3的患者有不同程度的腹水。这是肝功能损伤的一种表现。大出血后往往导致肝功能损伤的加重，常在呕血后引起腹水的形成，腹水多而顽固，难以消退。腹水患者常伴有腹胀、食欲减退，甚至有个别患者因腹水感染而出现腹痛。另外，还常出现肝大，部分患者出现黄疽、前腹壁静脉曲张等体征。【诊断】根据病史和临床所表现的脾肿大和脾功能亢进、上消化道出血而致呕血及柏油样黑便、腹水三大表现，其诊断一般不困难。下列辅助检查有助于诊断：1.血常规脾功能亢进时，血细胞计数减少，以血小板和白细胞的下降最为明显。出血、营养不良、骨髓抑制都可以引起贫血。",
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"text": "2.肝功能检查常反映血浆白蛋白降低而球蛋白增加，出现白蛋白、球蛋白的比例倒置。由于许多凝血因子在肝脏中合成，加上慢性肝病患者多有原发性纤维蛋白溶解，所以凝血酶原时间可以延长。肝功能分级见表16-1。总分5～6分者肝功能良好（A级），7～9分者中等（B级），10 分以上肝功能差（C级）。3.超声检查腹部超声可提示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张内径 $\\geq1.3\\mathrm{cm}$ ；多晋勒超声可以提示血管的开放情况，测定血液量，但对于肠系膜上静脉与脾静脉的诊断精确性稍差。4.食管钡餐检查食管钡餐显示充盈缺损时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀样改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。5.纤维胃镜检查可以直接了解曲张静脉破裂的部位和程度，并能观察到有无其他病变的存在。早期纤维胃镜的检查一般都在出血后的24～48小时进行，在这期间有90%～95%的患者可以发现出血灶。为了及时而准确地发现和确定出血的部位和性质，目前主张可在出血时进行纤维胃镜检查。6.术中直接门静脉压力测定最为准确可靠的一种诊断方法。如果压力超过 $2.49\\mathrm{kPa}$ $30\\mathrm{cm}$ $_{\\mathrm{~H}_{2}\\mathrm{O}}$ ）则可以肯定诊断。",
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"text": "【鉴别诊断】根据病史和临床三大主要表现，门静脉高压症的诊断并不困难。但由于个体反应的差异和病程的长短、轻重不同，有时候三个主要临床表现仅出现其中的一两个方面，这样就给临床上的诊断带来一定的困难。所以必须根据病史、临床症状、体征和有关辅助检查来全面分析，方能做出正确的诊断。1.出血的鉴别门静脉高压症所致上消化道大出血应与胃十二指肠溃疡病、胃癌、胆道疾病、急性胃黏膜病变等大出血进行鉴别。（1）溃疡病大出血有典型的溃疡病史，出血前往往有症状突然加重或失去原来的疼痛规律。胃溃疡以呕血为主，最终会出现柏油样便；而十二指肠溃疡以柏油样便为主，往往有大量呕血，呕吐的血多为咖啡色，出血量大时便血呈紫红色，出血后上腹部的疼痛可以缓解或减轻。患者的肝功能应为正常，很少有腹水。钡餐造影和胃镜检查可以明确诊断。（2）胃癌出血一般病史较长，有类似溃疡病史，出现食欲减退、消瘦、贫血，上腹部隐痛可逐渐加重。早期持续小量出血，粪便潜血试验持续阳性，侵犯大血管时可发生呕血、便血及休克。有时可在上腹部触到包块及左侧锁骨上淋巴结肿大。往往患者在呕血前有较长时间的黑便史。若有腹水，可在腹水中找到癌细胞；钡餐摄片可见充盈缺损龛影、胃壁僵硬、蠕动和黏膜皱消失；胃镜下可见到典型的恶性溃疡和肿瘤表现；活检可以明确诊断。胃癌患者出血后原来的症状持续存在或进一步加重。",
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"text": "（3）胆道出血有肝胆疾病或外伤史，例如胆道感染、肿瘤、胆道系统血管损伤等。并有典型的胆绞痛发作史，可有黄疽，但一般很少有肝硬化，当胆绞痛发作时肝区疼痛加剧。呕血、便血均可发生，但以柏油样便为主，多在胆绞痛发作之后出现；可有周期性反复出血，间隔期多为1周左右。出血后肝区的疼痛不仅不减轻，反而加重，但肿大的胆囊可缩小。患者右上腹部可有明显的压痛，有时可以出现肌紧张。白细胞计数可有明显的升高，中性粒细胞比例也升高。胆道造影可以明确病变的部位及出血的原因。B超与CT检查对诊断有很大的帮助。（4）急性胃黏膜病变一般有重症感染、损伤、烧伤等病史。可有呕血或血便，但以呕血为主，反复出现，间歇期可达数日。出血前常在原有的重症感染与损伤基础上出现非特异性胃肠道症状，出血后胃肠道症状不仅不减轻，反而加重。钡餐检查多无阳性发现，气钡双重造影可见黏膜呈斑块状糜烂，局限或广泛性的出血灶，呈片状或条索状分布，有时可见黏膜明显的水肿。（5）贵门黏膜撕裂综合征（Mallozy-Weiss syndrome）简称为M-W 综合征，在消化道出血中所占的比例有上升的趋势。典型的临床表现为酗酒、呕吐后随之而来的呕血，多为食管内压力急剧上升，食管与胃连接部的黏膜撕裂伤所致。表现为大量的无痛性出血，可伴有胸骨后烧灼样感，频繁地出现呕血及柏油样便，往往易与上消化道出血的其他疾病相混淆，给临床诊断带来一定的困难。多需剖腹探查方能够明确诊断。但是近年来内镜技术的应用和不断完善，给本病的诊断与治疗提供了很大的帮助。当遇到胃内有积血而又无原发病灶时，就应考虑到本病的可能。要结合其他辅助检查和门静脉高压症所致的食管下端、胃底静脉曲张破裂出血进行鉴别。",
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"text": "2.腹水的鉴别引起腹水的原因是多方面的，凡是可以造成心功能衰竭、肾功能衰竭的因素及腹腔内肿瘤等均可导致腹水，所以门静脉高压症性腹水必须和上述原因引起的腹水进行鉴别。（1）心源性腹水如风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等心脏病在发生心力衰竭时往往出现腹水，易与肝硬化腹水相混淆。但若详细地询问病史，细致地进行心脏听诊，再结合心电图及X线检查，一般进行鉴别并不太困难。（2）肾源性腹水（慢性肾炎）慢性肾炎很容易发生腹水而被误诊为肝硬化。但慢性肾炎合并有全身浮肿、血尿、高血压，尿中有大量蛋白、管型，结合病史，诊断并不困难。（3）腹腔内肿瘤腹腔内肿瘤可以压迫门静脉，或在门静脉内形成癌栓，使血液回流受阻，致使门静脉出现高压及腹水。此时大部分已属肿瘤晚期，可有血液及淋巴远位转移，也可有腹腔内大量种植，要详细询问病史及查体，钡餐造影、B超、CT检查有鉴别价值。同时进行腹水内查找癌细胞更有助于诊断。【治疗】外科治疗的主要目的在于紧急制止食管及胃底曲张静脉破裂所致的大出血。1.食管胃底曲张静脉破裂急性大出血期的治疗 （1）非手术治疗对于有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损（Child-Pugh C级）的患者发生大出血，如果进行外科手术，死亡率可高达 $60\\%\\sim70\\%$ 。对这类患者应尽量采用非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素及应用三腔管压迫止血。",
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"text": "$\\textcircled{1}$ 建立有效的静脉通道，扩充血容量，监测患者生命体征。$\\textcircled{2}$ 药物止血：使用垂体加压素，一般剂量为20U，溶于 $5\\%$ 葡萄糖溶液 $200\\mathrm{mL}$ 内， $20\\sim30$ 分钟内快速静脉滴完，必要时4小时后可以重复使用。同时可使用生长抑素（或奥曲肽），生长抑素首次剂量 $250\\upmu\\mathrm{g}$ 静注，以后每小时 $250\\upmu\\mathrm{g}$ 静脉持续点滴，连用 $3\\sim5$ 天。$\\textcircled{3}$ 去甲肾上腺素：该药经口服或腹腔内注射后，经吸收进人门静脉系统，可使脾动脉收缩，减少脾静脉的回流血量，降低门静脉压力。因吸收后是在肝脏代谢，所以不引起动脉压变化。一般常用量为去甲肾上腺素 $8\\mathrm{mg}$ ，加人 $100\\mathrm{mL}$ 水溶液中口服，半小时一次，起效后可减少用量或延长使用时间。$\\textcircled{4}$ 经内镜治疗：近年来应用纤维内镜直接将硬化剂（国内多选用鱼肝油酸钠）注人曲张静脉内，此法具有创伤小、近期疗效好之优点。注射可在急性出血或出血停止后 $2\\sim3$ 天内进行。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。比硬化剂注射疗法操作相对简单和安全的是经内镜食管曲张静脉套扎术，该方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸人到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达 $80\\%\\sim100\\%$ 。硬化剂注射疗法和套扎需要多次进行。",
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"text": "$\\textcircled{5}$ 三腔管压迫止血：其原理是利用可充人空气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，以达到压迫止血的目的。因为该管有三个腔，故称为三腔管。该管一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一腔通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一腔通胃内，此腔可吸引，随时了解出血情况，同时还可以冲洗胃内积血及注人止血药物。放置三腔管之前要耐心说服患者给予配合，并轻轻地将管经鼻腔放入，瞩患者张口做深呼吸吞咽动作，直至插人 $50\\sim60\\mathrm{cm}$ ，抽到胃内容物为止。此时先充胃气囊注气 $150\\sim200\\mathrm{mL}$ ，然后轻轻拉管，感到不再被拉出时，即利用滑动装置悬吊重量 $0.5\\mathrm{kg}$ 左右的物品，外牵引压迫。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气。放置三腔管后应抽出胃内容物，并用冰水或生理盐水反复冲洗，观察胃内是否还有新鲜出血，如无出血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。应用三腔管还要注意以下事项：放置三腔管的时间一般为 $24\\sim72\\$ 小时，过久可使食管及胃底黏膜发生溃烂、坏死。因此在放置24小时后可先排空食管气囊，再观察一段时间，如再次出血，可再向气囊充气，这样反复多次地进行观察并调整。患者一般要采取侧卧位或头部侧转，便于吐出唾液；同时应加强护理，经常吸尽患者咽喉部分泌物，以免发生吸入性肺炎或肺脓肿。使用时应严密观察，防止气囊上滑堵塞咽喉而引起室息。",
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"text": "$\\textcircled{6}$ 经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）：是采用介人放射方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置人支架以实现门体分流。TIPS的内支撑管的直径为 $8\\sim12\\mathrm{mm}$ 。TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。其主要不良反应是支撑管可发生进行性狭窄和并发肝功能衰竭、肝性脑病。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、外科手术后再出血患者和等待行肝移植的患者。（2）手术治疗对于没有黄疽、没有明显腹水的患者（Child-PughA、B级）发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。应该认识到，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，就会有很大可能反复出血，而每次出血必将给肝脏带来损害。积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。手术治疗主要分为两类：一类是通过各种不同的分流手术来降低门静脉压力；另一类是阻断门、奇静脉间的反常血流，达到止血的目的。$\\textcircled{1}$ 急诊手术的适应证：患者以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。经过严格的内科治疗 48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血。",
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"text": "$\\textcircled{2}$ 急诊手术术式：以贲门周围血管离断术为首选，该术式对患者打击较小，能达到即刻止血，又能维持人肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高，而且操作较简单，易于在基层医院推广。2.食管胃底曲张静脉破裂非出血期的治疗 （1）分流手术此类手术可以降低门静脉的压力，即通过手术吻合血管的方法，将门静脉系统和腔静脉系统连通起来，使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉系中去。分流手术的方法较多，在临床上应用广泛的有以下4种（图16-3）。$\\textcircled{1}$ 脾肾静脉分流术：行脾切除后，将脾静脉断端和左肾静脉的侧壁吻合起来。但由于左肾静脉较深，操作比较困难，分流量小，而且一旦吻合失败，有切除左肾的可能，故现在使用得已比较少。$\\textcircled{2}$ 门腔静脉分流术：将门静脉直接与下腔静脉进行侧侧或端侧吻合。该术式分流量大，降压明显，但易发生肝性脑病，术后死亡率较高，所以也不是理想术式。$\\textcircled{3}$ 脾腔静脉分流术：行脾切除后，将脾静脉断端和下腔静脉的侧面做吻合。$\\textcircled{4}$ 肠系膜上、下腔静脉分流术：将骼总静脉分叉上方的下腔静脉断端或右侧骼总静脉断端与肠系膜上静脉的侧面做吻合；也可用人造血管或自体血管在肠系膜上静脉与下腔静脉之间做桥式吻合。",
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"text": "a.端侧脾－肾静脉分流术b.端侧脾－腔静脉分流术c.端侧门－腔静脉分流术 d.侧侧门－腔静脉分流术e.端侧下腔静脉－肠系膜上静脉分流术f.下腔静脉－肠系膜上静脉间桥式吻合术 总之，门腔静脉分流术降低门静脉压力的作用较大，脾腔静脉分流术的降压作用稍差，肠系膜上、下腔静脉分流术的降压作用介乎二者之间。门腔静脉分流术由于不同时切除脾脏，不能消除脾功能亢进；又由于肠道内的氨被吸收，部分或完全不再通过肝脏解毒，转化为尿素而直接进人体循环，影响大脑的能量代谢，故可发生肝性脑病甚至昏迷，因此死亡率较高。另外，还可采用脾动脉结扎、半脾或全脾1/3切除后行脾肺固定术、经颈内静脉肝内门体分流术等多种术式。（2）断流手术即切除脾脏，同时结扎、切断冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉，以阻断门、奇静脉之间的反常血流，可以达到止血目的。施行断流术时，熟练掌握冠状静脉的局部解剖十分重要。冠状静脉包括胃支、食管支及高位食管支，胃支较细，沿胃小弯行走，伴行于胃右动脉；食管支较粗，伴行胃左动脉，在腹膜后注人脾静脉，而另一端在责门下方和胃支汇合而进人胃底和食管下端；高位食管支位于距责门右侧 $3\\sim4\\mathrm{cm}$ 处，在肝左叶的水平向上向前行走，于贲门上方 $4\\sim5\\mathrm{cm}$ 或更高处进人食管肌层。门静脉发生高压时，胃支与食管支都显著扩张，高位食管支的直径达 $0.5\\sim0.8\\mathrm{cm}$ 。彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支在内，这种断流术称为“贲门周围血管离断术”（图16-4）。",
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"text": "断流术的方法很多，应用较多的有责门周围血管离断术、食管下段血管离断术、胃底血管横断术及食管下段、胃底血管离断术等。而脾切除加食管下端胃底周围血管离断术的手术适应证较广，操作简便，对肝功能影响较轻，临床应用效果较好。近年来使用切割吻合器将食管下段完全切断后，进行再次吻合以达到断流的目的，取得了较好的临床效果。a.责门周围血管局部解部b.离断责门周围血管 1.胃支2.食管支3.高位食管支4.异位高位食管支5.胃短静脉6.胃后静脉7.左膈下静脉 3.严重脾肿大合并明显的脾功能亢进的治疗最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类患者单纯行脾切除术效果良好。4.肝硬化引起的顽固性腹水的治疗有效的治疗方法是肝移植。其他疗法包括TIPS和腹腔-上腔静脉转流术。肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效方法，存活率已超过 $70\\%$ ，因而是治疗终末期肝病并发门静脉高压患者的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。肠炎性疾病是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称。如感染性肠炎、出血性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎和慢性非特异性肠炎等，均属于肠炎性疾病范畴。患有肠炎性疾病的部分患者因内科治疗难以控制或因出现并发症而需外科处理。本章介绍三种外科常见的肠炎性疾病。",
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"text": "第一节 克罗恩病克罗恩病（crohn disease，CD）又称局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。本病西方国家发病率高，我国发病率逐年上升，发病以年轻患者居多，男性略高于女性，但任何年龄均可发病。【病因】至今仍不完全清楚，各种病因学说涉及食物、细菌、化学物质、损伤、供血不足，甚至精神心理因素等，但均未得到证实。【病理】克罗恩病可累及消化道的任何部分，远端回肠受累较常见，同时累及回肠与结肠者次之。病理特点是全肠壁炎，节段性或跳跃性分布，病变肠段间有正常肠管，病变肠段伴有肠系膜炎症、水肿、淋巴结增生。1.急性期肠壁呈急性充血、水肿，肠管增粗，浆膜面可见纤维素渗出，重者可致不完全性肠梗阻。病变早期黏膜可见针头状或圆形浅表溃疡，不连续，呈匍行性，较大溃疡边界清、基底白色，如鹅口疮样。溃疡多位于肠系膜侧。2.亚急性期除急性期表现外，纤维组织增生明显。由上皮样细胞和巨细胞组成肉芽肿，中心无干酪样坏死，易与结核性肉芽肿相区别，可见于肠壁全层，以黏膜下层和浆膜层最易出现。3.慢性期黏膜下层有大量肉芽组织增生，肠壁明显增厚、变硬，肠腔狭窄，狭窄可单个或多个不等。黏膜层的溃疡进一步发展，可形成狭长而深人肠壁的纵行溃疡，形成克罗恩病的一个重要特征一裂沟，纵行溃疡间相互交错，及溃疡愈合后瘢痕收缩，使局部凸凹不平，不平的黏膜呈结节状隆起如铺路石状。黏膜下层由于血管、淋巴管扩张，以及水肿、胶原纤维大量增加和炎细胞浸润而增宽。",
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"text": "随病变的发展，肠腔因纤维等组织增生和瘢痕收缩，发生肠管狭窄，可发生肠梗阻。裂沟状溃疡深达黏膜下层，有时可达浆膜层，可形成壁内脓肿，穿透肠壁可形成内瘘或外瘘。【临床表现】本病起病隐匿，缓慢渐进，慢性病程，活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。1.主要症状与体征（1）腹痛 $80\\%$ 以上的患者以腹痛为初始症状就诊，常发部位是下腹部与脐周，以右下腹多见，多呈痉挛性疼痛，伴局部压痛。（2）腹泻 $70\\%\\sim90\\%$ 的患者出现间歇性腹泻，多无黏液及脓血。侵及结肠时可出现便鲜血，量较少，直肠病变的患者排便时有里急后重感，也可与便秘交替。（3）腹部包块约1/3的患者于右下腹及脐周可触及包块，为肠壁增厚、粘连，肠系膜淋巴结肿大，或因内瘘、脓肿形成后为网膜包裹所致。（4）其他表现占 $5\\%\\sim40\\%$ ，有间歇性低热，或中等度热，部分患者以肛周疾病为首诊，亦可有恶心、呕吐、消瘦乏力、营养不良、贫血、腹胀、食欲不振、便血等。2.肠外表现、克罗恩病有很多的肠外表现，如关节炎、结节性红斑、荨麻疹、坏疽性脓皮病、强直性脊柱炎、虹膜睫状体炎、角膜溃疡、鹅口疮样口腔溃疡和舌炎、骨质疏松或骨软化、状指等。",
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{
"text": "3.实验室检查 $\\textcircled{1}$ 血象检查多有贫血、低蛋白血症，活动期白细胞计数升高，血沉加快。$\\textcircled{2}$ 粪便检查可见红、白细胞，大便潜血试验阳性。 $\\textcircled{3}$ 血生化检查白蛋白降低， $\\alpha_{1}$ 和 $\\upalpha_{2}$ 球蛋白升高，血离子可下降，血浆凝血酶原时间延长，血清IgA升高者提示预后良好。4.X线检查主要采用胃肠钡餐造影，包括口服钡剂、钡剂灌肠及小肠插管低张气钡造影，对克罗恩病诊断很有意义。本病的X线检查特征是： $\\textcircled{1}$ 肠管狭窄，X线片上呈线样征，长短不一，宽窄不等。 $\\textcircled{2}$ 病变肠段间有正常肠曲，病变肠段轮廓不对称，一侧僵硬凹陷，相对侧肠轮廓外膨，并有囊带状轮廓。 $\\textcircled{3}$ 黏膜皱增粗、紊乱，呈多发结节样切迹，呈鹅卵石样改变。 $\\textcircled{4}$ 病变严重者可发现肠道的内瘘或外瘘钡影。5.内镜和活组织检查内镜检查有助于发现微小及各期病变，并可同时做活检，可见到纵行的裂隙状溃疡，周围黏膜正常或呈鹅卵石样不平，肠袋消失，肠腔狭窄，假息肉形成，病灶呈跳跃分布。黏膜活检可发现黏膜下微小型肉芽肿，黏膜下大量淋巴细胞、浆细胞及弥漫性网织细胞浸润，如为非干酪样肉芽肿，则有助于诊断。",
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"text": "6.CT扫描可同时观察整个肠道及其周围组织的病变情况，尤其对于腹腔脓肿等并发症有重要的诊断价值。【诊断与鉴别诊断】本病诊断有赖于临床表现、病理、肠镜及X线检查的综合分析。克罗恩病有终生复发倾向，急性表现为急腹症，重症患者迁延不愈。克罗恩病应与溃疡性结肠炎和肠结核等相鉴别。少数克罗恩病患者发病较急，需与急性阑尾炎相鉴别，急性阑尾炎一般既往无反复低热、腹泻史，且发病急，病程短，血白细胞计数增高显著，右下腹痛比较严重，压痛及肌紧张更明显。【治疗】由于克罗恩病病因不明，目前无根治疗法，症状较轻者目前仍主张以内科治疗为主，必要时手术治疗。1.手术适应证 （1）长期内科治疗效果不佳。 \n（2）反复发作，症状严重，影响生活及生长发育。（3）有内、外瘘。 \n（4）腹部有包块，或有完全性、不完全性肠梗阻。 \n（5）有持续性出血，经一般治疗无效。 \n（6）出现腹内或腹膜外脓肿。 \n（7）有急性或慢性肠穿孔。 \n（8）发生癌变。 \n（9）肛门部有病变。 \n（10）术后复发。.丁不力式恨垢志有土才情、两从情优及性质训处。个式有以下儿种：（1）病变肠段切除术。（2）直肠、结肠或次全结肠切除术。（3）回肠造瘘术。（4）腹腔引流术等。手术切除范围应包括病变部位及远近端肉眼观察正常肠管2cm，一般不做单纯的病变近远侧肠侧侧吻合的短路手术。",
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{
"text": "第二节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎是局限于结直肠黏膜及黏膜下层的一种弥漫性炎症性病变，病程漫长，常反复发作。本病见于任何年龄，但以 $20\\sim40$ 岁最多见，女性略多于男性。【病因】溃疡性结肠炎病因至今仍不完全清楚，可能与感染因素、自身免疫因素、精神和神经因素及遗传因素有关。【病理】病变可发生于大肠任何部位，其中以直肠、乙状结肠最为常见。结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，增生不明显，肉眼见黏膜弥漫性充血、水肿，表面呈细颗粒状，糜烂及溃疡形成。【临床表现】本病起病缓慢，多呈慢性、迁延性，反复发作。以腹痛和腹泻最为常见。【治疗】本病是一种慢性疾病，与克罗恩病的内科治疗方法基本相同，只有保守治疗不满意或发生严重并发症时才需手术治疗。1.手术适应证 （1）严格内科治疗效果不佳者。 \n（2）有局部严重并发症者，如肠穿孔、大出血、中毒性巨结肠、可疑癌变。 \n（3）儿童患者反复发作，内科治疗效果不佳，影响生长发育者。2.手术方式（1）急症手术 $\\textcircled{1}$ 结肠大部切除、回肠及乙状结肠造口：切除结肠后，中毒、出血等症状可显著缓解。 $\\textcircled{2}$ 单纯回肠断端造口：只适合病情重，全身或局部原因不允许行结肠大部切除的患者。 $\\textcircled{3}$ 回肠断端及横结肠或乙状结肠造口：适于急性中毒性结肠扩张。经急症手术，病情好转后，根据需要可行二期手术。",
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[
{
"text": "（2）择期手术 $\\textcircled{1}$ 结、直肠切除加回肠造瘘术：是治疗本病的经典术式，可达“根治”目的。 $90\\%$ 以上的患者可获良好远期效果，但术后可给患者带来一定程度的心理障碍及性功能障碍。$\\textcircled{2}$ 结肠切除、回肠直肠吻合术：此术式保留的部分直肠仍有复发或癌变危险，目前仅少数人选择此种手术。 $\\textcircled{3}$ 结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术：该术切除了所有的患病黏膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，保留了肛门括约肌，避免永久性的回肠造瘘，现已在国内外广为采用。第三节 肠结核肠结核（tuberculosisofintestine）是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。本病常见于$20\\sim40$ 岁的青年及中年人。外科所见的肠结核多为因病变引起肠狭窄、炎性肿块和肠穿孔而需要手术治疗的患者。【病因病理】肠结核多继发于肺结核，好发部位为回肠末端和回盲部。由于结核杆菌毒力、数量和人体对其免疫反应程度的不同，在病理形态上可表现为溃疡型和增生型两种，也可以两种病变同时存在。1.溃疡型肠结核多发生于末端回肠，病变开始于肠壁的淋巴集结，继而发生干酪样坏死，肠黏膜脱落而形成大小、深浅不一的溃疡，在修复过程中容易造成肠管的环形瘢痕狭窄。由于病变呈慢性发展过程，且常同时伴有腹膜和肠系膜淋巴结核，局部多有肠壁纤维增生与之紧密粘连，所以发生溃疡急性穿孔较为少见，而慢性穿孔多局限成腹腔脓肿或形成肠瘘。",
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{
"text": "2.增生型肠结核多局限在回盲部，在黏膜下层形成结核性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变，也可有浅小的溃疡。肠壁增厚和变硬及与周围粘连，易导致肠腔狭窄和梗阻。【临床表现】患者常有体弱、消瘦、午后低热、盗汗、食欲不振等结核病的全身症状。但增生型肠结核患者全身症状常较轻。溃疡型肠结核的主要症状为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，以右下腹及脐周为明显，常于进食后加重，排便后减轻。腹泻便稀多见，偶有以便秘为主或腹泻便秘交替出现者，除非病变侵犯结肠，一般粪便不带黏液和脓血。腹部检查常可于右下腹扪及固定肿块，有轻度压痛，肠鸣音活跃；当病变发展到肠管环形瘢痕狭窄或为增生型肠结核时，则主要表现为低位不全性肠梗阻症状。发生慢性肠穿孔时常形成腹腔局部脓肿，表现为发热、腹痛加重和腹部出现明显压痛的肿块，脓肿穿破腹壁形成肠外瘘。【诊断】根据以上临床表现，特别是肺部或身体其他部位有结核病灶的青壮年患者，应考虑肠结核可能。X线钡餐或钡剂灌肠检查对诊断具有重要意义。纤维结肠镜检查可观察到结肠乃至回肠末端的病变，并可做活组织检查，以确定诊断。对于痰结核菌阴性的患者，如果粪便查结核菌阳性，则有诊断意义。【治疗】肠结核主要采用内科抗结核治疗和支持疗法。外科治疗的适应证为： $\\textcircled{1}$ 肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘； $\\textcircled{2}$ 并发肠梗阻； $\\textcircled{3}$ 不能控制的肠道大出血； $\\textcircled{4}$ 病变游离穿孔并急性腹膜炎。除急诊情况外，手术前原则上应进行一段抗结核治疗和全身支持疗法，特别是有活动性肺结核或者其他肠外结核的患者，须经治疗并待病情稳定后再行外科治疗。手术方式需根据病情而定：",
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{
"text": "（1）急性肠穿孔应行病变肠段切除，做端端肠吻合术。（2）伴有瘢痕形成的小肠梗阻做肠段切除吻合，如为多发性病变，可做分段切除吻合，但应避免广泛切除，以保留足够长度的小肠。（3）回盲部结核可做回盲部或右半结肠切除及回肠结肠端端吻合术。如病变固定切除有困难，可在病变肠段的近侧切断回肠，将远断端缝闭合，近断端与横结肠做端侧吻合，以解除梗阻，待以后二期手术切除病变肠祥。在肠结核手术中，对病变周围粘连紧密、包裹成团的肠管，如无梗阻存在，不要进行广泛分离，以免损伤肠壁而造成更严重的粘连、梗阻甚至肠瘘。另外，术后都要继续行抗结核及全身支持治疗。第一节 概述腹腔内脏器或组织连同壁腹膜，经由先天性或后天性形成的腹壁薄弱区或孔隙区向体表突出形成的囊性包块，称腹外疝或腹壁疝。包括腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝和腰疝，是外科常见疾病之一。【病因】1.腹壁强度降低是腹外疝发生的基础，包括两个方面：（1）先天性常见于某些器官在胚胎期及发育期穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿出腹股沟管、股动静脉穿出股管、腹膜鞘状突未闭、腹白线发育不良等。（2）后天性常见于手术切口愈合不良、腹壁外伤、感染所致的腹壁缺损，以及老年体弱、长期吸烟史、肥胖等造成的肌肉萎缩等。",
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{
"text": "2.腹内压力增高是腹外疝发生的诱因，如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、腹水、婴儿经常啼哭等。【疝的解剖】典型的腹外疝由四部分组成。1.疝环是疝突出体表的门户，故又称疝门。疝的命名是根据疝环所在的部位而定，如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。2.疝囊是壁腹膜经疝环向外突出的囊袋，其形状多为梨形、半球形或锥体形，由疝颈、疝体、疝底三部分组成。比较狭窄的与腹腔相通的部分为疝颈；其扩大部分为疝体；疝囊最底的部分为癌底。3.疝内容物是突人疝内的脏器或组织，可因疝所在部位的腹内脏器或组织的移动程度而有所不同，临床上以小肠、大网膜最为常见，阑尾、乙状结肠、膀胱也可进人疝囊，但较少见。4.疝外被盖是疝囊以外的各层腹壁组织，根据部位的解剖结构，可为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤等。【临床分型】根据不同的病理发展阶段，临床可分为四种类型。1.易复性疝指疝内容物很容易回人腹腔的疝。其疝内容物常在患者站立、劳动、咳嗽等腹内压力增高时突出，而平卧或用手向腹腔推送时，疝内容物即可回纳到腹腔。2.难复性疝疝内容物不能回纳或不能完全回纳人腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见原因。这种疝的内容物多数是大网膜。此外，有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝，因内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用，也常难以回纳。另有少数病程较长的疝，因内容物不断进人疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是骼窝区后腹膜与后腹壁结合处极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分（图18-1）。这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。",
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"text": "3.嵌顿性疝指疝囊颈较小而腹内压骤然升高，腹腔脏器或组织强行扩张疝颈部而进人疝囊，随即疝颈弹性收缩，疝内容物被卡住而不能回纳人腹腔的疝，临床也称作箍闭性症。4.绞窄性疝指嵌顿性疝未能及时处理，疝内容物发生血循环障碍甚至坏死的疝。内容物如为肠管，晚期可出现肠管坏死穿孔，肠内容物外溢，形成疝内积脓，严重时浸润疝被盖各层，发展成急性蜂窝组织炎，也可自行穿破形成粪瘘。有少数因穿孔肠管回纳腹腔引起急性弥漫性腹膜炎。因此对于疝内容物是肠管的患者而言，其嵌顿和绞窄只是不同发展阶段的病理过程，临床很难完全区分，但两者的处理与结局不同，故应及早诊断、及时处理。肠管嵌顿或绞窄时，可导致急性机械性肠梗阻。但有时嵌顿物为部分肠壁，系膜侧肠壁并未进人疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝（图18-2）。如嵌顿的是小肠憩室（通常是Meckel憩室）则称为Litter疝。嵌顿物多为一段肠管，有时嵌顿肠管可包括几个肠祥，形如W，疝囊内各嵌顿肠祥之间的肠管隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿疝或Maydl疝（图18-3）。因为逆行嵌顿一旦发生绞窄，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠祥亦可坏死，甚至有时疝囊内的肠管尚成活，而腹腔内的肠祥已发生坏死。所以，在手术处理嵌顿或绞窄性疝时，应准确判断肠管活力，特别应警惕有无逆行性嵌顿，术中必须把有关肠祥牵出检查，以防隐匿于腹腔内的坏死肠祥被遗漏。如嵌顿内容物是阑尾则称为Amyand疝，因阑尾可并发炎症坏死化脓而影响修补。",
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{
"text": "【治疗】1.手术治疗原则除新生儿先天性腹股沟斜疝外，其他腹外疝只有通过手术才能治愈。因此，对所有腹外疝，只要无手术禁忌证，均应及早手术治疗。（1）对嵌顿性和绞窄性腹外疝，原则上均应急诊手术治疗。其术式与一般疝处理相同，但要特别注意以下事项： $\\textcircled{1}$ 切开疝囊前保护切口，以防止囊内渗液污染； $\\textcircled{2}$ 充分松解绞窄环，在扩大绞窄环时勿损伤腹壁下血管； $\\textcircled{3}$ 详细检查疝内容物，判断肠管生命力，若疑有坏死者，可用温盐水纱布热敷肠管，或以0.5%普鲁卡因封闭相关肠系膜根部，如发紫肠管变为红润色，且有蠕动，肠系膜动脉搏动恢复，证明肠管尚有生命力，可送回腹腔；如肠管已坏死，视患者情况，行坏死段肠切除或外置造瘘，以解除肠梗阻，1～2周后再行二期手术。如疝内容物为大网膜，可视情况将坏死部分切除，彻底止血后放回腹腔。（2）对患有严重全身性疾病的高龄患者，及其他重要脏器有严重病变的患者，除嵌顿或绞窄直接危及生命者外，手术应在其他情况得到妥善处理后进行。2.手术治疗常见并发症（1）神经损伤腹股沟疝手术时易损伤骼腹下神经和骼腹股沟神经及生殖股神经的生殖支。当神经被切断后，该神经所支配范围内皮肤感觉丧失，若神经被缝扎，该范围出现持续性疼痛。",
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[
{
"text": "（2）输精管损伤输精管多在游离精索时被损伤，术中若发现损伤应做适当处理。（3）阴囊血肿在大面积剥离疝囊而止血又不彻底的病例时有发生。若血肿较小，可自行吸收；若血肿比较大，则需再次手术清除血块和止血。（4）睾丸血循环障碍常发生在游离精索时血管损伤过多，或疝修补时腹股沟管缝合对血管的卡压太紧。其早期表现为睾丸肿大、胀痛，后期则睾丸萎缩。一旦发现应早期处理，恢复睾丸血供。（5）疝囊积液巨大疝手术时，因疝囊远端未切除而留于原位，为积液创造了条件。若其量多，可穿刺抽出，少量积液可自行吸收。其预防方法是切断疝囊后远端疝组织不缝合关闭，任其开放，以便液体引流及吸收。（6）术后疝复发术后1年内复发为早期复发，多由术者技术原因引起。所以在手术过程中应仔细检查，规范操作，所有缝合都应在无张力情况下完成。1年后的复发为后期复发，多因其他疾病所致腹内压力持续性增高引起，所以术后腹内压力的控制应予重视。（7）术后感染分近期感染及远期感染，如是有人工修复材料的修补，一旦感染应取出补片。第二节 腹股沟斜疝疝内容物经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，在腹股沟管内由深到浅、向内下斜行，穿出腹股沟管皮下环，常进人阴囊的疝，称腹股沟斜疝。腹股沟斜疝的发病率占腹外疝的$75\\%\\sim90\\%$ ，占腹股沟疝的 $85\\%\\sim95\\%$ 。男性发病较女性多见，男女发病率之比约为 $15:1$ 。因胚胎发育过程中右侧辜丸下降比左侧晚，故左右侧发病率之比约为 $1:6,$ ",
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{
"text": "【腹股沟管解剖】腹股沟管并非呈管形，而是腹股沟区肌层间一个潜在的裂隙，位于腹股沟韧带中点上方2cm处向内下，与韧带平行。成人腹股沟管长 $4\\sim5\\mathrm{cm}$ ，内有精索或子宫圆韧带通过。有内、外两口及前后、上下四壁，内口即内环（又称腹环或深环），外口即外环（皮下环或浅环），其大小一般可容一指尖。前壁为皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，外侧1/3部分尚有腹内斜肌；后壁为腹膜与腹横筋膜，内侧的1/3尚有联合腱；上壁为腹内斜肌和腹横肌下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。在腹外斜肌与腹内斜肌之间有骼腹下神经和骼腹股沟神经通过（图18-4）。【发病机制】腹股沟斜疝有先天性和后天性两种，以前者多见。1.先天性胚胎期睾丸位于腹膜后第 $2\\sim3$ 腰椎旁，在发育过程中逐渐下降，在下降至腹股沟管深环处带动腹膜、腹横筋膜的部分肌肉一起下降，于浅环处推动皮肤继续下降而形成阴囊。在下降过程中腹膜所形成的鞘状突，婴儿出生后不久其下段与睾丸紧贴成为睾丸固有鞘膜，其余部分则萎缩而成一纤维索带。如鞘状突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊(图18-5）。2.后天性正常人有两种保持腹股沟管完整并防止腹内容物经内环膨出的机制。一是腹横肌和腹内斜肌在内环的括约肌作用。当腹横筋膜和腹横肌收缩时，内环内侧的凹间韧带和内环一起被牵向外上方，从而在腹内斜肌深面关闭内环，阻止疝的形成。二是腹横弓和腹内斜肌弓状下缘的开闭作用。腹壁松弛时，弓向上突出，当腹压增高时，腹内斜肌和腹横肌同时收缩，不仅使腹股沟管的前后壁紧紧靠拢，而且弓被拉直变平，并向腹股沟韧带靠拢，使弓状缘下方的半月形缺口接近消失，从而加强了腹股沟管区。如果腹内斜肌和腹横肌发育不全，营养不良或下缘过高，不但使腹股沟区更加薄弱，而且丧失了保护性机制，易发生后天性斜疝（图18-6）。",
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{
"text": "【临床表现与诊断】版何耐灿夕元」儿里T月十刀江。芯有帅人以垢立，腹压增高时，腹股沟上段内侧（腹环处）由外上向内下前斜行突现一圆形或梨形囊性包块。平卧时包块可自行回缩消失，患者仅有局部轻度坠胀感，此时诊断较为困难；如肿块不断增大并进人阴囊或大阴唇，此时除坠胀感外可有明显牵引痛，诊断较容易。1.易复性斜疝此型斜疝用手轻按疝囊，嘱患者咳嗽，可扪及膨胀性冲击感。患者平卧或用手法将包块向腹环处推挤，包块可回纳消失。再以手指尖经阴囊皮肤伸入外环，可发现外环扩大，局部腹壁软弱，此时嘱患者咳嗽指尖有冲击感。包块消失后用手指紧压腹股沟管腹环处，让患者咳嗽、站立或鼓腹，包块不再出现。若疝内容物为小肠，则包块柔软、光滑、有弹性，叩诊呈鼓音，听诊可闻及肠鸣音，当包块回纳进人腹腔时可听到“咕噜”声；若内容物为大网膜，则包块坚韧、无弹性，叩诊呈浊音，听诊无肠鸣音，回纳不伴“咕噜”声。2.难复性斜疝此型斜疝除坠胀感、牵引痛稍重外，其主要表现为包块不能完全回纳，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性斜疝也属难复性疝，多见于青壮年男性，右侧多于左侧，其比例约为6：1，虽不多见，但滑人疝囊内的盲肠或乙状结肠在疝手术时容易误当疝囊切开，应予注意。",
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"text": "3.嵌顿性和绞窄性斜疝此型斜疝常发生在强力劳动或剧烈咳嗽及严重便秘等腹内压骤增时。主要表现为包块突然增大，伴有明显疼痛；包块变硬无弹性，触痛明显，不能回纳。如疝内容物为肠管，可出现急性肠梗阻或绞窄性肠梗阻症状，如腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等；若疝内容物为大网膜，局部触痛常较轻。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会很少，多数患者在临床上嵌顿和绞窄是不能分开的两个发展阶段。一般认为嵌顿疝超过 $24\\sim48$ 小时，有毒血症表现，有严重水、电解质紊乱与酸碱失衡，有包块皮肤水肿、发红等表现者，应考虑为绞窄性疝。当然，临床上也有绞窄性疝在肠祥坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时缓解的，所以疼痛减轻而包块仍存在者，不应认为是病情好转。绞窄时间越长者，其疝内容物越容易发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织急性炎症，严重者可发生脓毒血症。【鉴别诊断】1.睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液时其包块仅局限在阴囊内，多呈卵圆形，上缘可清楚地扪及精索；而斜疝多呈梨形，上缘有蒂柄通向腹股沟管。睾丸鞘膜积液时，睾丸位于体液中央，包块呈囊性，不能扪及睾丸；而斜疝时可在包块后方扪及睾丸。睾丸鞘膜积液时包块从不回纳或消失；斜疝时包块可回纳消失或缩小。睾丸鞘膜积液时，透光试验多呈阳性；斜疝时多呈阴性，婴幼儿斜疝时因其组织薄，透光试验可呈阳性。",
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{
"text": "2.交通性鞘膜积液，其包块外形与睾丸鞘膜积液相似，但常在起床后或站立一段时间后，包块才缓慢地出现并逐渐增大；平卧或挤压包块，因液体被挤人腹腔，包块可慢慢缩小或消失。透光试验为阳性。3.精索鞘膜积液其包块一般较小，在腹股沟管内，因此牵拉同侧睾丸时可见包块上下移动。4.睾丸下降不全其包块较小，挤压时患者有特殊的胀痛感觉。查患侧睾丸缺如有助于诊断。5.急性肠梗阻肠管被嵌顿可伴有急性肠梗阻，但临床常因诊断为肠梗阻而忽略了疝的存在，尤其在患者比较肥胖而疝块比较小时，更易发生漏诊而导致诊疗上的错误。【治疗】腹股沟斜疝常可发生嵌顿绞窄而危及患者生命，因此确诊后应及时处理。1.非手术疗法1岁以内的婴儿因其腹肌可随身体发育逐渐强壮，疝有消失的可能，故暂不手术，可用棉线束带（图18-7）或绷带压住腹股沟管深环，这样可防止疝块突出，以给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。老年体弱或因故不宜手术者可用疝带治疗，但长期使用可以刺激致疝颈肥厚、硬韧，疝内容物与疝壁粘连，容易造成嵌顿或绞窄。发生嵌顿如时间较短（不超过 $2\\sim4$ 小时），且局部压痛不明显，腹部无压痛，以及无腹肌紧张导致腹膜刺激症状，估计无肠管绞窄坏死时，可以试行手法复位。手法切忌粗暴，复位后观察 $24\\sim48$ 小时，注意有无腹膜炎出现及肠梗阻是否解除。",
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"text": "2.手术疗法手术疗法效果确切。但对有慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠等有腹内压增高者，务必先行处理，以免术后复发。手术方法可归纳为传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术等。（1）传统的疝修补术目的是切除疝囊和加强腹股沟管的薄弱部分。$\\textcircled{1}$ 疝囊高位结扎：指在疝颈部高位结扎，视疝囊大小，其远端疝囊给予切除或留于原位（图18-8），这样就堵住了腹内脏器或组织进人疝的通道。结扎应在尽量高的水平进行，以内环口腹膜外脂肪为标志，如结扎偏低，那只是把一个较大的疝囊转化成一个较小的疝囊，给疝复发创造了条件。婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，无须施行修补术。②腹股沟管壁修补：成年腹股沟疝患者都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在症囊高位结扎后加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，才有可能得到彻底的治疗。其方法很多，通常分为两类：a.腹股沟管前壁修补，如弗格森法（Ferguson）；b.腹股沟管后壁修补，如巴西尼法（Bassini）、麦克威法（McVay）等。$\\textcircled{3}$ 疝成形术：巨型疝或复发性疝，腹股沟管后壁严重缺损等，无法利用局部组织进行修补者，应施行疝成形术。传统上是将同侧腹直肌前鞘瓣向外下翻转，在精索深面缝至腹股沟韧带上；或用自体阔筋膜移到腹股沟管后壁。",
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"text": "（2）无张力疝修补术（fension-freeherioplsty）传统的疝修补术存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和可能复发等缺点。无张力疝修补术是在无张力情况下，利用人工高分子修补材料进行缝合修补。修补材料主要有可吸收和不可吸收两大类，前者有聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸两种网片，后者有聚丙烯、膨体聚四氟乙烯及聚酯纤维三种网片。常用的无张力症修补术有：$\\textcircled{1}$ 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）：使用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁。$\\textcircled{2}$ 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）：使用一个锥形网塞置人已返纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁（图18-9）。$\\textcircled{3}$ 巨大补片加强内囊手术（giant prostheticreinforcement of thevisceral sac，GPRVS）：又称Stoppa手术，是在腹股沟处置人一块较大的补片以加强腹横筋膜，通过巨大补片挡住内囊，后经结缔组织长人，补片与腹膜发生粘连而实现修补目的，多用于复杂疝和复发疝。",
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{
"text": "（3）经腹腔镜病修补术（laparoscopic inguinal herniorrhaphy，LIHR）具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等优点，并能同时检查双侧腹股沟疝和股疝，有可能发现亚临床的对侧疝并同时施以修补。方法有： $\\textcircled{1}$ 经腹膜前法（transabdominalpreperitonealapproach,TAPP); $\\textcircled{2}$ 完全经腹膜外法（total extraperitoneal hernirrhaphy，TEP）； $\\textcircled{3}$ 经腹腔内网片贴置法（intraperitoneal onlaymesh tech-nique，IPOM); $\\textcircled{4}$ 单纯疝环缝合法。第三节 腹股沟直疝疝囊经腹壁下动脉内侧直接由腹股沟三角向前突出的疝称腹股沟直疝。【局部解剖】腹股沟三角（Hesselbach三角）的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此区内无腹肌覆盖，腹横筋膜又比其他部位薄弱，故易发生疝，又称直疝三角（图18-10)。【发病机制】",
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}
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[
{
"text": "先天性因素是腹横肌与腹内斜肌下缘组成的联合腱止点偏高。后天性因素有肌肉退化、萎缩和长期咳嗽、排尿困难等原因引起的腹内压增高，故直疝多见于老年人，常两侧发生。【临床表现】多见于老年男性体弱者，其基本表现与斜疝相似，但其包块位于腹股沟内侧和耻骨结节的外上方，多呈半球状，一般不进人阴囊，不伴有疼痛及其他症状。起立时出现，平卧时消失，因其基底部较宽，容易还纳，极少发生嵌顿。还纳后指压内环不能阻止其出现。如以示指经外环插人腹股沟管内，可触及后壁明显缺损。疝内容物常为小肠或大网膜。膀胱有时可进人疝囊，成为滑动性直疝，如发生粘连，膀胱即成为疝囊的一部分，手术时应注意。结合病史和体征，腹股沟直疝的诊断并不困难，但经常容易与腹股沟斜疝、股疝相混淆，其鉴别要点见表18-1。【治疗】早期可试用疝带治疗，但手术加强腹股沟三角仍是最有效的治疗手段。可用麦克威法，在精索深面将腹内斜肌下缘和联合腱缝合至耻骨梳韧带上。如疝囊颈偏小，也可采取高位结扎。目前多采用无张力疝修补的方法，如Lichtenstein、TEP或TAPP等术式修补。第四节 股疝疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝（femoralhernia）。女性骨盆宽广，股管上口宽松，加上妊娠等因素，中年以上妇女易发生股疝。其发病率约占腹外疝的 $3\\%\\sim5\\%$ O",
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[
{
"text": "【股管解剖】股管是腹股沟韧带下内侧一个漏斗形间隙，长 $1\\sim1.5\\mathrm{cm}$ ，直径约 $1.5\\mathrm{cm}$ ，有上、下两口，上口为股环，有股环隔膜覆盖，股管内被脂肪、疏松结缔组织充填，股管前壁是腹股沟韧带，后壁是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，外侧是股静脉。下口为卵圆窝，它是股部阔筋膜上的一个薄弱部分，其浅面有筛状板覆盖，大隐静脉在此处穿过筛状板进人股静脉。【发病机制】腹内压力增高时，下坠的腹腔脏器被推向下方，给对着股环上方的腹膜一定压力，使其经股管向外突出形成股疝，疝块逐渐发展，即由股管下口突破筛状板而至皮下。股疝内容物常为小肠或大网膜。【临床表现】常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半球形肿块，一般约核桃大小，除部分患者在久站或咳嗽时感到患处胀痛外，无明显其他症状，尤其肥胖患者易被忽视。由于股环狭小，同时疝内容物进人股管呈垂直而下，突出卵圆窝后向前转折，构成锐角，因此极容易嵌顿和绞窄，这时出现剧烈疼痛和急性肠梗阻症状。由于局部表现不明显，易被误诊为腹内原因所致的急腹症。但在肠壁性绞窄性股疝时，可无肠梗阻表现，待肠壁坏死、穿孔，局部形成脓肿或蜂窝组织炎时，常被切开引流而形成肠瘘。",
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[
{
"text": "【鉴别诊断】本病诊断并不困难，但须与下列疾病鉴别：1.腹股沟斜疝疝块位于腹股沟韧带上方，而股疝则位于腹股沟韧带下方。股疝还纳后用手指压住腹股沟管浅环，嘱患者咳嗽，肿块仍能出现。也可用手指探查浅环是否扩大，有助于鉴别。2.腹壁脂肪瘤脂肪瘤基底活动度较大，无疼痛；而股疝基底固定，不能推动。3.股部淋巴结炎单个肿大的淋巴结应与股疝嵌顿鉴别。淋巴结肿大时同侧下腹一般可找到原发病灶，肿块呈椭圆形。股症常为半球形，嵌顿时可伴有急性机械性肠梗阻表现。4.大隐静脉曲张的结节大隐静脉曲张的结节状膨大位置较浅，壁薄，下肢伴有静脉曲张，在平卧或抬高下肢后肿块消失。5.骼腰部结核性脓肿腰椎或骶骼关节结核所致的寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，其包块多位于腹股沟的外侧偏骼窝处，且有波动感。X线摄片有助于鉴别。【治疗】股疝不能自愈，容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。因此，股疝确诊后应及时给予手术治疗。对嵌顿或绞窄性股疝，更应施行急诊手术。常用的方法有两类，即腹股沟上修补法和腹股沟下修补法。1.腹股沟上修补法在切开腹股沟管后壁腹横筋膜后，用纱布推开腹膜外脂肪，找出股静脉，并在其内侧分离疝囊颈部，边分离边向上提出疝囊，必要时在卵圆窝处向上推压，有助于疝囊的完全游离。将疝囊高位结扎切断，将耻骨梳韧带、陷窝韧带及腹股沟韧带缝合在一起，借以关闭股环。也可采用人工合成材料及腹腔镜修补术。本法适用于较大股疝或嵌顿性股疝。",
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[
{
"text": "2.腹股沟下修补法在卵圆窝处做 $6\\sim7\\mathrm{cm}$ 直切口或斜切口，切开皮下层及筛状板后，在股静脉内侧显露出疝囊，其外常有一层脂肪，有时不容易分离，易损伤外侧的股静脉和大隐静脉。切开疝囊、回纳内容物后，疝囊颈部行高位结扎，然后将腹股沟韧带与耻骨梳韧带间断缝合，也可用网塞充填封闭股环。缝合内侧时应包括陷窝韧带，缝合外侧时勿损伤压迫股静脉。此法适用于较小股疝或年老体弱者。第五节 其他疝一 切口疝切口疝是指发生于腹部手术切口处的疝。临床上较多见，其发病率仅次于腹股沟斜疝，尤其是腹部手术切口感染和伤口裂开患者，其发生率可高达 $10\\%\\sim25\\%$ 【主要病因】除腹直肌外，腹壁肌肉或筋膜的纤维大体都沿着水平方向走行，做腹部切口（特别是纵行切口）时不但切断了这些纤维，而且切口缝合后常处于紧张状态，缝线极易从纤维间滑脱，致使切口裂开；此外，切口处神经被切断也有损局部肌肉的强度。这是发生切口疝的解剖基础。切口过长，被切断的肋间神经过多，操作粗暴损伤过大，切口缝合层次错位致对合不佳，浅麻醉下强行缝合引起组织撕裂，止血不彻底致术后切口积血，引流物从同一腹部切口引出或留置过久，切口污染或感染等，都是切口疝发生的诱因。",
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[
{
"text": "其他原因如高龄、肥胖、贫血、低蛋白血症，以及术后腹胀、剧烈咳嗽、排尿困难、便秘等引起腹内压升高的因素，都可能引发切口疝。切口疝一般发生在手术后几个月内。纵切口较横切口多见，下腹部比上腹部多见。切口疝一般疝环较大，疝囊不完整，因此极少嵌顿，但疝内容物易与腹膜外组织粘连而形成难复性疝，常伴有不完全性肠梗阻。【临床表现】腹壁切口处逐渐膨隆，出现包块。患者站立及鼓腹时明显，平卧时缩小或消失。较小的切口疝可无其他症状，较大的切口疝可出现腹部不适和牵拉感，也可出现食欲减退、恶心、腹部隐痛或便秘等。检查时可见切口处有包块，疝囊壁薄弱者可见肠型及蠕动波，包块回纳后可清楚扪及疝环边缘。如系腹壁肋间神经损伤引起腹壁薄弱所致的切口疝，包块边缘不清，常无明确疝环存在。【治疗】切口疝不能自愈，原则上应手术治疗。术前应明确其发生的原因，有针对性地治疗，既要减低腹内压力，又要修补薄弱的疝环。对有手术禁忌和暂不宜手术的患者，可试用腹带、弹性绷带包扎以减轻不适。手术治疗的术式根据疝的大小、形态及发病部位而定。中小型切口疝单纯修补即可，缺损较大的切口疝则须行疝成形术。也可采用人工合成材料进行修补，人工材料应保证足够大，能覆盖到健康组织。不管采用何种方法，都应在无张力情况下进行，否则容易复发。",
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{
"text": "二、脐疝腹内脏器或组织通过脐环突出于体表，称脐疝（umbilicalhernia）。脐疝多见于婴幼儿。脐环未闭或闭锁不全及脐部感染等原因引起局部瘢痕组织薄弱，在腹内压力升高时，即可发生脐疝。其包块直径一般为 $1\\sim2\\mathrm{cm}$ ，多能自行回纳，很少发生嵌顿和绞窄。未闭锁的脐环一般在2周岁以后可自行闭合，脐疝也随之消失。因此除发生嵌顿或绞窄外，2周岁以内的婴幼儿可先采用非手术治疗，具体方法是：用一块纱布或带硬币纸片压住脐环，然后用胶布或绷带固定。2岁以后脐环直径仍大于 $1.5\\mathrm{cm}$ 者则应手术治疗。成人脐疝少见，多发生于中年肥胖的经产妇女，也常见于慢性咳嗽、肝硬化腹水等患者。成人脐疝一般疝环狭小，周围组织较坚韧，因此易发生嵌顿或绞窄，故应采用手术治疗。脐疝手术仍是切除疝囊，缝合疝环。成人疝环较大者也可采用横向分层重叠缝合疝环旁组织。也可采用腔镜下的无张力修补（IPOM）方式，手术治疗应保留脐眼，以免给患者造成心理影响。三、白线疝发生在腹壁正中的疝，称白线疝。它可发生在腹壁正中的任何部位，但以上腹部多见，故又称为腹上疝。腹白线由两侧腹直肌前后鞘的纤维斜形相互交叉构成，这一结构适应了躯体活动，但神经、血管穿过白线处留下的若干薄弱点为腹内压力增高时疝的发生创造了条件。早期的白线疝并无疝囊，只是腹膜外脂肪向外突出；如继续发展，突出的脂肪逐渐扩大白线的薄弱点，并牵拉腹膜向外形成疝囊。白线疝较小，其内容物多为大网膜，易与疝囊粘连，成为难复性疝。",
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{
"text": "白线疝早期疝小而无症状，不易被发现。逐渐因腹膜受牵拉而出现上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等消化道症状。在腹白线处可扪及包块，平卧或加压时包块可缩小或消失，常在该区扪及缺损的孔隙（疝环）。疝块小而无症状者无须治疗，较大而有明显症状者应手术治疗。无疝囊白线疝仅切除突出的脂肪，修补白线缺损即可；有疝囊者应高位结扎疝囊颈，切除疝囊，缝合疝环，必要时可重叠缝合腹直肌前鞘。缺损过大者也可采用人工材料修补。第一节 概述【解剖生理】1.解剖（图19-1）（1）肾脏肾脏位于腹膜后间隙上部脊椎两侧，成人长 $10\\sim12\\mathrm{cm}$ ，宽 $5\\sim6\\mathrm{cm}$ ，厚$3\\sim4\\mathrm{cm}$ ，重 $120\\sim150g$ 。左肾约平于第11胸椎至第2腰椎，右肾因肝脏压迫而较左肾略低半个椎体。肾脏分为肾实质和肾盂，肾实质又分为皮质与髓质，皮质在肾外层，主要含肾小球；髓质在内层，主要含肾小管。肾小管在髓质内构成放射状锥体，基底向外，尖端向内形成乳头，深人小盏杯中。肾孟连接各小盏，与输尿管相通，在肾的纵切面上可见 $8\\sim15$ 个锥体（图19-2）。肾孟容量为 $6\\sim8\\mathrm{mL}$ ，肾表面由内向外依次覆盖三层被膜，即纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。肾门由肾动脉、肾静脉及输尿管组成，由前至后分别为静脉、动脉和输尿管。肾动脉源于腹主动脉分",
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{
"text": "支，肾静脉进人下腔静脉。呼吸时肾脏上下移动 $2\\sim3\\mathrm{cm}$ ，移动范围超过5cm时可定为游离肾。 \n右肾可在肋缘下触及，左肾一般难以触及。（2）输尿管输尿管在腹膜后，上起自肾盂，沿脊柱两侧下降，止于膀胱人口，全长 ${25}\\sim$ 30cm，直径0.4～0.7cm。其组织结构由外向内为纤维组织层、肌层和黏膜层。临床上将输尿管分成三段：起始部至越过骼血管处为腹段；越过骼血管处与膀胱壁之间的一段为盆段；位于膀胱壁内的一段为壁内段。输尿管有3个生理狭窄部，上部在肾孟输尿管交界处，中部在输尿管跨过骼血管进人骨盆处，下部为输尿管人膀胱处（图19-3）。在输尿管进人膀胱处，男性有输精管与之交叉跨过，女性有子宫动脉横过。输尿管血供来源很多，在一般情况下，纤维外膜不被剥脱，即使有长段的输尿管游离，亦不致发生缺血性坏死。输尿管是一条具有弹性的肌性管道，有一定的收缩和扩张性。当有结石移行至输尿管时，可引起输尿管痉挛性收缩而引起肾绞痛症状。（3）膀胱膀胱位于盆腔前部，为腹膜外器官，其形态与位置随容量而变化，成人正常容量为 $300\\sim500\\mathrm{mL}$ 。膀胱顶部及上部有腹膜覆盖，充盈时腹膜随膀胱上升，前壁即形成无腹膜区。因此，在尿留时行耻骨上膀胱穿刺不会误伤腹腔脏器。膀胱肌层由纵横交错的三层肌纤维构成，称逼尿肌。各层肌肉在膀胱和尿道相连处增厚，称尿道内括约肌，该处又称膀胱颈。膀胱腔内有许多重要标志（图19-4）。膀胱的血供十分丰富。膀胱的贮尿与排尿由交感、副交感神经和脊神经分别管理，共同参与膀胱生理性排尿活动。",
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{
"text": "（4）尿道男性尿道是排尿、排精的同一通道，起自膀胱尿道内口，贯穿前列腺、尿生殖膈，止于阴茎的尿道外口，全长 $16\\sim22\\mathrm{cm}$ ，分为三部：尿道前列腺部长约 $_{3\\mathrm{cm}}$ ，周围有前列腺、精阜和射精管；尿道膜部长仅lcm；有尿道外括约肌围绕，是尿道最狭窄部位；尿道海绵体部长约$15\\mathrm{cm}$ ，膜部以下至阴茎根部的一段尿道又称尿道球部。全程均由尿道海绵体包绕，阴茎松弛时呈“S”形，阴茎勃起时呈“L”形。临床上以尿道外括约肌为界，分成前尿道与后尿道。女性尿道是单一的尿路通道，直而短，全长 $3\\sim4.5\\mathrm{cm}$ （5）前列腺形态为扁平栗子状，横径约 $4\\mathrm{cm}$ ，纵径约 $3\\mathrm{cm}$ ，前后径约 $2\\mathrm{cm}$ ，重约 $20\\mathrm{g}$ 。其共分5叶，即前叶、中叶、后叶和两个侧叶。前列腺中叶及两个侧叶肥大，均可压迫尿道引起尿潴留。膀胱下动脉分支由腺体侧面5、7点钟部位进人腺体，手术治疗时应特别注意此两点的出血。前列腺距肛缘 $4\\sim5\\mathrm{cm}$ ，可经直肠指诊触及，其正中有一纵行浅沟称中央沟，前列腺增生时该沟会变浅或消失。",
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{
"text": "（6）睾丸、附睾睾丸左右各一，呈卵圆形，表面光滑，长 $4\\sim5\\mathrm{cm}$ ，厚 $3\\sim4\\mathrm{cm}$ ，重 $15\\mathrm{g}$ 左右，分别由精索悬吊于阴囊内。睾丸外层为白膜。睾丸内含有很多曲细精管，在其后上汇合成由 $12\\sim15$ 个输出管组成的睾丸网；输出管最后合而为一，离开睾丸即成附睾管，此管长约6cm，在睾丸之后盘曲而成附睾，上端是附睾头，下端是附睾尾，中间狭长部分称附睾体。附睾尾部以后变直而成输精管。腹主动脉分出的睾丸动脉供应睾丸和附睾的血运。右侧精索内静脉汇人下腔静脉；左侧精索内静脉接近直角汇人左肾静脉而易引起曲张。（7）输精管、精囊输精管在精索后方人腹股沟管至盆腔，经膀胱与输尿管之间向内下方斜行，近正中线处与精囊相接。输精管全长约 $45\\mathrm{cm}$ ，直径 $2\\sim3\\mathrm{mm}$ ，管壁厚，触之呈坚实的圆索状。精囊为输精管发出的盲囊，为成对梭形体，以倒“八”字形紧贴膀胱底、腹膜与输精管壶腹的外侧，长约 $5\\mathrm{cm}$ ，宽约 $1.2\\mathrm{cm}$ 。精囊与输精管在前列腺底侧汇合成约 $2\\mathrm{cm}$ 长的射精管，开口于精阜而与后尿道相通。精囊肿大时，直肠指诊可触及。",
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{
"text": "（8）阴茎由根部、体部与头部组成，长 $7\\sim9\\mathrm{cm}$ 。头部与体部交界处较细，通常称冠状沟。阴茎由两条阴茎海绵体和1条尿道海绵体组成。尿道海绵体末端扩大部分称龟头，其腹侧有尿道开口。阴茎皮肤薄而柔软，富有伸缩性，在冠状沟处皮肤反折形成包皮。包皮在尿道口的下方与阴茎头相连，即系带。包皮过长是指包皮覆盖于全部阴茎头和尿道口，但仍可上翻；上翻时不能显露龟头者称包茎（图19-5）。2.生理（1）泌尿系生理肾脏的生理功能主要是形成和排泄尿液，机制十分复杂，而其功能是靠肾小球和肾小管来实现的，两者构成肾单位，成人一个肾脏约有200多万个肾单位。正常人双肾每分钟接受心脏输送的血液为 $1000\\sim1500\\mathrm{mL}$ ，经过肾小球的毛细血管的过滤和肾小管的重吸收及排泄，最后成为尿液的只有 $2\\mathrm{mL}$ 。正常情况下，成人每天排出的尿量为 $1000\\sim1500\\mathrm{mL}$ ，比重为 $1.010\\sim1.020$ 。由于肾脏对细胞外液成分和容量进行持续性调节，使机体的内环境保持动态平衡。泌尿系统的其他部分除膀胱有暂时储尿和控制排尿的功能外，其他均基本只起排尿通道的作用。",
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{
"text": "（2）男性生殖系生理睾丸主要产生精子和分泌雄激素。睾丸的曲细精管上皮是产生精子的基础。曲细精管上皮由精原细胞及支持细胞构成。从精原细胞发育到成熟的精子为一个生殖周期,需 $64\\sim74$ 天。成人每克睾丸组织1天约产生1千万个精子。睾丸的间质细胞分泌雄性激素，其中主要是睾酮，有促进副性腺和生殖器官正常形态的发育和功能的完善，促使男性性征的发展和参与新陈代谢等作用。附睾是精子的贮藏所，精子排人附睾后受附睾液的直接哺育，获得了使卵子受精的能力。排精时，由于附睾及输精管的收缩，精子随同精液通过射精管和尿道射出体外。阴茎是泌尿和生殖系统的排泄器官。当阴茎海绵窦扩张充血时，静脉一时性阻塞，外筋膜的限制使阴茎勃起，完成性交和射精过程。【主要症状】1.排尿异常 （1）尿频（frequency）正常人白天排尿 $4\\sim6$ 次，夜间 $0\\sim1$ 次。尿频是指排尿次数增多而每次尿量减少，严重时几分钟排尿1次，每次仅数毫升。引起尿频的原因很多，可以是生理性的，如多饮水、服用利尿食品等，有时也可以受精神因素影响，但主要是由于膀胱后尿道炎症刺激，膀胱容量减少和膀胱神经功能失调所致。炎症所致的尿频常伴有尿痛、尿急，临床上合称为膀胱刺激征。",
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{
"text": "（2）尿急（urgency）是指突然有强烈的尿意而不能自制，需即刻排尿。膀胱功能和容量正常时，因环境条件不许可，有尿意时可延迟排尿。但有严重急性炎症或膀胱容量过小时则可出现尿急，常与尿频、尿痛同时存在。（3）尿痛（dysturia）可出现在尿初、排尿过程中、尿末或排尿后。程度由灼痛、刺痛到刀割样痛不等，常伴有尿频、尿急、尿血。尿初痛提示前尿道炎症；尿末痛提示病变发生在后尿道、膀胱颈或膀胱三角区。（4）排尿困难（difficultyofurination）包括排尿延迟、费力、不畅、尿线无力、变细、滴沥等。排尿困难主要见于膀胱颈以下尿路梗阻和中枢或周围神经损害。前者被认为是机械性因素，后者则被认为是功能性因素，临床应予鉴别。（5）尿失禁（incontinence）是指尿液不能自控而自行排出。根据病因分成以下4大类：$\\textcircled{1}$ 真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。常见的原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤。还可见于女性尿道口异位、膀胱阴道瘘等。②假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断溢出。见于各种原因所致的慢性尿潴留，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{3}$ 急迫性尿失禁：是指严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染，这种尿失禁可能由膀胱的不随意收缩引起。$\\textcircled{4}$ 压力性尿失禁：是指当腹内压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等）时，尿液不随意地流出。这是由于膀胱和尿道之间正常解剖关系的异常，使腹压增加，传导至膀胱和尿道的压力不等，膀胱压力增高而没有相应的尿道压力增高所致。另外，也与盆底肌松弛有关。主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者，偶见于尚未生育的女性。（6）尿潴留（urinary retention）是指膀胱内尿液不能排出，分急性与慢性两类。急性尿潴留常由于膀胱颈以下严重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱内；慢性尿潴留是由于膀胱出口以下不完全性梗阻或神经源性膀胱功能障碍所致。主要表现为排尿困难，膀胱充盈，可出现充盈性尿失禁。（7）漏尿（leakage ofurine）指尿不经尿道口而由泌尿道瘘口中流出，如输尿管阴道瘘、膀胱或尿道阴道瘘、脐尿道瘘、先天性输尿管异位开口及膀胱外翻等。患者经阴道漏尿时常自称尿失禁，应予以鉴别。（8）遗尿（enuresis）是指除正常自主性排尿外，睡眠中无意识地排尿。新生儿及婴幼儿为生理性，3岁以后除功能性外，可因神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起，应予泌尿系统检查。",
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{
"text": "（9）少尿与无尿正常成人每日尿量为 $1000\\sim1500\\mathrm{mL}$ ，每日尿量在 $400\\mathrm{mL}$ 以下为少尿，$100\\mathrm{mL}$ 以下为无尿。少尿或无尿提示肾功能不全，其原因有肾前性、肾性、肾后性三种。2.尿液异常 （1）血尿（hematuria）是指有血液随尿排出。根据尿液中血液含量，分肉眼血尿和镜下血尿两类。肉眼能见到血色者称肉眼血尿，通常 $1000\\mathrm{mL}$ 尿液中含1mL血液即呈肉眼血尿；仅在显微镜下每高倍视野中红细胞计数 $\\geqslant3$ 者为镜下血尿。根据出血部位与血尿出现阶段的不同，肉眼血尿可有以下3种情况：$\\textcircled{1}$ 初始血尿：提示出血部位在尿道或膀胱颈部。 \n$\\textcircled{2}$ 终末血尿：提示病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。 \n$\\textcircled{3}$ 全程血尿：提示病变在膀胱或以上部位。另外，血色较鲜红提示下尿路出血，血色较暗提示上尿路出血；血尿中伴大小不等的血块提示病变在膀胱，血尿伴蚯蚓状血块提示病变在肾及输尿管。引起血尿的原因很多，临床应予以鉴别（表19-1）。如使用环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素等引起的药物性血尿，输人血型不合或严重创伤引起的溶血性血尿，泌尿系先天性畸形或损伤引起的血尿等。尤其是有些血尿伴有相应的症状，如无痛性血尿，特别是发于中年以上者，应首先考虑泌尿系肿瘤；腰痛或肾绞痛后血尿，提示上尿路结石；排尿中断并放射至阴茎头，多系膀胱与尿道结石；血尿伴膀胱刺激征应考虑泌尿系感染，如尿培养阴性、抗感染治疗无效常提示泌尿系结核。",
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{
"text": "（2）脓尿（pyuria）离心尿显微镜下每高倍视野白细胞 $\\geqslant10$ 个为脓尿，重者尿混浊呈脓性，提示有感染。致病菌通常为大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等，如为结核杆菌和淋球菌感染称特异性感染。（3）乳糜尿（chyluria）是指尿液中含乳糜或淋巴液，呈乳白色。如含大量红细胞，尿呈红褐色，称乳糜血尿。（4）晶体尿（crystalluria）是在各种条件影响下，尿中有机或无机物质沉淀、结晶而形成。常由于尿液中盐类呈过饱和状态所致。3.尿道分泌物血性分泌物提示尿道肿瘤；外伤后尿道滴血提示尿道损伤；黄色、黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎；少量无色或白色稀薄分泌物提示支原体、衣原体引起的非淋菌性尿道炎；清晨排尿前或大便后尿道口少量黏稠分泌物提示慢性前列腺炎。4.疼痛肾孟输尿管连接处或输尿管急性梗阻时可发生肾绞痛，常由于结石所致，疼痛位于肋脊角、腰部和上腹部，呈阵发性剧痛，并可放射至会阴部，多伴有恶心、呕吐。膀胱疼痛位于耻骨上区域，急性尿潴留时症状明显，慢性尿潴留时症状轻微。睾丸、附睾及会阴痛大多是由相关器官或组织的炎症引起，呈钝痛或刺痛，严重时可引起剧痛。5.肿块较严重的肾脏疾病上腹部触诊可及不同肿块。如晚期肾肿瘤可触及质硬、表面高低不平并且较固定的肿块；肾结核可触及肿大的肾脏，表面不光滑，质地不一，与周围组织粘连固定；肾积水表面光滑，有囊质感；多囊肾为双肾表面呈囊性结节；肾脏外伤可引起肾周出血和尿外渗，常可触及痛性肿块。隐睾可在痛侧腹股沟区触及近似睾丸的肿块；睾丸、附睾的炎症或肿瘤可在阴囊内扪及相应的肿块；肛门指诊前列腺部位扪及肿块应考虑前列腺癌的可能。",
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}
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[
{
"text": "6.性功能障碍阳痿是指阴茎不能正常勃起进行性交，或阴茎虽能勃起但不能维持足够的硬度以完成性交。前者称完全性阳痿，后者称不完全性阳痿。早泄是指阴茎尚未插人阴道或正在进人或进人阴道不久即射精者。无性交或手淫活动情况下发生射精者称遗精。若在梦中发生遗精又称梦遗。精液中含血液称血精，其外观为红色或棕红色或仅有血丝，精液镜检可见多量红细胞。性功能障碍可由精神心理因素、血管病变、神经病变、内分泌疾病、药物及全身性疾病引起。早泄大多数为功能性因素所致，只有反复而持续发生时才认为是异常。【外科检查】1.体格检查包括全面系统的全身检查和腹、腰背、阴囊及会阴的局部检查。（1）肾脏检查注意肋脊角、腰部或上腹部有无隆起。患者平卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同侧上腹部进行双手触诊。正常肾脏一般不能触及，有时右肾下极在深吸气时偶可被触及。疑有肾下垂时，应取立位或坐位检查。炎症时肾区有叩击痛。肾动脉狭窄、动脉瘤及动静脉瘘在肾区可听到血管杂音。（2）输尿管检查沿输尿管行程进行深部触诊，炎症时有触痛。（3）膀胱检查平卧时观察下腹有无隆起或肿块。尿潴留尿量大于 $500\\mathrm{mL}$ 时，耻骨上扪及呈球形、囊性的膀胱，叩诊时可呈浊音。膀胱空虚状态时不能触及，可与腹内或盆腔其他肿块相鉴别。",
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}
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[
{
"text": "（4）男性生殖系统检查注意有无包茎或包皮过长，阴茎头有无溃烂及肿块，尿道口是否红肿、有无分泌物，海绵体及尿道有无硬结与压痛，阴囊皮肤有无红肿、增厚等。双侧睾丸、附辜是否肿大，注意其大小、质地与形态，有无肿块与结节。精索是否增粗，静脉是否曲张，尤其是左侧精索静脉。双侧输精管是否增粗。慢性附睾炎常可引起输精管均匀增粗，附睾结核引起输精管结核，输精管可呈串珠状。阴囊内睾丸缺如时，应仔细检查同侧腹股沟。阴囊肿大如为睾丸鞘膜积液所致，阴囊透光试验阳性。前列腺与精囊检查可取侧卧位、膝胸卧位或站立弯腰体位做直肠指检。检查前列腺大小、形态、质地、表面是否光滑，有无结节与肿块，中央沟是否存在，有无压痛等。如考虑为慢性前列腺炎时可行前列腺按摩，取其液体送检。精囊正常情况下不易触及，急性炎症时两侧精囊肿大，有压痛。2.实验室检查（1）尿液检查是泌尿系及某些全身疾病的实验室筛选性检查，可为诊断、鉴别诊断提供重要线索。尿液收集以新鲜尿为宜，并应避免污染。尿培养以清洁中段尿为佳，女性亦可采用导尿标本。耻骨上膀胱穿刺留取标本最为准确。$\\textcircled{1}$ 尿常规检查：包括外观、比重、尿蛋白、尿糖、酸碱度、显微镜检查等。尿比重测定时，清晨第一次尿对了解肾功能有帮助，比重在1.020以上表示肾功能良好。高倍视野中红细胞超过$1\\sim2$ 个、白细胞超过 $3\\sim5$ 个均属不正常。尿蛋白（ $(++)$ ）以上，而白细胞不多，常提示非外科性肾脏疾病。颗粒管型、细胞管型多见于内科肾脏疾病。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{2}$ 尿三杯试验：以最初 $5\\sim8\\mathrm{mL}$ 尿为第一杯，以排尿最后 $2\\sim3\\mathrm{mL}$ 为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应持续不断。若第一杯尿液异常，提示病变在前尿道或膀胱颈部；第三杯尿液异常，提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区。若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或以上部位。$\\textcircled{3}$ 尿细菌学检查：革兰染色尿沉渣涂片检查可初步提供细菌种类；尿沉渣抗酸染色检查或结核菌培养可用于诊断结核菌感染；尿培养菌落计数超过 $105/\\mathrm{mL}$ 提示尿路感染，有尿道症状且菌落计数超过10个/高倍视野就有意义。④尿细胞学检查：是取新鲜尿沉渣离心沉淀后涂片染色，查找泌尿系移行肿瘤细胞，尤其以膀胱癌阳性率为高。（2）男性尿道分泌物检查将尿道分泌物收集于载玻片上，制成涂片并革兰染色，对诊断淋病性尿道炎既简便又准确。尿道分泌物直接镜检发现活动且带有鞭毛的滴虫，可诊断滴虫性尿道炎。（3）前列腺液检查正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄。涂片镜检可见大量卵磷脂小体，白细胞数不超过10个/高倍视野。前列腺炎时卵磷脂小体减少，白细胞数升高。",
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[
{
"text": "（4）精液检查正常精液乳白色不透明， $2\\sim6\\mathrm{mL}$ ， $5\\sim30$ 分钟内液化， $\\mathsf{p H}$ 值 ${7\\sim8}$ 。精子数每毫升大于2000万，活动率和正常形态精子均超过 $60\\%$ 。采取手淫或性交体外排精收集标本，并应在检查前 $3\\sim7$ 天内无排精。（5）肾功能检查主要包括血肌酐和血尿素氮测定。血肌酐与血尿素氮正常值分别为$44\\sim133\\upmu\\mathrm{mol/L}$ 与 $2.8\\sim7.1\\mathrm{mmol/L}$ 。当正常肾组织不少于双肾总量的1/3时，血肌酐仍保持正常水平。血尿素氮受分解代谢、饮食和消化道出血等多种因素影响，不如肌酐准确。此外，还可进行内生肌酐清除率、肾小球滤过率和有效肾血流量测定，以了解肾功能。（6）前列腺特异性抗原（PSA）是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的特异性物质，是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清 $\\mathrm{PSA}<4\\mathrm{ng/mL}$ ，如 $\\mathrm{PSA}>10\\mathrm{ng/mL}$ 应高度怀疑有前列腺癌可能。",
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}
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[
{
"text": "（7）流式细胞仪检查尿、血、精液、实体肿瘤标本（包括已做石蜡包埋组织）均可做此检查。其对泌尿、男性生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断可提供较敏感和可靠的信息，亦可用于判断肾移植急性排斥反应及男性生育能力。3.器械检查（1）导尿检查导尿管以法制（F）为计量单位，以21F为例，其周径为 $21\\mathrm{mm}$ ，直径为$7\\mathrm{mm}$ 。常用于诊断，如残余尿测定、注人造影剂、确定膀胱有无损伤；或用于治疗，如解除尿潴留、引流等。（2）残余尿测定排尿后立即插人导尿管，测量膀胱腔内有无尿液残留。正常时无残余尿。为防止导尿给患者造成不适或感染，现多采用B型超声波测定。（3）尿道探条检查用于探查尿道，同时有扩张尿道狭窄作用。通常选用 $18\\sim20\\mathrm{F}$ 探条，轻轻试插（图19-6），切忌用暴力推进，以防后尿道损伤，应使其平滑地通过尿道进人膀胱。太细的探条易损伤尿道，造成假道。（4）膀胱镜检查标准的膀胱镜由镜鞘、闭孔器、观察镜和操作镜组成。观察镜有 $0^{\\circ}$ 、 $30^{\\circ}$ $70^{\\circ}$ 的视角，可在尿道、膀胱内进行全面的检查，也可用活检钳取活体组织做病理学检查；经双侧输尿管口插人输尿管导管可做逆行肾孟造影或收集肾孟尿送检，亦可进行输尿管套石术或安置输尿管支架做内引流。特殊的膀胱尿道镜，包括电切镜等，还可施行尿道、膀胱、前列腺、输尿管和肾的比较复杂的操作。尿道狭窄、膀胱炎症或膀胱容量过小者不宜做此检查。",
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[
{
"text": "（5）输尿管镜和肾镜有硬镜、软镜两种类型。输尿管镜一般经尿道、膀胱置人输尿管及肾孟；肾镜通过经皮肾造瘘进入肾盏、肾孟。该检查可以直接窥查输尿管上段、肾盂内有无病变，亦可直视下取石、碎石，切除或电灼肿瘤，取活体组织检查。适用于尿石症、原因不明的肉眼血尿、尿液细胞学检查阳性、X线造影示输尿管充盈缺损等。（6）尿流动力学测定是借助流体力学及电生理学方法了解尿路输送、储存、排出尿液的能力，多用于下尿路动力学检查。通过尿流动力测定仪，可分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、尿道压力和肌电图，亦可与影像学检查同步，全面了解下尿路功能。（7）前列腺穿刺活检可以判断前列腺结节或其他部位异常的良恶性病变。有经直肠和会阴部两种途径。可用手指或超声引导定位，后者可明显提高操作的准确性和减少感染率。4.影像学检查（1）B超检查采用超声波断层扫描可获得各器官不同轴线及不同深度的断面图像，显示器官内部解剖结构及各种组织病变时对超声波衰减和反射的异常表现。该检查方便、无创伤，并能及时得到结果，可广泛用于诊断、治疗和随访。常规用于肾、肾上腺、膀胱、前列腺、精囊、阴茎及阴囊等疾病。对肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断、肾移植术后并发症的鉴别、残余尿测定及前列腺体积测量等，可提供正确的信息。由于B超不需要用造影剂，不影响肾功能，可用于肾衰竭患者，亦用于禁忌排泄性尿路造影或不宜接受X线照射的患者。但超声检查有时受骨骼、气体等的干扰而影响诊断的正确性。",
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[
{
"text": "（2）X线检查$\\textcircled{1}$ 尿路平片（KUB）：可显示肾的轮廓、大小、形状、位置等，是诊断泌尿系结石的可靠依据。如不透光阴影部位不能确定时，可摄侧位片以助于确诊。摄片前应做充分的肠道准备。$\\textcircled{2}$ 静脉尿路造影（IVU）：是通过静脉注射造影剂，经肾实质排出，充盈肾盂、输尿管、膀胱，使其显影。通常在结肠粪便和积气排空、确认碘过敏试验阴性后，经静脉 $1\\sim2$ 分钟内注人$60\\%$ 或 $76\\%$ 泛影葡胺 $20\\sim40\\mathrm{mL}$ ，分别于注射后5、15、30、45分钟摄片。可了解泌尿系统形态和功能，肾功能良好者5分钟即显影。一般剂量造影显影不良时，可用大剂量（双倍）快速注射造影。妊娠及肾功能严重损害为禁忌证。$\\textcircled{3}$ 逆行肾孟造影（RGP）：是经膀胱镜向输尿管插人导管直达肾盂，注射 $15\\%\\sim20\\%$ 泛影葡胺 $4\\sim8\\mathrm{mL}$ ，能清晰显影。对于使用排泄性尿路造影显影不清楚、肾功能不全或不能进行排泄性尿路造影者，应严格无菌操作，以防感染。$\\textcircled{4}$ 经皮穿刺肾孟造影：用于以上造影不显影或失败，而又疑为上尿路梗阻者。可在B超引导下进行，同时收集尿液送检。",
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[
{
"text": "5膀胱、尿道造影：适用于尿道病变的诊断。膀胱造影常规方法是排泄性尿路造影，待膀胱内造影剂充盈满意后摄片；也可经导尿管向膀胱腔内注人6%泛影葡胺100～200mL后摄片，观察膀胱病变。膀胱造影摄片成功后，嘱患者排尿时摄尿道片，称顺行尿道造影；如将装有泛影葡胺20mL的注射器从尿道口将造影剂缓慢注人尿道内，同时摄尿道片，称逆行尿道造影。$\\textcircled{6}$ 肾动脉造影：是经股动脉穿刺插管至肾动脉开口上方，注人造影剂，判断有无肾血管病变 和肾实质肿瘤。 $\\textcircled{7}$ 计算机体层成像（CT）：有平扫和增强扫描两种检查方法。有助于对肾实质性和囊性疾病的鉴别，以及肾、膀胱、前列腺癌的分期及肾上腺肿瘤的诊断，了解肾脏损伤范围和程度等，同时能显示腹部和盆腔肿瘤转移而肿大的淋巴结。因空间分辨力为 $0.5\\sim1.0\\mathrm{cm}$ ，有时不能反映脏器病变全貌。5.放射性核素检查肾图可测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻；肾显像可显示肾形态、大小及有无占位性病变等。单光子发射计算机断层照相（SPECT）既能动态观察器官功能活动的全过程，也能摄取矢状、冠状及横断面的解剖和功能。",
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[
{
"text": "6.磁共振扫描（MRI）对泌尿及男性生殖系肿瘤的诊断和分期、肾囊肿内容性质鉴别、肾上腺肿瘤的诊断等，能提供较CT更为可靠的依据。其特点是组织分辨力高，无须造影剂，无放射损伤。此外，磁共振血管成像（MRA）磁共振尿路成像（MRU）也常用于泌尿系统疾病的诊断。第二节 泌尿系结石泌尿系结石又称尿石症，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，前两者与后两者分别有上尿路结石和下尿路结石之称，是泌尿外科最常见的疾病之一。好发于青壮年男性，男女之比约为 $3:1$ 。发病原因比较复杂，与多种因素有关。临床上可出现腰痛、血尿、尿路梗阻、肾积水、肾功能受损，严重时可危及生命。近些年来，临床治疗有了突破性进展，随着经皮肾镜、输尿管镜及激光、气压弹道等新技术的应用， $95\\%$ 以上的尿路结石可不再采用传统的开放性手术治疗。但不论采用何种方法治疗，结石的复发率仍很高。因此，对于结石发病机制的研究，如何预防结石治疗后复发，仍是值得重视的课题。【结石的理化性质】尿石症可以看作是一种人体病理矿化的疾病，而结石可视为一种生物矿石。通常上尿路结石以草酸钙、磷酸钙结石为主，下尿路结石以尿酸和磷酸胺镁结石为主。草酸钙结石质较硬、粗糙、不规则，常呈桑葚状，棕褐色；磷酸钙结石、磷酸胺镁结石易碎，表面粗糙，不规则，呈灰白色、黄色或棕色，常形成鹿角形结石；尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄色或红棕色；胱氨酸结石光滑，淡黄色或黄棕色。结石各种成分在X线片上的致密度从高到低依次为草酸钙、磷酸钙、磷酸胺镁、胱氨酸、尿酸。",
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[
{
"text": "尿酸结石在X线片上不显影，故称阴性结石，常常依靠尿路造影、B型超声波或CT帮助诊断。【影响结石形成的因素】目前认为尿石症的发病是由多种因素所促成，如自然和社会环境、先天和后天的差异，包括遗传因素、生活习惯、所患疾病等对结石的形成起重要的作用。泌尿系统本身的疾病和畸形等可促进结石的生长。尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足，以及核基质存在，是结石形成的主要因素。从过饱和液中析出晶体首先经过成核过程，如核的成分与晶体都一致称均质成核，如在不同物质表面成核称异质成核。成核的胚晶在过饱和液中长成具有一定形状的晶体并继续增大、相互聚集成团是形成结石的重要过程，晶体析出后大部分不造成肾集合管阻塞而排出体外，只有少数在尿路滞留而长大，形成真正的结石。【病理生理】尿石症的病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关。结石在肾和膀胱内形成，可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶变。前三者病变可以互为因果，形成恶性循环（图19-7）。【预防】1.一般性措施改善水源、水质。养成多饮水的习惯，使每日尿量维持在 $1500\\sim2000\\mathrm{mL}$ 以上，以降低尿内盐类浓度，减少尿盐沉积的机会。控制尿路感染，及时排除尿路梗阻与尿路异物，按时更换导尿管等尿道滞留物。长期卧床患者应多活动，加强功能锻炼，以减少骨质脱钙，增进尿路通畅。结石多发地区的儿童应增加营养，并适当补充鱼肝油、钙片等。甲状旁腺功能亢进者应及时治疗。",
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[
{
"text": "2.个体化措施对已排出结石或曾经手术取出结石的患者，应行结石成分分析。草酸盐结石患者应少吃菠菜、土豆、浓茶、番茄。用维生素 ${\\bf B}_{6}$ 可减少草酸盐的排泄，用氧化镁可增加尿中草酸溶解。有尿酸结石者不宜食动物内脏等嘌呤含量高的食物，加服碳酸氢钠以碱化尿液，使尿液pH 值保持在 $7\\sim7.5$ O一、上尿路结石上尿路结石包括肾结石和输尿管结石。目前上尿路结石发病率有升高趋势，泌尿系任何部位的结石都可以始发于肾脏。双肾结石较少见，发生率为 $8\\%\\sim15\\%$ 【临床表现】1.腰腹部疼痛疼痛程度与结石部位、大小、活动度等有密切关系。在肾孟内较小的结石，由于移动、嵌顿和直接刺激，能引起平滑肌痉挛，出现肾绞痛。典型的肾绞痛为突然发作，疼痛剧烈难忍，患者辗转不安，面色苍白，大汗淋漓，并伴有恶心呕吐，可呈阵发性发作。肾盂及肾盏较大结石由于移动度不大，可引起腰腹部钝痛。少数肾孟内较大不能活动的结石，又无明显梗阻感染时，可长期无症状，甚至患肾完全无功能时症状仍不明显。肾孟输尿管连接处或上段输尿管结石梗阻时，疼痛可由腰腹部放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。输尿管中段结石梗阻时，疼痛可放射至中下腹，如发于右侧易与急性阑尾炎混淆。结石位于输尿管膀胱段或输尿管开口处，常伴有膀胱刺激症状和尿路与阴茎头部放射痛。",
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{
"text": "2.血尿血尿常继发于疼痛之后。根据结石对黏膜损伤程度的不同，可表现为肉眼血尿和镜下血尿，以镜下血尿更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。3.梗阻根据梗阻时间和程度，有急、慢性梗阻和完全、不完全性梗阻之分。急性完全性梗阻可见于独肾或双肾结石，或虽为单肾结石嵌顿，由于肾－肾反射机制，可引起急性尿闭，甚至发生急性肾功能不全。慢性梗阻常为不完全性梗阻，最终可出现严重肾盂积水和继发感染。【诊断与鉴别诊断】1.病史典型肾绞痛后出现血尿，诊断基本可确立。与运动有关的血尿应首先考虑上尿路结石。2.实验室检查（1）尿常规镜检可见红细胞，如合并感染可见到脓细胞，有时尿中可见结晶。（2）尿培养合并感染时可发现致病菌，应同时做药物敏感试验。有时需鉴别是感染导致结石还是结石继发感染。（3）肾功能测定包括血肌酐、尿素氮检查、尿肌酐、肌酐清除率等检查，可了解有无肾功能损害。（4）血、尿生化可进行血钙、磷、尿酸、钾、钠、氯、镁测定，必要时查24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橡酸、钾、钠、氯、镁，以了解有无血、尿生化异常。（5）结石成分分析收集排出的结石送检，为防治结石复发提供参考。3.影像学检查",
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[
{
"text": "（1）尿路平片（KUB） $95\\%$ 以上的结石能在平片中发现，必要时同时摄侧位片，以排除腹 \n部其他钙化阴影。（2）静脉尿路造影（IVU）可了解结石与尿路的关系，有无肾脏积水和功能障碍。透X线 \n的尿酸结石可表现为充盈缺损。传统的KUB+IVU仍是上尿路结石最好的检查手段。（3）B型超声波检查可发现平片不能显示的小结石和透X线结石，了解有无肾积水和肾实 \n质的厚度。（4）CT检查平扫能发现KUB、IVU和超声检查不能显示或较小的输尿管结石。（5）腔内检查上述方法不能确定诊断时，可选择逆行肾孟造影和输尿管肾镜检查。上述有关病史与检查有助于与胆囊炎、胆囊结石、急性阑尾炎等的鉴别。【治疗】上尿路结石治疗方法较多，具体采取何种方案，应考虑多方面因素，如结石的位置、大小、数目，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无梗阻和感染及其程度等。1.保守疗法此法适用于结石光滑而直径小于 $0.6\\mathrm{cm}$ ，无梗阻感染，或纯尿酸结石及胱氨酸 \n结石。通常认为直径小于 $0.4\\mathrm{cm}$ 的光滑结石 $90\\%$ 能自行排出。保守疗法具体包括：（1）一般治疗如大量饮水、调节饮食、控制感染、适度活动等。（2）肾绞痛的治疗肌内注射阿托品 $0.5\\mathrm{mg}$ 或哌替啶 ${50}\\mathrm{mg}$ 等，以达解痉镇痛效果。也可以 \n针刺肾俞、足三里、三阴交、京门，并予强刺激。（3）调节尿pH值口服枸橡酸钾、碳酸氢钠等碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石有一定防治 \n作用。（4）控制感染结石梗阻时易继发感染，应进行尿液细菌学检查，并选择敏感抗生素治疗。（5）溶石治疗对胱氨酸结石可用D-青霉胺、 $\\upalpha-$ 疏丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸治疗，有 \n溶石作用。（6）中药排石汤剂中医以清热利湿通淋为主，基本方剂组成有篇蓄、大黄、车前子、石",
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[
{
"text": "韦、金钱草、滑石、海金沙、甘草、栀子、灯心草等，随证加减。2.体外冲击波碎石（ESWL）最适用于直径 $<2\\mathrm{cm}$ 的结石。是通过X线、B型超声波对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。碎石排出过程中易引起肾绞痛。若击碎的结石堆积于输尿管内，可引起“石街”，有时会继发感染。如需再次治疗，间隔时间不得少于10天。3.手术治疗分腔镜手术和开放性手术两类。手术前必须了解双肾功能，有感染时先进行抗感染治疗。输尿管结石手术在人手术室前应摄尿路平片做最后定位。腔镜手术有输尿管镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术等。前者适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能行ESWL治疗者；后者对结石远端尿路梗阻、质硬结石、残余结石、有活跃性代谢疾病及需再次手术者尤为适宜。目前碎石的方法有液电、超声、气压弹道及钦激光等。随着医疗及相关技术的进步，腹腔镜取石术也用于处理以上方法不易处理的结石，而且输尿管软镜已在临床应用。腔镜手术与开放性手术均可行输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术和肾切除术等。",
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[
{
"text": "特殊类型肾、输尿管结石的处理原则是： $\\textcircled{1}$ 双侧肾结石应先处理易于取出而安全的一侧；总肾功能正常，应先处理梗阻较重的一侧；鹿角形结石应采取综合性治疗措施。 $\\textcircled{2}$ 双肾结石伴肾功能不全，应先治疗肾功能较好一侧的结石。 $\\textcircled{3}$ 一侧肾结石、对侧输尿管结石者，应先处理有梗阻的输尿管结石。 $\\textcircled{4}$ 双侧输尿管结石应先处理梗阻严重一侧。 $\\textcircled{5}$ 病情严重，结石难以去除或伴有严重感染者，可先行输尿管逆行插管、肾孟穿刺引流或肾造瘘术。二、下尿路结石膀胱结石和尿道结石同属于下尿路结石。前者有原发性和继发性两种，原发性膀胱结石多见于男童，由于目前人们营养状况改善，发生率已明显下降；而继发性结石以老年人多见，由于膀胱出口梗阻、膀胱内异物及长期留置导尿管等所致，肾结石排至膀胱亦为原因之一。尿道结石绝大多数源于肾和膀胱。【临床表现】膀胱结石典型症状为排尿突然中断，改变体位后能自行排出。常伴有耻骨上、会阴部钝痛或剧痛，并可放射至阴茎和龟头。并发感染时可出现血尿、脓尿，产生膀胱刺激症状。儿童发生排尿困难时，常用手抓捏阴茎，可有阴茎异常勃起和遗尿。尿道结石表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛，严重时可出现急性尿留。",
"type": "text"
}
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{
"text": "【诊断】X线摄片能显示膀胱和尿道的大部分结石；B超也能为诊断提供依据；膀胱镜检查能直接见到结石；直肠指诊可触及较大膀胱结石和后尿道结石，前尿道结石可经扪诊发现，甚至经尿道口可见到结石。【治疗】较小的膀胱结石可经膀胱镜碎石钳机械碎石，此外还可以经膀胱镜应用液电效应、超声、气压弹道碎石。对结石过大、过硬或膀胱憩室者，应采取耻骨上膀胱切开取石。严重感染者行抗菌药物治疗，儿童同时应做膀胱造瘘。尿道舟状窝结石可注人无菌石蜡油，将结石轻轻挤出尿道，原则上不做尿道切开取石；后尿道结石应在麻醉下，用尿道探条将结石轻轻推人膀胱，然后按膀胱结石处理。第三节 慢性前列腺炎慢性前列腺炎是指前列腺在致病微生物和（或）某些非感染性因素作用下，出现的以骨盆区域疼痛不适、排尿异常、性功能障碍等为主要临床表现的一组疾病，具有病情迁延难愈、反复发作的特点，是男性生殖系统最常见的炎症性疾病，多见于中青年人。目前公认的分类方法，将前列腺炎分为四型： $\\textcircled{1}$ I型：急性细菌性前列腺炎； $\\textcircled{2}$ Ⅱ型：慢性细菌性前列腺炎； $\\textcircled{3}$ Ⅲ型：慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronicprostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS），该型是前列腺炎中最常见的类型，又可再分为ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB（非炎症性CPPS）两种亚型； $\\textcircled{4}\\textcircled{4}$ 型：无症状性前列腺炎。",
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[
{
"text": "一、慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎即Ⅱ型前列腺炎，占慢性前列腺炎的 $5\\%\\sim10\\%$ ，其临床表现差异较大，可由急性细菌性前列腺炎迁延而来，但多数患者并无急性前列腺炎病史。【病因】感染性因素中主要致病菌有葡萄球菌属、大肠杆菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。主要途径是经尿道逆行感染，可由于急性前列腺炎病变严重迁延或治疗不彻底而引起。【病理】表现为部分或整个前列腺腺泡、腺管和间质呈炎症反应，并有多形核细胞聚集，淋巴细胞和巨噬细胞的组织浸润及小脓肿形成等。感染的尿液可经前列腺管逆流至前列腺组织内形成微结石。【临床表现】1.排尿异常因前列腺管开口于后尿道，本病常与后尿道炎并存，出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适、尿道灼热感、排尿滴沥不尽等尿路刺激症状。由于炎症致前列腺淤血、腺液潴留，可引起前列腺溢液，表现为排尿终末或大便时尿道口滴白。2.疼痛骨盆区域疼痛，可见于会阴部、下腹部、阴茎、肛周、尿道、腹股沟区、耻骨以上及腰骶部等。3.性功能障碍部分患者可出现阴茎勃起功能障碍、早泄或射精痛等。4.全身症状可表现为头晕目眩、失眠多梦、神疲乏力、精神抑郁等症状，还可并发关节炎、虹膜炎、神经炎等。【诊断】",
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[
{
"text": "应分型诊断前列腺炎。必须将病史、症状、体征及实验室检查结合起来，综合分析，才能做出准确诊断。1.临床症状多有疼痛及排尿异常表现，部分患者可以出现性功能障碍和（或）全身症状。2.直肠指检腺体大小可为正常或稍大，两侧叶可不对称，质地偏硬或不均匀，中央沟存在，严重时前列腺有触压痛。可同时进行前列腺按摩，取前列腺液标本送检查。3.前列腺液检查每高倍视野白细胞10个以上；或虽然少于10个，但有成堆脓细胞，卵磷脂小体减少。4.尿常规是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。5.前列腺液培养 （1）传统的Meares-Stemey“四杯法”检查前充分饮水，取初尿 $10\\mathrm{mL}$ （ ${\\mathrm{VB}}_{1}$ )，再排尿200mL后取中段尿10mL（VB2）；然后做前列腺按摩，收集前列腺液（EPS），以及按摩后尿液$10\\mathrm{mL}$ （ $\\mathrm{VB}_{3}$ )），均送细菌培养及菌落计数。菌落计数 $\\mathrm{VB}_{3}>\\mathrm{VB}_{1}$ 达10倍，可诊断为细菌性前列腺炎。若 $\\mathbf{VB}_{1}$ 及 $\\mathrm{VB}_{2}$ 细菌培养阴性， $\\mathrm{VB}_{3}$ 和前列腺液细菌培养阳性，也可明确诊断。",
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[
{
"text": "（2）“两杯法”传统的“四杯法”操作复杂、耗时、费用高，在实际临床工作中通常推荐“两杯法”，即通过获取前列腺按摩前、后的尿液进行细菌培养。无论前列腺按摩前尿液细菌培养阴性还是阳性，前列腺按摩后尿液细菌培养阳性即可确诊。6.B型超声可显示前列腺光点增粗、回声不匀等结构变化。7.尿流率或尿流动力学检查怀疑患者有膀胱出口梗阻、膀胱尿道功能障碍时可以选择此项检查，明确诊断。8.膀胱镜检查是可以选择的检查，可见后尿道、精阜充血与肿胀，有时可见尿道、膀胱结构异常。【治疗】前列腺腺体外有一层类脂膜是抗生素进人腺泡的屏障，因而在治疗上存在一定困难。治疗时应选用具有较强穿透力的抗菌药物，如复方新诺明、罗红霉素、强力霉素等。目前认为喹诺酮类抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎效果较好。此类药物抗菌谱广，前列腺组织中浓度比血清高，一般疗程为6周。慢性前列腺炎除抗生素治疗外，还应包括其他综合性治疗： $\\textcircled{1}$ 热水坐浴每天2次，每次20分钟； $\\textcircled{2}$ 选择高敏抗生素经直肠离子透人； $\\textcircled{3}$ 每周前列腺按摩1次； $\\textcircled{4}$ 保持有规律的性生活； $\\textcircled{5}$ 避免久坐、久骑，忌酒及辛辣食物。",
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[
{
"text": "二、 慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎即Ⅲ型前列腺炎，是慢性前列腺炎中最为常见的类型，约占慢性前列腺炎的 $90\\%$ 以上。ⅢA型患者的前列腺液、精液、 $\\mathbf{VB}_{3}$ 中白细胞数量升高，ⅢB型患者的前列腺液、精液、 $\\mathrm{VB}_{3}$ 中白细胞数量在正常范围。【病因】本病的病因复杂，发病机制尚不明确。可能与病原体感染、炎症、精神心理因素、神经内分泌因素、免疫因素和异常的盆底神经肌肉活动关系密切。本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但仍然可能与某些细菌、沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、厌氧菌的感染有关。此外，性生活无规律、性交中断或久坐、长途骑车引起盆腔和前列腺充血也是Ⅲ型前列腺炎的诱发因素。过量饮酒和辛辣饮食常可加重前列腺炎症状，也可使已缓解的症状复发。【临床表现】与Ⅱ型前列腺炎相似，除排尿异常、疼痛不适、性功能障碍等表现外，患者可伴有不同程度的精神心理异常；有时出现射精后疼痛和不适。实验室检查与临床症状不一定相符。【诊断】诊断的步骤及方法与 $\\mathbb{I}$ 型前列腺炎相同。推荐应用NIH-CPSI（美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数）进行症状评估。其诊断要点有：",
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[
{
"text": "1.前列腺液、精液、 $\\mathrm{VB}_{3}$ 中白细胞 $>10$ 个/高倍视野，可诊断为ⅢA型，否则诊断为ⅢB 型。 \n2.辅助检查与病情程度可以不一致。 \n3.用特殊检查方法检查前列腺液，有可能找到支原体、衣原体等感染证据。4.没有反复尿路感染发作史，“两杯法”或传统的“四杯法”细菌培养阴性，可与Ⅱ型前列腺炎相鉴别。【治疗】衣原体、支原体感染时，可选用四环素或大环内酯类抗生素等治疗2～6周。同时禁食辛辣食品和酒精饮料。前列腺按摩和热水坐浴可有效缓解症状； $\\upalpha$ 受体阻滞剂可以解痉止痛，改善症状；非留体抗炎药可缓解疼痛不适；心理和行为辅导有积极的作用；可酌情选用抗抑郁药和抗焦虑药物治疗；中医药治疗有较好的疗效，已成为临床治疗的主要手段。第四节 前列腺增生前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。其发病率随年龄增长而逐渐递增，大多数发病年龄在 $50\\sim70\\$ 岁。有资料表明，男性35岁以后前列腺可有不同程度增生，50岁以后开始出现临床症状，80岁以上约 $95\\%$ 的人都有前列腺增生。另有相当数量的患者可诱发急性尿留。",
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[
{
"text": "【病因】前列腺是男性附属性腺器官，它的正常发育有赖于男性激素，如辜丸不具备正常功能，或青少年时期就去除睾丸，前列腺增生就不再发生。虽然对前列腺增生的病因至今仍未完全阐明，但比较公认的两大发病基础是：老龄和有功能的睾丸。男性老年人随着年龄增大，其总的睾酮及游离睾酮均减少，雄激素的量低于生理需要量。通过反馈机制，促性腺激素分泌增加，使前列腺组织中双氢睾酮的生成和与受体的亲和力增加，上皮和基质间的相互影响，通过各种生长因子的作用，导致前列腺增生。雌激素间平衡失调与前列腺增生也有关，至于其究竟如何协同和维持前列腺增生尚待进一步研究。【病理】前列腺分为外周区、中央区、移行区和尿道周围腺体区。正常移行区只占前列腺组织的 $5\\%$ 左右，而外周和中央区占前列腺体积的 $95\\%$ 。其中3/4为外周区，1/4为中央区。射精管通过的部位为中央区。增生起始于围绕尿道精阜部位的移行区，前列腺癌多起源于外周区。前列腺由腺体和间质组成。间质又由平滑肌和纤维组织组成。正常前列腺组织中，纤维肌肉间质占 $45\\%$ ；前列腺增生后，间质部分可增加到 $60\\%$ ，因此一般认为前列腺增生的主要病理改变为间质增生。",
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[
{
"text": "前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于前列腺增生的上尿路改变（如肾积水及肾功能损害）的主要原因是膀胱高压所致尿留及输尿管反流。由于梗阻后膀胱内尿液留，易继发感染和膀胱结石。【临床表现】前列腺增生的症状完全是由于增生的腺体对膀胱颈与后尿道的压迫所造成的。症状与梗阻程度、病变发展速度及是否存在感染、结石、肾功能损害有关，与前列腺增生体积并不成正比。如果增生不引起梗阻或轻度梗阻时可无症状，对健康亦无影响。1.储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多等。尿频为早期表现，排尿次数增多，尤其是夜间，严重时夜间排尿次数可超过白天。病初常为前列腺充血刺激所致；随着腺体增生，后尿道压迫可日益加重，膀胱内尿液不易排空而出现残余尿，造成膀胱有效容量减少，尿频症状更为明显。如继发感染时还可出现尿急、尿痛。2.排尿期症状包括排尿跨、排尿困难及间断排尿等；排尿后症状包括排尿不尽，尿后滴沥等。进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。轻度梗阻时表现为排尿等待、中断，尿后滴沥。以后可出现排尿费力，尿流变细，射程缩短，最终可呈滴沥状排尿。通常是由于增生的前列腺压迫尿道，使尿道延长、弯曲、变窄，尿道阻力增加所致。",
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[
{
"text": "3.血尿由于膀胱颈部的充血或并发炎症、结石时，可出现不同程度的镜下血尿或肉眼血尿。如腺体表面扩张的血管发生破裂，可出现大出血，并有血块充满膀胱，膀胱区可产生疼痛。4.尿潴留前列腺增生病程的任何阶段均可发生尿潴留。常因气候冷热变化、劳累或饮酒等，使前列腺和膀胱颈部充血、水肿，在排尿困难的基础上，膀胱内尿液突然完全不能排出，产生急性尿潴留。患者感到膀胱区膨胀，下腹部疼痛。如果残余尿进行性增加，使膀胱失去收缩能力，逐渐发生尿潴留，称慢性尿潴留。此时由于膀胱过度充血而使少量尿液从尿道溢出，发生充盈性尿失禁。慢性尿潴留常伴有肾积水和肾功能损害，严重时出现肾功能衰竭而危及生命。5.并发症主要有急性尿潴留、反复血尿、反复尿路感染、结石及肾功能损害等；由于排尿不畅，长期靠增加腹压排尿，可引发痔疮、便血、脱肛等，还可形成腹外疝。【诊断】凡 50岁以上的男性有进行性排尿困难，应考虑有前列腺增生的可能。前列腺增生的诊断方法很多，应该结合病史分析，从简单到复杂，尽量减少有损伤的检查。1.国际前列腺症状（IPSS）评分和生活质量（QoL）评分国际前列腺症状（IPSS）评分是目前国际公认的判断 BPH 患者症状严重程度的最佳手段。IPSS 评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量及前列腺体积无明显相关性。IPSS评分患者分类如下（总分 $0\\sim35$ 分)：轻度症状 $0\\sim7$ 分，中度症状 $8\\sim19$ 分，重度症状 $20\\sim35$ 分（表19-2）。",
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[
{
"text": "生活质量（QoL）评分：是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又称困扰评分（表19-3）。以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。2.直肠指诊可在直肠前壁扪及增生的前列腺，了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失、肛门括约肌张力情况，同时还是前列腺癌筛查的一个重要手段。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确地描述前列腺的形态和体积。3.尿流率检查尿流率有两项主要指标（参数），即最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（averageflowrate,Qave），其中最大尿流率更为重要。尿量在 $150\\sim200\\mathrm{mL}$ 时进行检查较为准确，Qma $\\mathbf{\\delta}_{|\\mathbf{X}<1}5\\mathbf{m}\\mathrm{L}/s$ 说明排尿不畅； $Q\\mathrm{max}{<}10\\mathrm{mL/s}$ 说明梗阻严重，必须治疗。必要时行尿动力学检查，对逼尿肌和尿道括约肌失调，以及不稳定膀胱逼尿肌引起的排尿困难均可明确鉴别，对确定手术适应证及判别手术后疗效有重要意义。",
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[
{
"text": "4.B超检查超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突人膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声（transrectal ultrasonography，TRUS）还可以精确测定前列腺体积（计算公式为 $0.52\\times$ 前后径 $\\times$ 左右径 $\\times$ 上下径）。另外，超声检查可以了解肾、输尿管有无扩张、积水、结石或占位性病变，以及有无膀胱结石、憩室或占位性病变。5.血清前列腺特异性抗原（PSA）测定前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA升高不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA 值。如 $\\mathrm{PSA}>10\\mathrm{ng/mL}$ 应高度怀疑有前列腺癌的可能，可作为前列腺癌穿刺活检的指征。血清 PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。6.其他检查膀胱镜检查除了可窥视后尿道、膀胱颈及腔内前列腺增生时的改变外，还可以发现膀胱内有无结节与占位性病变。静脉尿路造影对前列腺增生的确诊也有重要意义。对于前列腺质地坚硬或呈结节状者，行活组织检查或针吸细胞学检查有助于前列腺癌的确诊。计算机体层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）也可用于诊断及鉴别诊断。",
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[
{
"text": "【鉴别诊断】前列腺增生应与以下疾病相鉴别：1.膀胱颈硬化症，由慢性炎症所引起，发病年龄较轻， $40\\sim50$ 岁出现症状。临床表现与前列腺增生相似，但前列腺不增大，可以通过膀胱镜进行诊断。2.前列腺癌前列腺坚硬，结节状，血清 PSA增高，活组织或针吸细胞学检查可发现癌。3.膀胱肿瘤膀胱颈附近的肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别。4.神经源性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化临床所见与前列腺增生相似，有排尿困难或尿潴留，亦可继发泌尿系感染、结石、肾积水或肾功能不全。但神经源性膀胱功能障碍常有明显的神经系统损害的病史和体征。近年来重视逼尿肌和尿道括约肌失调及逼尿肌不稳定或逼尿肌老化引起的排尿困难，应进行尿动力学检查，以明确诊断。5.尿道狭窄多有尿道损伤、感染等病史。尿道造影及尿道镜检查不难鉴别。【治疗】1.观察等待观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。当BPH 患者的生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候，观察等待是一种合适的处理方式。2.药物治疗前列腺增生患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是药物治疗的总体目标。对梗阻较轻、年老体衰或有心、肺、肾功能障碍的患者，可选择药物治疗。治疗前列腺增生的药物种类很多，目前较为公认的有三种：",
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[
{
"text": "(1) $\\upalpha$ 受体阻滞剂通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。临床多选用选择性 $\\upalpha_{1}$ 受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪）和高选择性 $\\upalpha_{1}$ 受体阻滞剂（坦索罗辛）。（2)5α－还原酶抑制剂前列腺增生患者血液中总的游离睾酮虽然下降，但由睾酮经 $5\\upalpha-$ 还原酶转化而成的双氢睾酮是增加的。 $5\\upalpha-$ 还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前应用的 $5\\upalpha-$ 还原酶抑制剂包括非那雄胺和度他雄胺。联合治疗是指联合应用 $\\upalpha$ 受体阻滞剂和 $5\\upalpha-$ 还原酶抑制剂治疗前列腺增生。适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的患者。（3）植物制剂和中药植物制剂（如普适泰）及中医药辩证施治在缓解前列腺增生相关下尿路症状方面取得了一定的临床疗效，并在国内外得到了较广泛的临床应用。3.急性尿潴留的处理前列腺增生患者易发生急性尿潴留。由于尿液突然不能排出，患者尿意窘迫，非常痛苦，必须即刻解除。在解除急性尿留时，应将膀胱中尿液逐步放出，切勿骤然排空，以防膀胱内压迅速降低而引起膀胱出血。具体方法可有以下几种：",
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[
{
"text": "（1）导尿是急性尿留时最常用的处理方法。应执行严格的无菌操作技术，经尿道口置人导尿管，估计短期内不能恢复自行排尿时应留置导尿。（2）耻骨上膀胱穿刺造瘘术耻骨上膀胱穿刺造瘘术简单易行，操作方便，快捷，创伤小，可在诊室或者病床上施行。（3）耻骨上膀胱切开造瘘术可同时了解或治疗膀胱病变。该法的优点是置管较粗，引流通畅，能准确缝合止血，出血及尿外渗发生率低。缺点是耗时，需在麻醉下完成。长期留置者须适时更换膀胱造瘘管，以防尿结石形成。更换频率一般为每月1次。4.外科治疗BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。（1）手术适应证当前列腺增生导致以下并发症时，建议采用外科治疗： $\\textcircled{1}$ 反复尿留（至少在一次拔管后不能排尿或2次尿潴留）； $\\textcircled{2}$ 反复血尿，药物治疗无效； $\\textcircled{3}$ 反复泌尿系感染； $\\textcircled{4}$ 膀胱结石； $\\textcircled{5}$ 继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。（2）手术方法前列腺切除术是切除前列腺增生部分，并不是整个前列腺。经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺切开术及开放性前列腺摘除术。改良的外科手术方法有经尿道前列腺激光切除/汽化/除手术、经尿道双极等离子前列腺增生除手术。",
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|
[
{
"text": "5.其他疗法（1）经尿道微波热疗可部分改善BPH患者的尿流率和下尿路症状。适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴有反复尿留而又不能接受外科手术的高危患者。（2）经尿道针刺消融术是一种简单安全的治疗方法，适用于不能接受外科手术的高危患者，但对一般患者不推荐作为一线治疗方法。术后下尿路症状改善 $50\\%\\sim60\\%$ （3）前列腺支架临床较少应用。是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置，可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞，以及感染、慢性疼痛等。第五节 阴茎勃起功能障碍阴茎勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED）是指阴茎不能持续达到或维持足以进行满意性交的勃起，病程在3个月以上。40岁以上男性患有勃起功能障碍的比率超过 $50\\%$ ，完全不能勃起者约 $10\\%$ 【病因】过去认为勃起功能障碍以心理性因素为主，但现在认为有器质性因素的患者约占 $80\\%$ 以上。阴茎勃起功能障碍的病因可以分为：1.心理性ED指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的阴茎勃起功能障碍。",
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{
"text": "2.器质性ED （1）血管性原因包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病，如动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常等，或有碍静脉回流闭合机制的阴茎白膜、阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的静脉瘘。（2）神经性原因中枢、外周神经疾病或损伤均可导致阴茎勃起功能障碍。（3）手术与外伤大血管手术、前列腺癌根治术、经腹会阴直肠癌根治术及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或尿道骑跨伤，均可引起与阴茎勃起有关的血管和神经损伤，导致阴茎勃起功能障碍。（4）阴茎本身疾病如阴茎硬结症（peyronie disease）、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮过长、龟头炎等均可引起阴茎勃起功能障碍。（5）其他年龄、吸烟及肝功能不全、肾功能不全、内分泌疾患和长期服用某些药物等，均与勃起功能障碍有关。随着年龄的增长，勃起功能障碍的发病率明显增加。3.混合性ED指精神心理因素和器质性病因共同导致的阴茎勃起功能障碍。【病理生理】1.阴茎勃起过程在视、听、嗅、触和幻觉的刺激下，大脑发出的性冲动经骶髓中枢协调，由外周神经传到阴茎，或因刺激外生殖器经阴茎骶髓反射导致副交感神经纤维兴奋，使阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张，动脉血流量增加，使血液不断流人阴茎海绵窦，阴茎海绵体充血胀大，导致沟通海绵窦与阴茎背静脉的静脉受到压迫，使静脉流出通道关闭，限制阴茎海绵体内血液流出，血管窦内血压上升，几乎达到与躯体动脉血压相等；同时盆底肌肉的收缩也可压迫海绵体，使之进一步胀大、坚硬而产生勃起。此时，流人阴茎的血流量与流出量可取得新的平衡。在此过程中，平滑肌舒张、动脉血流人及静脉的关闭是阴茎勃起的关键。目前一般将阴茎勃起过程分为6个阶段，即疲软期、充盈前期、充盈期、充分勃起期、强直勃起期、消退期(表19-4）。",
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{
"text": "2.阴茎勃起的类型阴茎勃起主要有3种类型，即心理性勃起、反射性勃起、夜间性勃起。（1）心理性勃起起自大脑所接受到的或大脑内产生的刺激，包括视、听、嗅觉及幻觉的刺激。这些信号经骶神经丛至阴茎背神经和海绵窦神经，从而引起勃起。（2）反射性勃起指阴茎或周围区域受到刺激所产生的信号传导至神经丛，经反射弧将冲动经阴茎背神经和海绵窦神经传回至阴茎海绵体，从而引起勃起。在正常清醒状态下，心理性勃起和反射性勃起在阴茎勃起过程中相互起协同作用。（3）夜间性勃起人体在睡眠时阴茎可发生自发性勃起，称为夜间性勃起。此现象可发生在所有健康的男性身上，自婴儿时期至老年均可发生，主要发生在快速睡眠期。虽然目前夜间性阴茎勃起的机制尚未完全阐明，但一般认为是由于中枢神经系统将信息传递至骶部副交感神经丛而引起的勃起。3.阴茎勃起的神经调节阴茎勃起的神经机制复杂，尚不十分清楚，主要环节是阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张。目前认为一氧化氮（NO）在该过程中扮演着重要角色。研究发现当性冲动传至阴茎海绵体，副交感神经末梢释放乙酰胆碱，它作用于血管内皮细胞，使之释放NO；同时乙酰胆碱作用于非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经，使之亦产生NO，NO进人平滑肌细胞激活鸟苷酸环化酶（GC），后者使三磷酸鸟苷（GTP）转化为环磷酸鸟苷（cGMP）。环磷酸鸟苷（cGMP）可以打开钙离子通道，使钙离子进人肌细胞的内质网而不与肌蛋白结合，从而使得平滑肌细胞松弛，血液进人阴茎海绵体内小动脉和血管窦间隙，形成阴茎的勃起。cGMP由5型磷酸二酯酶（phosphodiesterase type-5，PDE5）降解，而此作用可被PDE5抑制剂非特异性抑制。",
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{
"text": "目前认为除NO外，其他参与阴茎勃起的神经递质还有血管活性肠肽（vasoactiveintestinalpeptide，VIP）及前列腺素 $\\mathrm{E}_{1}$ $\\mathrm{PGE}_{1}$ ）等。交感神经释放肾上腺素，与平滑肌细胞上的 $\\upalpha_{1}$ 肾上腺素受体结合，可以引起血管与海绵窦平滑肌收缩，同时血管内皮细胞也释放内皮素（endothelin）和前列腺素（prostaglandin）等物质，使血管平滑肌收缩，血流量减少，使阴茎维持在痿软状态。4.阴茎勃起功能障碍的病理机制分类阴茎勃起功能障碍可起源于多种不同的病理过程，对任何一位临床ED 患者而言，在某一时刻可能有多种机制共同参与了发病。其常见病理机制分类见表19-5 。【诊断】1.病史（1）现病史了解患者的病史是诊断ED的重要依据，应重点了解病程和起病方式，晨间或夜间阴茎是否自发勃起，性欲是否有改变，既往是否进行过治疗及治疗方法。还需了解患者的工作及生活状况、与配偶的感情、性生活情况等。此外，尚需明确有无可引起勃起功能障碍的心血管系统疾病、糖尿病等慢性疾病。心理性勃起功能障碍患者以青年人居多，发病突然，在特定情景及场合下发生，但晨间或夜间阴茎勃起正常。器质性勃起功能障碍患者年龄一般较大，常在不知不觉中发生，病情渐重，任何情况下均不能达到满意勃起和维持足够时间，晨间和夜间勃起减弱或消失。",
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[
{
"text": "（2）服药史目前有较多药物已被证实可能引起ED，如抗高血压药物中的利尿剂、 $\\upbeta$ 受体阻滞剂等；洋地黄等强心药物；雌激素及雄激素拮抗剂等激素类药物；甲氰咪胍等 $\\mathrm{H}_{2}$ 受体阻断剂；免疫抑制剂及部分抗精神病药物等。故对ED患者应详细询问用药史。（3）外伤与手术史各种原因所致的脊髓损伤均可导致ED，其损伤程度和损伤平面不同可导致不同程度的阴茎勃起功能障碍。另外，骨盆骨折、前列腺癌根治术、全膀胱切除术等手术也可能损伤性神经，从而导致不同程度的阴茎勃起功能障碍。（4）生活习惯过量吸烟可促进动脉粥样硬化，引起血管收缩，减少阴茎血流，增加血液黏滞度，进而导致阴茎勃起功能障碍的发生；大量饮酒可抑制中枢神经系统，妨碍睾酮合成，从而引起阴茎勃起功能障碍。（5）勃起功能障碍程度的判定阴茎勃起功能障碍可按其程度分为轻、中、重三度，中医学的“阳痿”一般指重度阴茎勃起功能障碍。目前临床常用简化的国际勃起功能评分（intermationalindex of erectil function，IIEF）5项，以客观地量化勃起功能障碍的程度（表19-6）。患者可根据自身6个月来的情况填写该表，各项得分相加 $>21$ 分为勃起功能正常； $1\\sim7$ 分为重度勃起功能障碍； $8\\sim11$ 分为中度勃起功能障碍； $12\\sim16$ 分为轻到中度勃起功能障碍；$17\\sim21$ 分为轻度勃起功能障碍。",
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[
{
"text": "按阴茎勃起硬度分级：1级，阴茎只胀大但不硬为重度ED；2级，硬度不足以插人阴道为中度ED；3级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；4级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。2.体格检查（1）一般情况应注意体型、毛发分布、第二性征、肌肉力量等，以提示有无柯兴综合征、高催乳素血症、睾丸和肾上腺肿瘤等。（2）心血管及神经系统检查注意测量血压和四肢脉搏；着重观察下肢、下腹部、会阴及阴茎痛觉、触觉和温差感觉，以及球海绵体反射等神经系统变化情况。（3）腹部及外生殖器检查了解肝脾有无肿大，有无腹水征；重点观察阴茎大小、外形及包皮、睾丸有无明显异常。3.实验室检查常规测定空腹血糖和餐后2小时血糖、肝肾功能、血清性激素水平（睾酮、黄体生成素、促卵泡素、雌二醇、垂体催乳素）、甲状腺素等。4.特殊检查（1）夜间阴茎胀大试验（nocturnalpeniletumescence，NPT）用于初步区分器质性和心理性勃起功能障碍。一般心理性ED可出现夜间勃起，器质性ED夜间勃起逐渐减弱直至消失。（2）阴茎海绵体内注射血管活性药物试验（intracavernous injection，ICI）常用药物如罂粟碱、前列腺素 $\\mathrm{E}_{1}$ 、酚妥拉明等，注射部位多为阴茎海绵体侧旁中段，注射后 $3\\sim5$ 分钟观察，如阴茎勃起硬度好、角度大于 $90^{\\circ}$ 则无血管病变；如阴茎勃起角度小于 $60^{\\circ}$ 则提示有血管病变；如角度介于 $60^{\\circ}\\sim90^{\\circ}$ 则为血管病变可疑，需做其他检查。",
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{
"text": "（3）彩色多普勒双功能超声（colour duplex Doppler ultrasonography，CDDU）可观察阴茎有无病理性改变，同时可获得高分辨率的阴茎血管图像。结合ICI，可以了解阴茎的动脉血供和静脉关闭情况。（4）选择性阴茎动脉造影是评估阴茎血供异常的定性和定位的主要方法，血管重建术前必须做此检查。（5）海绵体活检为有创性检查，可以直接评价海绵体功能，对拟行静脉手术的勃起功能障碍患者及某些ED的病因诊断是必要的。【治疗】在治疗前应尽可能确定病因，以去除或控制勃起功能障碍的危险因素。目前治疗阴茎勃起功能障碍的有效方法主要包括心理疗法、口服药物、血管活性药物阴茎海绵体内注射、前列腺素 $\\mathbf{E}_{1}$ 尿道内灌注、负压吸引、假体植人及一些动静脉血管手术等。但除口服药物和心理疗法外，大多存在一定的副作用，使用方法不接近自然状态，不易为广大患者所接受，因此下面重点介绍药物治疗方法。1.5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂首选的一线口服治疗药物。在存在性刺激的前提下，PDE5抑制剂可以特异性地抑制阴茎海绵体内PDE5活性，使平滑肌细胞内的cGMP维持高水平，从而达到和维持勃起。但服用硝酸酯类药物的患者禁忌使用此类药物，否则可能造成致命的低血压。目前临床使用的PDE5抑制剂有三种，即西地那非、他达拉非和伐地那非。",
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[
{
"text": "2.阿朴吗啡（apomorphine）多巴胺作为一种中枢性神经递质，具有良好的促进阴茎勃起的作用，阿朴吗啡就是一种临床使用有效的短效多巴胺受体激动剂，它还可通过骶副交感神经丛扩张阴茎海绵体血管，进而促进阴茎勃起。3.睾酮（testosterone）对确因性腺功能低下导致的勃起功能障碍，补充睾酮有一定效果。但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。第六节 泌尿系统肿瘤一、肾癌肾癌（renalcarcinoma）亦称肾细胞癌，发病率在泌尿系肿瘤中仅次于膀胱癌而占第二位。多发于 $50\\sim70\\$ 岁，男女之比为 $2:1\\sim3:1$ 。由于平均寿命延长和接触致癌物质，肾癌发病率有增加趋势。【病因病理】肾癌的病因尚不清楚，可能与吸烟、化学物质刺激、遗传、肥胖、高血压及抗高血压药物等有关，吸烟和肥胖是目前公认的肾癌危险因素。肾癌常为一侧肾单个病灶，约 $2\\%$ 为双肾或多病灶。病灶起源于肾小管上皮细胞，外有假包膜，圆形，切面黄色、黄褐色和棕色为主，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肾癌病理类型包括透明细胞癌、乳头细胞癌、嫌色细胞癌、梭形细胞癌等。其中梭形细胞癌较少见且预后不良。",
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[
{
"text": "肾癌可局部扩散至肾外脂肪、邻近脏器，若局限在肾包膜内则恶性程度较低。淋巴转移比静脉内扩散更为严重，前者转移最先到肾蒂淋巴结，约 $10\\%$ 同侧肾上腺受累。远处转移常见为肺、脑、骨、肝等。【临床表现】随着体检普及，无症状肾癌的发现率逐年升高，约占肾癌发现率的 $60\\%$ 。血尿、疼痛和肿块为肾肿瘤三联征，大多数肾癌患者就诊时具有其中一个或两个症状，三联征俱全者仅占 $10\\%$ 左右，已很少有治愈的可能。血尿是肾癌最常见的症状，表明肿瘤已侵人肾盏、肾盂，已不是早期症状，均以无痛而间歇性发作为特征，经常因肉眼血尿而发现。可有腰痛，多数为钝痛，局限在腰部。血块堵塞输尿管时可出现肾绞痛，应防止与肾结石混淆。因肾脏位置最隐蔽，肿块临床不易被发现，若在腰、腹部触及较大肿块时病变常常已属晚期；对于小儿、消瘦及肾下垂患者，肿块常容易触及。肾癌还可以有副瘤综合征，包括全身毒性症状和内分泌紊乱症状，占肾癌患者的 $10\\%\\sim$ $40\\%$ 。前者是由于肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收而引起低热，现已从肾癌组织中分离出致热原；后者可表现为高血压、红细胞增多和高血钙等。同侧阴囊内可发生精索静脉内癌栓阻塞。另外，还可以出现全身不适、食欲减退、体重下降等其他肿瘤患者常有的症状。晚期可出现消瘦、贫血、虚弱等恶病质改变。如发生远处转移，可有病理性骨折、咯血等表现。",
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{
"text": "【诊断】具有典型的血尿、腰痛、肿块等症状的患者，诊断并不困难，但此时病程已属晚期。因此当其中任何一个症状出现时应引起重视，选择适当检查，尽早明确诊断。超声检查能探测肾内有无占位性病变，可作为肾癌的常规筛查手段，典型的肾癌表现为不均质的中低回声实性肿块。并能提供肿块的血供信息，在检测下腔静脉癌栓方面有一定优势，敏感性和特异性分别为 $75\\%$ 和 $96\\%$ X线检查可显示肾脏大小、形状及有无钙化灶等。静脉尿路造影可见肾盏、肾盂因肿瘤挤压而有不规则变化、狭窄、拉长或充盈缺损。若不显影时可选择逆行肾盂造影，以提供诊断依据。肾动脉造影可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动静脉瘘、造影剂池样聚集、包膜血管增多等。CT（强烈推荐）必须包括平扫和增强CT，是临床分期的主要依据，肾癌的CT表现为肾实质不均质肿块，平扫CT值大多略低于或与肾实质相仿，增强扫描后具有强化效应。肾肿瘤的强化效应指增强扫描后CT值较平扫增加20HU以上。MRI造影剂过敏、妊娠、担心辐射者，可选增强MRI 替代增强CT，MRI 同时能对静脉是否受累及程度进行评价。【治疗】手术治疗是治愈肾癌的主要方法，包括根治性肾切除术、肾部分切除术，具体手术方式包括开放性手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。根治性手术应切除病侧肾及周围组织、筋膜、肾上腺、区域淋巴结和肾静脉，包括取出下腔静脉内的癌栓。肾部分切除术应完整切除肿瘤及肿瘤周围脂肪组织。对于巨大肿瘤在手术前行肾动脉栓塞或者体外放疗，可使肿瘤瘤体缩小，曲张的静脉萎缩，以降低手术难度和减少术中出血。放疗和化疗不能使肿瘤彻底控制，一般可作为姑息治疗以减轻痛苦，延长生命，或作为手术前后的辅助治疗。免疫治疗、细胞靶向药物治疗对转移性肾癌有一定疗效。免疫治疗一线用药有帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、伊匹木马单抗等。细胞靶向一线用药有索拉非尼、培唑帕尼、卡博替尼等。",
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"text": "膀胱癌 膀胱癌（carcinoma of urinarybladder）是泌尿系最常见的肿瘤，也是全身比较常见的肿瘤之‘。其发病率有上升趋势，男性多于女性，男女之比为 $4:1$ 【病因】多数病因目前尚不十分清楚，吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约 $50\\%$ 的膀胱癌由吸烟引起。此外化学致癌物质与内源性色氨酸代谢异常也是膀胱癌危险因素。化学致癌物质按致癌力强度排序依次为β-萘胺、4-氨基联苯、联苯胺及 $\\upalpha-$ 萘胺。与致癌物质接触后至发癌的潜伏期为 $5\\sim50$ 年，多在20年左右。除染料工业外，皮革业、金属加工及与有机化学有关的工作都有增加膀胱癌发生的危险性。糖精是辅助致癌物质。内源性色氨酸代谢异常与膀胱癌发生有关。色氨酸正常的最终代谢产物为烟酸，当代谢异常时，其中间代谢物一一邻羟氨基酸类物质在体内积聚。因此，防治膀胱癌可服用维生素 ${\\bf B}_{6}$ ，以阻断色氨酸代谢异常。其他还有长期服用非那西丁、膀胱慢性感染、盆腔X线照射、膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、结石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。近年来，癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响，以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起作用的研究日益受到重视。",
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{
"text": "【病理】膀胱癌的病理与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，浸润深度的分期常以T表示（图19-8），其中以细胞分化程度和浸润深度最为重要。组织类型分为来源于上皮组织和非上皮组织两大类。 $98\\%$ 的膀胱癌来自上皮组织，其中 $95\\%$ 为移行上皮癌，鳞癌和腺癌各占 $2\\%\\sim3\\%$ 。起源于非上皮组织的肿瘤占全部膀胱肿瘤的 $2\\%$ 以下，多数为横纹肌肉瘤。分化程度提示肿瘤的恶性程度，通常以“级”表示，根据肿瘤细胞的大小、形态、染色、核改变、分裂象而定，多采用3级法：尿路上皮癌I级，分化良好，恶性度低；尿路上皮癌Ⅱ级，中等分化；尿路上皮癌Ⅲ级，分化不良，恶性度高。可按生长方式将膀胱癌分成原位癌、乳头状癌和浸润癌，通常是一个病不同阶段的连续发展。癌细胞局限在黏膜内时称原位癌；移行细胞癌最多见，常呈乳头状外形，可呈浸润性生长；鳞癌浸润快而深，恶性程度高。TNM分期是判断膀胱癌预后最有价值的指标，国际抗癌协会（UICC）肿瘤TNM临床和病理分期标准（2017年修订）如下：T（原发肿瘤）$\\mathrm{T}_{\\mathbf{x}}$ 原发肿瘤无法评估 \n$\\mathrm{T}_{0}$ 无原发肿瘤证据 \n$\\mathrm{T_{a}}$ 非浸润性乳头状癌 \n$\\mathrm{T}_{\\mathrm{is}}$ 原位癌 \n$\\mathrm{T}_{1}$ 肿瘤侵犯上皮下结缔组织 \n$\\mathrm{T}_{2}$ 肿瘤侵犯肌层$\\mathrm{T}_{2\\mathrm{a}}$ 肿瘤侵犯浅肌层$\\mathrm{T}_{2\\mathrm{b}}$ 肿瘤侵犯深肌层 \n$\\mathrm{T}_{3}$ 肿瘤侵犯膀胱周围组织$\\mathrm{T}_{3\\mathrm{a}}$ 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织$\\mathrm{T}_{3\\mathrm{b}}$ 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织",
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"text": "$\\mathrm{{T_{4}}}$ 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁和腹壁N（区域淋巴结）$\\Nu_{x}$ 区域淋巴结无法评估 \n${{\\bf N}_{0}}$ 无区域淋巴结转移 \n${\\bf N}_{1}$ 真骨盆区（骼内、闭孔、骼外、骶前）单个淋巴结转移 \n$\\Nu_{2}$ 真骨盆区多个淋巴结转移 \n${{\\bf N}_{3}}$ 骼总淋巴结转移 M（远处转移）$\\mathbf{M}_{0}$ 无远处转移$\\mathbf{M}_{1}$ 远处转移【临床表现】膀胱癌高发年龄为 $50\\sim70\\$ 岁，占 $58\\%$ ，分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄患者，横 纹肌肉瘤好发于婴幼儿。 绝大部分患者以间歇性无痛性全程肉眼血尿为第一症状，少数为镜下血尿。症状可间歇性发作，缓解期易给患者造成“治愈”的错觉而延误病情。出血程度与病变性质和程度并不一致。原位癌常呈镜下血尿，非上皮性肿瘤血尿不明显。如出现膀胱刺激症状，肿瘤大多发生在膀胱三角区，或伴肿瘤坏死、溃疡和合并感染。输尿管开口区的肿瘤有时可引起同侧肾盂和输尿管积水。如出现排尿困难、腰骶及下肢疼痛、下腹扪及浸润性肿块，均提示病变已属晚期。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状。鳞癌和腺癌恶性程度高，病情发展快。",
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"text": "【诊断】凡出现病因不明的无痛性血尿或膀胱刺激症状的患者，特别是年龄在40岁以上者，应考虑膀胱肿瘤的可能，必须进行详细检查。尿液细胞学检查在膀胱肿瘤诊断中有一定意义，阳性率为 $80\\%$ 。近年应用尿检查端粒酶、膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、膀胱癌特异性核基质蛋白-4（BLCA-4）等可提高膀胱癌检出率。超声检查可以发现直径在 $0.5\\mathrm{cm}$ 以上的肿瘤，临床常作为首选检查方法。增强CT检查在诊断膀胱肿瘤和评估肿瘤浸润范围方面有一定价值，但CT不能发现原位癌，不能准确区分非肌层浸润膀胱癌（ $\\mathrm{T}_{\\mathrm{a}},$ $\\mathrm{T}_{1}$ ）和 $\\mathrm{T}_{2}$ 期膀胱癌。静脉尿路造影（IVU）和尿路CT重建（CTU）对较大的膀胱肿瘤可显示为充盈缺损，而CTU能提供更多的泌尿系统信息（包括上尿路、周围淋巴结和邻近器官的状态），可替代传统IVU检查。MRI检查具有出色的软组织分辨率，能够诊断膀胱癌并进行肿瘤分期。膀胱癌核磁检查 $\\mathrm{T}_{1}\\mathrm{WI}$ 尿液呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号 $\\mathsf{T}_{1}\\mathbf{W}\\mathbf{I}$ 有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移及骨转移情况。 $\\mathrm{T}_{2}\\mathbf{W}\\mathbf{I}$ 尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱肿瘤为中等信号。低信号的逼尿肌出现中断现象提示肌层浸润。",
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[
{
"text": "膀胱镜检查是诊断膀胱癌的主要方法，其不仅可直接看到肿瘤所在部位、形态、大小及数目等，还可以进行活检以确定肿瘤的恶性程度和深度。全身骨显像可以检查骨转移病灶以明确肿瘤分期。【治疗】膀胱肿瘤的治疗比较复杂，但仍以手术治疗为主。治疗应根据病理及局部病变程度选择经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除和根治性膀胱切除等手术。原则上 $\\mathrm{T_{a}}$ $\\mathrm{T_{is}}$ $\\mathrm{T}_{1}$ 、局限的 $\\mathbf{T}_{2}$ 期肿瘤可用保留膀胱的手术；较大的、多发的、反复复发及 $\\mathrm{T}_{2}$ $\\mathrm{T}_{3}$ 期肿瘤，应行根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术。根治性膀胱切除术，男性患者还应包括前列腺和精囊，女性患者应包括子宫和部分阴道前壁、附件。膀胱切除术后常用回肠代替膀胱，即游离一段回肠作膀胱，输尿管吻合在这段回肠上，并自腹壁开口排出尿液。如患者全身情况差，无法切除肿瘤并有下尿路梗阻时，可做输尿管皮肤造口术。保留膀胱的各种手术2年复发率达 $50\\%$ 以上。为防止术后肿瘤复发，可采用吡柔比星、表柔比星、丝裂霉素、阿霉素、塞替哌、羟基树碱等膀胱灌注。具体方案为每周1次，共8次，以后每月1次，共10次，坚持1年。首次灌注应在术后24小时内即刻膀胱灌注。此外，免疫治疗剂卡介苗（BCG）为目前认为最有效的膀胱内免疫治疗制剂，具体方法为BCG $120\\mathrm{mg}$ 加生理盐水 $50\\mathrm{mL}$ 经导尿管注人膀胱，保留2小时。初时每周1次，共6次；然后2周1次，共3次；以后每月1次，坚持1年。",
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{
"text": "放射性治疗效果不如根治性全膀胱切除，大多仅用于不宜手术的患者，但必须注意放射性膀胱炎的发生。化疗被认为是治疗膀胱肿瘤一个组成部分，可选用M-VAC方案，即氨甲蝶呤、长春新碱、阿霉素、顺铂联合应用；或VACA方案，即长春新碱、放射菌素D、环磷酰胺、阿霉素联合应用。对于无法手术治愈的转移性膀胱癌，可选用免疫治疗剂和细胞靶向药。免疫抑制剂有程序性细胞死亡分子1（PD-1）、程序性细胞死亡分子配体1（PD-L1）。靶向治疗药物厄达替尼用于治疗FGFR3/FGFR2基因变异局部晚期或转移性膀胱癌而含铂治疗无效的患者。前列腺癌前列腺癌（carcinomaofprostate）发病率有明显的地域差异，是欧美等国家老年男性最常见的疾病之一，占男性所有恶性肿瘤疾病的第一位或第二位。在我国近年来发病率有上升趋势，且随年龄增长而增加。【病因病理】前列腺癌的病因虽不完全清楚，但与内分泌异常显著相关，也可能与遗传、食物、环境等有关。实验研究发现雄激素能加速动物前列腺癌生长，而给雌激素或切除睾丸时癌生长变慢。遗传是前列腺癌发生、发展的重要危险因素。如果有直系亲属患前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性将成倍增加。前列腺癌约 $98\\%$ 为腺癌，常从前列腺的外周带发生，大多数为多病灶。前列腺癌可经局部、淋巴和血行扩散，血行转移以脊柱、骨盆最为多见。其他部位包括肺、肝、脑和肾上腺。",
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"text": "前列腺癌大多数为激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，非激素依赖型前列腺癌仅占少数。激素依赖型前列腺癌后期可发展为非激素依赖型前列腺癌。Gleason分级是目前应用最为广泛的组织学评价前列腺癌的分级系统，并与肿瘤的治疗预后相关性最佳。根据不同形态结构的肿瘤成分占比多少，将肿瘤分成主要分级区和次要分级区，各区的Gleason分级为 $1\\sim5$ 级。前列腺癌的Gleason评分是肿瘤主要成分和次要成分（ $(>5\\%$ ）的Gleason 分级总和，范围为 $2\\sim10$ 分，根据Gleason 评分 $\\leqslant6$ $7,\\geqslant8$ 将患者分为低危、中危、高危组，评分越高，预后越差。【临床表现】前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。通过DRE、PSA、穿刺活检阳性针数和部位、骨扫描、CT、MRI及淋巴结切除来明确分期。目前国际惯用的是TNM分期系统（表19-7)。表19-7前列腺癌TNM分期T（原发肿瘤）$\\mathrm{T}_{\\mathrm{s}}$ 原发肿瘤无法评价 \n$\\mathrm{T}_{0}$ 无原发肿瘤证据 \n$\\mathrm{T}_{1}$ 不可扪及和影像学难以发现的临床隐匿肿瘤 \n$\\mathrm{T}_{2}$ 肿瘤可触及，仅局限于前列腺内 \n$\\mathrm{T}_{3}$ 肿瘤突破前列腺包膜 \n$\\mathrm{{T_{4}}}$ 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和（或）盆壁",
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{
"text": "N（区域淋巴结）$\\mathbf{N_{x}}$ 区域淋巴结无法评估 ${\\bf N}_{0}$ 无区域淋巴结转移 $\\mathbf{N}_{1}$ 区域淋巴结转移 M（远处转移）$\\mathbf{M}_{0}$ 无远处转移$\\mathbf{M}_{1}$ 远处转移前列腺癌的临床表现各有不同，缺乏特异性。由于大多数（约 $70\\%$ ）的癌肿位于前列腺的外周带，距尿道有一定距离，所以在疾病发展到一定程度之前，可以不表现出任何临床症状。前列腺癌最常见的临床表现是下尿路梗阻症状群，如排尿、排尿不尽、排尿无力，甚至尿失禁、血尿等。晚期出现腰腿痛、贫血、下肢水肿、骨痛、排便困难、少尿、无尿等，一些患者以转移症状就医而无前列腺原发症状。【诊断】早期诊断能使患者得到早期干预及治疗，增加治愈率，延长生存期。但大多数前列腺癌诊断时已是进展期或晚期，最终转变为雄激素非依赖型前列腺癌（AIPC）。而目前对AIPC 尚缺乏有效的治疗手段，这使得前列腺癌的早期诊断显得特别重要。1.临床症状早期很少出现症状；一旦出现症状时，表明肿瘤局部或远处已出现转移。2.直肠指诊（DRE）是首要的诊断步骤。检查时要注意前列腺大小、外形、有无不规则结节，以及肿块的大小、硬度、扩展范围及精囊情况。前列腺增大时，若表面光滑、中等硬度者，多为增生。触到硬结者应高度怀疑前列腺癌的可能。",
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{
"text": "3.前列腺特异性抗原（PSA）PSA与直肠指诊联合检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳初筛方法。正常参考值为 $0\\sim4~\\mathrm{ng/mL}$ ，数值越高，罹患前列腺癌的风险越大。4.经直肠B超检查较准确的检查方法，肿瘤常为低回声、单发或多发结节。超声检查可以准确了解肿瘤的三维图形，并测定肿瘤的体积。5.CT检查 临床主要是用于协助对肿瘤进行临床分期。6.磁共振（MRI）扫描可以显示前列腺包膜的完整性，盆腔淋巴结受侵袭的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。在前列腺癌诊断中具有一定价值。7.前列腺穿刺活检能提供细胞学诊断依据，是诊断前列腺癌最可靠的方法。临床常用经直肠B超引导下穿刺活检。8.全身骨显像评价前列腺癌骨转移最常用的方法。9.正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）提高转移病灶的诊断率。【治疗】目前治疗前列腺癌的方法主要有手术、放疗、化疗和雄激素剥夺治疗。前列腺增生手术时偶然发现的 $\\mathrm{T}_{1}$ 期癌一般病灶小、细胞分化好，可以不做处理，但应严密随诊。局限在前列腺内的$\\mathrm{T}_{2}$ 期癌可以行根治性前列腺切除术。 $\\mathrm{T}_{3}$ $\\mathrm{{T_{4}}}$ 期癌以内分泌治疗为主，可行辜丸切除术，必要时配合抗雄激素制剂，可提高生存率。",
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"text": "1.根治性前列腺切除术早期手术切除是根治前列腺癌的根本方法，主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及腹腔镜前列腺根治术。若肿瘤已有远处淋巴结转移，或预期寿命不足10年，则不宜行本手术。70岁以上者行根治性前列腺切除术，其手术并发症及死亡率将会增加。2.前列腺癌的雄激素剥夺治疗前列腺癌的内分泌治疗是一种姑息性疗法，目的是降低体内雄激素浓度，抑制肾上腺来源雄激素的合成，抑制睾酮转化为双氢睾酮，或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制前列腺癌细胞的生长。其方法有手术去势、药物去势、应用于靶细胞中的抗雄激素药物、最大限度阻断雄激素治疗等。治疗的有效性是指疼痛的缓解，梗阻症状及其他与肿瘤相关的参数的改善，身体状况好转等。3.前列腺癌放射治疗该方法具有适应证广、疗效好、并发症少等优点，包括根治性放疗和挽救性放疗。根治性放疗是局限性和局部进展性前列腺癌的治愈方式，挽救性放疗主要用于晚期前列腺癌。4.其他治疗一些侵袭性治疗也成为前列腺癌的治疗选择，如前列腺冷冻消融、高能聚焦超声、光动力治疗等。第一节 概述周围血管疾病主要是指发生于四肢动、静脉和淋巴管道的疾病，包括动脉、静脉及淋巴管的狭窄、闭塞（栓塞）扩张、损伤、畸形等改变。",
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"text": "【主要症状】1.疼痛周围血管疾病最常见的症状。一般当动、静脉狭窄缺血时，运动后可出现“间歇性跛行”，即患者在行走一定距离后，由于缺血患肢开始出现疼痛，迫使其不得不停止行走，休息后才能继续行走。疼痛部位多在小腿肌肉。疼痛多为痉挛性剧痛，也可为钝痛、无力感、压迫感、僵硬感。通常以跛行距离来判断肢体缺血的程度。当缺血较严重时可引起缺血性神经炎和缺血性营养障碍，即使静止时也疼痛，其疼痛呈持续性、刀割样，剧烈难忍，常在夜间发作，令患者难以人眠，谓“静息痛”。静脉血栓时，远端血回流受阻压力大，会引起静脉性“静息痛”。在静脉血栓形成时，也可以出现股三角或腓肠肌的疼痛。特别是小腿腓肠肌静脉丛血栓形成时，患者几乎不能行走。血管痉挛性疾病在温差改变时可出现疼痛。2.感觉异常主要有肢体的沉重、麻木、针刺、蚁行、灼热、发凉感，甚或无知觉等。静脉瓣膜功能不全时可引起肢体沉重感、酸胀感；动脉供血不足可引起肢体的疲倦、沉重感，并伴有发凉等感觉。另外，动脉缺血引发神经损害时，可有麻木、蚁行、针刺、灼热等感觉。严重的动脉栓塞或狭窄时肢体感觉会丧失。【主要体征】1.肿胀当静脉回流障碍或淋巴管阻塞炎症时可出现肿胀，如下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全均可引起肢体不同程度的肿胀，这是由于下肢静脉高压而使血清蛋白渗人并积聚于组织间隙，从而引起浮肿，其特点是浮肿呈凹陷性，踝部与小腿最明显。慢性静脉疾病时除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、色素沉着和足靴区溃疡等。由于静脉瓣膜功能不全而引起的肿胀，通常在平卧或抬高肢体后及清晨起床后减轻，行走后或久立后加重。淋巴水肿则出现皮肤毛孔粗糙、皮下增厚等改变，而色素沉着和溃疡形成者少见。",
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"text": "2.淤点、淤斑发生血管疾病时，由于组织缺氧、毛细血管通透性增加或小血管被微小血栓阻塞而引起血管壁损伤，导致血细胞外渗而出现淤点、淤斑。当肢体缺血严重时，远端可以出现淤斑。3.肢体萎缩某些慢性动脉功能不全、动脉供血不足的患者可以引起肌营养不良而见肢体肌肉萎缩，表现为肢体或趾（指）瘦细及皮肤光薄、汗毛脱落等。4.皮下肿块游走性浅静脉炎患者往往可在浅静脉炎走行区出现皮下条索状肿块（单发或多发），压痛明显。结节性动脉炎、动脉瘤、动静脉瘘、血管球瘤、蔓状血管瘤及淋巴管瘤等均可在皮下出现形状不一的肿块；如静脉曲张的皮下肿块为静脉迁曲所致，呈蚯蚓状、球状等，柔软或内有静脉石样肿块，往往肢体抬高则肿块消失；动脉瘤致肿块处可触及波动感，并伴有震颤或血管杂音。5.皮温改变皮肤的温度与血流有明显的关系。当肢体缺血时，肢体尤其是肢体远端皮肤温度明显低于健侧；但当静脉阻塞时，由于血流淤积，肢体皮温可高于正常。另外，红斑性肢痛症及动静脉瘘存在时皮温会高于正常。6.皮肤色泽改变皮肤色泽能反映肢体循环情况和皮肤营养状况。皮肤颜色苍白或发细伴皮温降低，往往提示动脉供血不足；皮肤苍白甚或伴有淤点淤斑，则提示失去血供；如果皮肤暗红、皮温稍高，则提示静脉淤血。另外，静脉反流性疾病患者在立位稍久时可见肢体皮肤颜色潮红或发。静脉曲张和静脉功能障碍可有小腿色素沉着。",
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"text": "7.趾、指甲及毛发的变化当循环血量难以营养四肢末端时，则指、趾甲生长缓慢、变薄、变脆和易于变形，肢体的毛发易脱落。8.溃疡静脉疾病引起的溃疡多发于足靴区，即小腿部远侧1/3的踝上方，溃疡浅而不规则，易出血。周围有淤积性皮炎，包括水肿、硬结和色素沉着，往往因局限性损伤、感染或应用刺激性药物而诱发。动脉引起的溃疡好发于肢体最远侧，即趾（指）端或足跟，常为动脉器质性疾病引起的溃疡。由于神经末梢纤维缺氧，因而有剧烈疼痛。糖尿病足因为周围神经病变，也可出现溃疡。血管炎症也可引起溃疡，应注意鉴别。9.坏疽由于动脉供血不足，血管狭窄、闭塞及严重的静脉血栓，肢体会出现坏疽。坏疽发生之前，患部常有严重的持续性疼痛，皮肤潮红，指压后不褪色。坏疽形成后，如无继发感染，坏死组织逐渐干缩，称干性坏疽，其与周围活组织之间有明显界限，局部无分泌物，无臭味；如合并感染，与坏死组织邻近的活组织有炎症反应，称湿性坏疽，可伴有淋巴管炎，坏疽处有腐臭味，常伴有剧痛，其程度因邻近组织炎症的轻重而定。正常组织内的炎症可使通过该处的血管形成血栓，导致组织缺氧加重，病变恶化。坏疽的部位多在肢体末端，如指、趾或足跟；血管病变严重时，前臂和小腿也可发生坏疽。",
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