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"text": "第二节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans，TAO）又称Buerger病，是一种原因不明，以侵犯四肢血管为主的全身性非化脓性动、静脉炎性疾病，以中、小动静脉为主，并以慢性、复发性、节段性、缓解和恶化交替为特征的疾病。【病因】关于血栓闭塞性脉管炎的发病原因，至今尚不完全清楚，一般认为是多种因素综合作用的结果。凡是能使周围血管持久地处于痉挛状态者均是血栓闭塞性脉管炎的致病因素。可能的致病因素如下：1.吸烟学说吸烟与本病发病机制的关系目前尚不完全清楚，但与疾病的发生和发展有着非常密切的关系，患者中有吸烟史者占 $80\\%\\sim95\\%$ 。烟草中含有尼古丁，它可引起小血管痉挛而产生血管损害。吸烟可以使交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素和5-羟色胺等血管活性物质增多，引起血管痉挛和损伤内皮细胞。烟雾中的一氧化碳与血红蛋白有亲和力，从而降低血液的携氧能力，低氧血症又会加重血管内皮细胞的损伤，有利于血栓形成。2.免疫学说近代免疫学研究表明，本病是一种自身免疫性疾病。患者血清中有抗核抗体存在，并发现患者免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG）改变等。3.激素学说患者几乎均为青壮年男性，女性患者极少见，国内外文献报道女性TAO 发病率仅 $1\\%\\sim3\\%$ 。目前，普遍认为男性患者多与性腺功能紊乱有关。有人报道前列腺素（PGA、PGE）有舒张血管、抑制血小板凝集等作用。而前列腺功能紊乱多发生在青壮年时期，频繁的性生活使前列腺液随精液大量丧失，同时也丧失前列腺素而发病。",
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"text": "4.寒冻及外伤学说本病北方寒冷地区多见，寒冷季节发病率高，许多患者曾有过寒冻史，寒冻可以使血管收缩。有一部分患者由外伤引发本病。另外，饮食不节学说、遗传学说、自体损伤学说、感染学说亦能部分地解释本病的发生。【病理】早期多侵犯中、小动、静脉，病情进展可波及胭、股、骼动脉和肱动脉，侵犯腹主动脉及内脏血管者罕见。病变呈节段性分布，病变段之间血管比较正常。可分为急性期和慢性期，在急性期为急性动静脉炎和其周围炎，并可波及伴随神经。血管全层有广泛的内皮细胞和成纤维细胞增生，并有淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，还可见巨细胞、血管内皮增生和血栓形成。慢性期管腔内血栓机化，内有新生细小血管再通，含有大量成纤维细胞，并与增生的血管内膜融合粘连。动脉内弹力层显著增厚，动脉各层有广泛的成纤维细胞增生。动脉周围显著纤维化，呈炎症性粘连，使动脉、静脉、神经包裹在一起，形成坚硬的条索，呈周期性发作，具有急、慢性的变化。当血管闭塞时会有侧支循环建立，如果代偿不足或血管炎症病变使侧支血管痉挛，即可引起肢体循环障碍，出现发凉、麻木、疼痛、溃疡和坏疽。【临床表现】1.症状 （1）发凉和感觉异常患者患肢发凉、怕冷、对外界寒冷十分敏感，是血栓闭塞性脉管炎的早期症状。患部体表温度降低，尤以趾（指）端最明显。因神经末梢受缺血影响，患肢、趾（指）可出现肼感、针刺感、麻木或烧灼感等感觉异常。",
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"text": "（2）疼痛是血栓闭塞性脉管炎的主要症状之一，其基本原因是肢体缺血，如果伴有神经炎或继发感染则疼痛加剧。轻者休息时减轻或消失，行走或活动后疼痛复现或加重，形成间歇性跛行。重者疼痛剧烈而持续，尤以夜间为甚，表现为静息痛。情绪刺激或受冷均可影响血管的舒缩反应，常可使疼痛加剧。2.体征 （1）皮肤色泽改变因动脉缺血，早期皮色异常苍白，伴有浅层血管张力减低，皮肤变薄，当病情加重时，皮色在苍白的基础上可出现潮红或发。（2）动脉搏动减弱或消失足背动脉或胫后动脉、尺动脉或桡动脉搏动可出现减弱，甚至消失。（3）营养障碍肢体缺血可引起不同程度的营养障碍，包括皮肤干燥、脱屑、皲裂、出汗减少或停止；趾背、足背及小腿汗毛脱落，趾（指）甲增厚、变形，生长缓慢或停止；小腿周径缩小，肌肉松弛、萎缩；指（趾）皲裂、变细。（4）游走性血栓性浅静脉炎约有半数患者早期或整个病程中反复出现此症。具体表现为浅静脉出现发硬、红肿的结节或条索，伴有压痛，以足部及小腿处多见，大腿偶可出现。病变呈迁移性发作，可单处亦可数处同时发病。（5）雷诺（Raynaud）现象患者早期受情绪刺激或受寒呈现指（趾）由苍白变潮红继而发的颜色变化，为末梢小动脉痉挛所致。",
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"text": "（6）坏疽和溃疡血栓闭塞性脉管炎疾病后期因肢体动脉功能不全、失代偿、血运障碍，常发生溃疡或坏疽。溃疡或坏疽可单发，也可同时存在。坏疽可分为3级： $\\textcircled{1}$ I级：坏死（坏疽）局限于足趾或手指； $\\textcircled{2}$ Ⅱ级：坏死（坏疽）扩延至足背或足底，超过趾跖关节（手部超过指掌关节); $\\textcircled{3}$ Ⅲ级：坏死（坏疽）扩延至踝关节或小腿（手部至腕关节者）。3.实验室检查（1）多普勒（Doppler）血管超声检查为首选的无创检查，可直接显示病变的动脉及血流动力学数据。近年来激光多普勒应用于临床。（2）免疫球学检测活动期血液中免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、抗动脉抗体、免疫复合物阳性率可升高。（3）踝肱压指数（ABI）即踝压（踝部胫前或胫后动脉收缩压）与同侧肱压相比，踝肱指数正常值为 $0.9\\sim1.3$ （4）动脉造影中等动脉远端呈节段样闭塞，或完全闭塞，或表现为周围有树根状侧支血管。（5）其他特殊检查如甲皱微循环测定、血液凝固学检测、足背动脉血氧饱和度测定等，均对临床诊断有一定的意义。【诊断与鉴别诊断】1.诊断 （1）好发于青壮年（45岁以下）男性，多有吸烟嗜好。（2）早期患肢发凉、怕冷、麻木、间歇性跛行；后期出现静息痛，严重时肢端发生溃疡、 \n坏疽。（3）患肢皮肤苍白、潮红、发或青紫。（4）足及小腿部出现反复发作的游走性血栓性浅静脉炎。（5）患肢足背、胫后甚至股动脉搏动减弱或消失，上肢发病者尺、挠、肱动脉搏动减弱或 \n消失。（6）应排除肢体动脉硬化性闭塞症、大动脉炎、雷诺病及糖尿病坏疽等疾病。",
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"text": "2.鉴别诊断 （1）动脉硬化性闭塞症患者年龄大，多在45岁以上。病变发生在大、中动脉，如骼总动脉、骼外动脉、股动脉及属支且有动脉斑块形成。多伴有其他主要脏器的动脉硬化症（如脑动脉、冠状动脉、肾动脉等）和高血压、高血脂、糖尿病等。X线检查可见动脉位置处有不规则钙化阴影；CT及MRI可发现主动脉管腔内有粥样斑块及钙化；动脉造影可提示动脉迁曲硬化，管腔内不规则狭窄或阻塞。（2）痛风本身为一种代谢性疾病，男女均可发病，但其疼痛往往为关节疼痛，血尿酸值升高，肢体无缺血表现，抗痛风药（如秋水仙碱）等治疗有效。还常伴有肾结石、耳垂下结石（痛风结晶析出）。（3）糖尿病性坏疽具有糖尿病的临床表现，血糖升高，坏疽创面常呈湿性。（4）红斑肢痛症多发于青壮年人，女性多于男性。常发于手或足部。表现为肢端皮肤发红、充血、灼痛，遇热加重，或高举患肢症状减轻。患肢皮肤温度高而发红，动脉搏动增强。（5）颈肋和前斜角肌综合征青年女性居多。见上肢发凉、麻木、疼痛，皮肤苍白或青紫，桡动脉搏动减弱或消失。严重时可发生肢体营养障碍或坏疽。X光摄片可见颈肋存在，或提拉前斜角肌时症状加重。血栓闭塞性脉管炎大多数先发生在下肢，以后才累及上肢，可供鉴别。",
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"text": "（6）多发性大动脉炎主要是指主动脉及其主要分支的多发性、非化脓性炎性疾病。临床鉴别具有以下特点： $\\textcircled{1}$ 患者多为青年女性。 $\\textcircled{2}$ 病变常同时侵人多处大动脉，如主动脉弓及其主要分支、主动脉及内脏主要分支，可有下肢发凉、间歇性跛行等缺血表现，上肢高血压，下肢血压测不出。如累及锁骨下动脉，上肢可出现麻木、酸软无力，血压测不出；如累及颈动脉则出现眩晕、一过性黑蒙，甚至偏盲、昏迷等；如果累及肾动脉则出现肾性高血压表现。一般在上述受累动脉区可闻及收缩期血管杂音。 $\\textcircled{3}$ 活动期伴低热、盗汗、红细胞沉降率加快等。 $\\textcircled{4}$ 血管造影显示主动脉主要分支开口处狭窄或阻塞。（7）急性动脉栓塞是由于栓子自心脏或近端动脉壁脱落，或外界异物阻塞而致肢体缺血、坏死的急性病变。临床有以下特点： $\\textcircled{1}$ 患者常有严重心脏病，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心房纤颤、心肌梗死、动脉硬化，或亚急性心内膜炎等病史。或有心脏手术、动脉瘤切除术、人工血管术及动脉造影、插管术等手术史。 $\\textcircled{2}$ 发病急骤，肢体突然出现5“P”征，即疼痛（pain）、苍白（pallor）麻痹（paralysis）、感觉异常（parespthesia）、无脉（pulselessness）。 $\\textcircled{3}$ 肢体迅速出现坏疽，范围较大。 $\\textcircled{4}$ 各种特殊检查如多普勒血流仪、伽玛照相、动脉血管造影显示动脉阻塞。$\\textcircled{5}$ 肌肉坏死时，磷酸肌酸激酶（CPK）明显增高。",
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"text": "（8）雷诺病和雷诺征发生肢体末梢动脉阵发性痉挛，手足皮肤颜色呈苍白－发钳－潮红－正常顺序出现的间歇性变化的病变。临床上有如下特点： $\\textcircled{1}$ 肢端皮肤对称性、间歇性颜色改变。$\\textcircled{2}$ 病变发作与寒冷、情绪激动等密切相关。 $\\textcircled{3}$ 多发于青壮年（ $20\\sim40$ 岁）女性。 $\\textcircled{4}$ 疾病后期可出现末梢动脉狭窄、闭塞，肢端皮肤干糙硬化，或发生浅表性溃疡、坏疽。 $\\textcircled{5}$ 一般肢体动脉搏动正常。【治疗】1.一般疗法包括戒烟、患肢保温、避免情绪激动、适当锻炼等。2.手术疗法（1）腰交感神经节切除术目的是切除腰交感神经节，出现“失交感效应”，使动脉痉挛迅速缓解，血流量增加，促进侧支循环形成，常能取得近期效果。（2）血管重建术适用于动脉主干节段性闭塞，远侧仍有通畅的动脉通道者。如股、－远端腔（腓）动脉旁路转流术。（3）动脉血栓内膜剥脱术和经皮腔内血管成形术无法做旁路术时可选择此种治疗。（4）血管内膜及血栓剥脱术在缺血极为严重，患肢面临截肢危险时，也可采用本方法，以求肢体能够有血液的供应。（5）大网膜移植术其主要的方法是将大网膜铺植于缺血肢体的筋膜下，使筋膜、肌肉和皮下组织之间利用大网膜的血液循环形成一个“生物性旁路再血管化”，同时，远端肢体组织能够获得更多的血液供应。（6）截肢（趾、指）术当患者采用多种手段未见明显效果，且发生坏疽、溃疡，符合截肢（趾指）条件时予以截肢（趾、指）术。",
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"text": "3.中西医结合非手术治疗 （1）抗凝祛聚抑制或降低血小板黏附性和聚集性，预防血栓形成。常用药物有阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷、低分子肝素、沙格雷酯、阿加曲班等。（2）溶栓降纤直接或间接激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶溶解血栓中的纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。溶栓常用药物有尿激酶、链激酶、奥扎格雷钠等，降纤药有蕲蛇酶、降纤酶等。注意根据纤维蛋白及其他凝血指标调整用量。（3）扩血管药物可以缓解血管痉挛和促进侧支循环的生成。常用药物有前列地尔、烟酸占替诺等。（4）中医药辨证应用中药煎剂，中成药有脉血康、通塞脉片、脉管复康片等，针剂有丹参多酚盐、脉络宁、参芎注射液、川芎嗪、灯盏花素等。对于免疫功能异常者可选用鹿瓜多肽等药物。（5）抗生素当有坏疽或溃疡时，可根据情况适当选用抗生素。（6）止痛药物疼痛时可以考虑止痛剂。（7）外用药西药有红霉素软膏、利凡诺、银离子制剂等，中药有紫草油、生肌玉红膏等。第三节 动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症（arterioscleroticobliterans，ASO）是一种由于大、中动脉硬化、内膜出现斑块，引发动脉狭窄、闭塞，从而导致慢性缺血改变的周围血管常见疾病。属于一种全身性疾病。",
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"text": "【病因】1.年龄临床上绝大多数为45岁以上的中老年患者，其发病率随着年龄的增长而增高。2.性别动脉硬化性闭塞症患者男性明显多于女性，国内资料统计约为 ${8:1}$ ，女性发病年龄较男性要迟 $5\\sim10$ 年，这可能和雌激素对血管的保护作用有关。女性绝经后低密度脂蛋白胆固醇开始升高，所以动脉硬化发生率逐渐增高。3.吸烟动脉粥样硬化与吸烟的关系已引起人们的普遍关注，动脉硬化性闭塞症患者中有吸烟史者占 $80\\%$ 以上。吸烟可使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多，使血管收缩和动脉内皮损伤；烟草和焦油中含有促凝血物质（芦丁蛋白），可使血液处于高凝状态；另外，烟草中还含有较多的金属镉，随烟雾进人机体后可沉积在血管壁上，促使动脉硬化发生；吸烟对脂质的正常代谢可产生有害的影响，加速动脉硬化性闭塞症的形成。4.高血压 $50\\%\\sim70\\%$ 的动脉硬化性闭塞症的患者有高血压发生，高血压是动脉硬化性闭塞症的重要原因之一。5.糖尿病糖尿病患者发生本病的概率比非糖尿患者高出10倍以上，目前认为是由于高血糖患者的神经和血管系统功能障碍及代谢紊乱引发了动脉硬化性闭塞症。【病理】1.血管内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说这一理论认为高血压、血流动力学改变、血栓形成、激素或化学物质刺激、免疫复合物、细菌或病毒感染、糖尿病及低氧血症等可损伤动脉内膜，继而刺激平滑肌细胞向内膜移行，随后发生增殖。增殖时细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。",
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"text": "2.脂质浸润学说脂质增多和代谢紊乱与动脉硬化有十分密切的关系，可导致脂质浸润并在动脉壁沉积而发生动脉狭窄或闭塞。3.血流动力学说血流冲击在动脉分叉部位形成切力，或某些特殊的解剖部位由于切力影响引起血管内皮细胞破坏、脱屑及平滑肌增殖，对动脉壁形成慢性损伤；同时还可引起血流分层和淤滞，促使动脉斑块形成，动脉中膜变性或钙化，使腔内继发血栓，导致管腔狭窄、闭塞，严重者引发肢端坏死。【临床表现】1.症状早期的症状主要为肢体发凉、沉重无力，可有肢体麻木、酸痛、刺痛及烧灼感，并出现间歇性跛行，随着病情的发展继而出现静息痛。2.体征 （1）皮肤温度下降根据病变闭塞部位的不同，其皮肤温度由大腿股部至足部均可降低，但通常在远端足趾处其皮温明显下降。（2）皮肤颜色变化有闭塞的动脉血供不足时，可有皮肤苍白、潮红、青紫、发细等改变。初期一般呈苍白，如时间久者可出现潮红、青紫等。（3）肢体失养主要表现为肌肉萎缩、皮肤萎缩变薄、汗毛脱落、趾甲增厚变形、坏疽或溃疡。坏疽以足趾远端为最常见。溃疡多发生于缺血局部压迫后或外伤后，如踝关节突出处等。（4）动脉搏动减弱或消失根据闭塞部位，可扪及胫后动脉、足背动脉及国动脉、股动脉搏动减弱或消失。",
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"text": "3.按Fontaine法分为四期I期：患肢无症状或仅有发凉、麻木等自觉症状。患肢皮温低、皮色苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱。踝－肱压指数 $\\mathrm{ABI}<0.9$ Ⅱ期：以间歇性跛行为主要症状。分为两级：Ⅱa，跛行距离 $>200\\mathrm{m}$ ；ⅡIb，跛行距离$<200\\mathrm{m}$ 。皮温低，患肢皮肤苍白，小腿肌肉萎缩、肢端干燥脱屑。足背动脉和（或）胫后动脉搏动消失。Ⅲ期：以静息痛为主要症状。患肢持续疼痛，夜间加重。抱膝而坐或肢体下垂。趾（指）腹皮色暗红，可有肢体远端水肿。动脉狭窄广泛、不能代偿。IV期：症状加重，出现坏死或溃疡。并可出现发热烦躁等全身毒血症症状。4.实验室检查（1）超声多普勒（Doppler）肢体血流检查为首选的无创检查，可直接显示病变的动脉内膜改变，动脉内显示硬化的斑块，血流减少，狭窄处血流增快。激光多普勒的应用使动脉检查更专业化。（2）踝－肱压指数（ABI）即踝压与同侧肱压相比，ABI正常值为 $0.9\\sim1.3$ （3）影像学检查数字减影（DSA）动脉造影、磁共振血管造影（MRA）、CT血管成像（CTA）检查能提供周围血管的解剖形态、侧支情况、腔内斑块等相关情况，因而更加有助于直接做出病情判断。",
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"text": "（4）一般检查包括心电图、心功能及眼底检查、血脂、血糖检查。通过一般检查可判定患者的动脉硬化和高脂血症的情况，以及是否患有糖尿病等。【鉴别诊断】动脉硬化性闭塞症应与以下疾病相鉴别：1.血栓闭塞性脉管炎发病年龄多为青壮年。一般不伴有冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病和其他动脉病变。受累血管为中小动静脉。可见游走性浅静脉炎表现。受累动脉无钙化改变，且在动脉造影中呈节段性闭塞，病变段的近、远侧血管壁光滑。2.椎管狭窄症症状与动脉硬化性闭塞症早期、中期相似，但下肢动脉搏动正常，超声多普勒检查可以鉴别。3.多发性大动脉炎多见于青少年女性，虽然下肢缺血，但很少发生静息痛、溃疡和坏疽。【治疗】1.手术疗法（1）经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）适用于单处或多处短段狭窄者。其原理是在管腔内应用球囊导管的球囊张力扩大病变管腔以恢复血流，如有可能与血管内支架合用则可提高其远期通畅率。（2）动脉旁路转流术根据病变不同的部位，以人工血管及自身大隐静脉于闭塞段的远、近端做搭桥转流，可选择术式有主－骼或主－股动脉旁路术、腋腹动脉旁路术、双侧股动脉旁路术、股-胆（胫）动脉旁路术。",
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"text": "（3）动脉内膜剥膜术主要适用于短段的主－骼动脉闭塞，可直接剥除病变部位动脉增厚的内膜、斑块和血栓。（4）截肢术局部坏疽时可行截肢术。（5）腰交感神经节切除术可先试行腰交感神经节阻滞确定是否有血管痉挛因素再行手术。目的是解除血管痉挛，建立侧支循环。2.非手术治疗 （1）降血脂他汀类、脂必泰等降血脂药物可以控制血脂、调整患者的血脂代谢。（2）扩张血管用前列地尔（ $\\mathrm{PGE}_{1}$ ）注射液或口服贝前列素钠、丁咯地尔、占替诺等药物可以扩张血管、改善微循环。（3）抗血小板抗凝祛聚包括阿司匹林、双嘧达莫、注射剂肝素、阿加曲班，5-羟色胺拮抗剂沙格雷酯、氯吡格雷等。（4）降纤溶栓降纤酶、蕲蛇酶、尿激酶等可以改善肢体供血。（5）其他如抗生素应用、体液补充、外用药物等。（6）中药口服成药有通塞脉片、脉血康胶囊、脉管复康片、大黄虫丸等。静脉药物有脉络宁、川芎嗪、参芎注射液、血栓通注射液、红花黄色素、丹参多酚、灯盏花素注射液等。第四节 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成（lowerextremity deepvenous thrombosis，LDVT）是指血液在骼静脉及其远端的管腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致下肢静脉回流障碍的疾病。本病为较常见的周围血管疾病，发病率较高，急性期可并发肺栓塞，后期可形成静脉血栓综合征。临床上以下肢肿胀为其特点。",
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"text": "【病因】1.静脉壁的损伤尤其是内膜的损伤，如手术、创伤等造成静脉壁的损伤。静脉内膜下基底膜和结缔组织中的胶原裸露、致静脉壁电荷改变，同时引起多种具有生物活性的因子释放，启动内源性凝血系统，导致血小板的聚集。2.血流缓慢长期卧床、妊娠、静脉曲张和肿瘤压迫等，均可使下肢静脉内血流缓慢或产生涡流，使血液中的部分有形成分由中轴流动转而进人边流，增加了和血管内膜接触的机会，血流缓慢也使激活的凝血酶和其他凝血因子容易在局部达到凝血过程所必需的浓度。3.血液高凝状态妊娠、外伤、手术及长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等可使血小板增加，凝血因子增加引起血栓。另外烧伤、严重脱水所致的血液浓缩、纤维蛋白原增高、高脂血症或红细胞增多症、血小板异常、抗凝因子缺乏、纤溶障碍等都可使血液的凝固性增高。以上这些因素都是引起静脉血栓形成的重要因素，但病变往往是上述三种因素的综合性结果。【病理】一般认为深静脉血栓形成主要是由于血液高凝状态和血流滞缓导致的，早期主要是血小板的不断聚集，凝血因子不断增多，纤维蛋白形成并沉积，形成混合血栓附着在血管壁上。血栓与管壁仅有轻度粘连，容易脱落引起肺栓塞。随着血栓的收缩，血栓变得相对干燥，成纤维细胞迅速长入，使血栓机化并与管壁固定。此时相当于血栓形成后 $3\\sim4$ 天，栓子不易脱落。血栓在机化过程中可形成两端与血管沟通的管腔而使部分血流得以重新恢复，称为再通。在机化、再通过程中，静脉瓣膜受到破坏而丧失正常的功能，可导致血液逆流。",
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"text": "典型的血栓包括：头部为白血栓、颈部为混合血栓、尾部为红血栓。【临床表现】根据血栓发生部位分成中央型、周围型和混合型。1.中央型骼－股静脉部位的血栓形成。（1）症状患肢沉重、胀痛或酸痛，可有股三角区疼痛。在初期时由于病情轻，症状不明显，所以往往被忽略。（2）体征起病急，患肢肿胀明显，患侧骼窝股三角区有压痛；腔前可有压陷痕，患侧浅静脉怒张，可伴发热，肢体皮肤温度可增高，左侧多于右侧。2.周围型股－胆静脉及小腿端深静脉处的血栓形成（也有仅仅在腓肠肌静脉丛的血栓形成）。（1）症状患肢大腿或小腿肿痛、沉重、酸胀，发生在小腿深静脉者疼痛明显，直立时疼痛加重。（2）体征血栓位于股静脉者，患肢大腿肿胀，但程度不是很重，皮温一般升高不明显，皮肤颜色正常或稍红。局限于小腿深静脉者，小腿剧痛，不能行走，行走则疼痛加重，往往呈跛行，腓肠肌压痛明显，Homans 征阳性（即仰卧时双下肢伸直，将踝关节过度背屈，会引发腓肠肌紧张性疼痛）。3.混合型 整个下肢深静脉的血栓形成。（1）症状下肢沉重、酸胀、疼痛，股三角、胭窝和小腿肌肉疼痛。（2）体征下肢肿胀，股三角、窝、腓肠肌处压痛明显。如果体温升高和脉率加速不明显，皮肤颜色变化不显著者，称股白肿；如果病情严重，肢体肿胀明显，影响了动脉供血，则足背及胫后动脉搏动减弱或消失，肢体皮肤青紫，体温升高，称股青肿，有发生肢体坏疽的可能。",
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"text": "4.并发症及后遗症（1）并发症下肢深静脉血栓形成可向远、近端蔓延，进一步加重回流障碍。如血栓波及下腔静脉则可引发双侧下肢回流障碍。血栓脱落，随血流回流至肺动脉处，可引发肺栓塞。（2）后遗症下肢深静脉血栓形成后可破坏静脉瓣膜，遗留下深静脉瓣膜功能不全综合征。5.实验室检查（1）超声多普勒（Doppler）检查尤其双功彩色多普勒超声可从影像、声音对下肢深静脉血栓形成进行诊断，可看到管腔内血栓回声、管径大小、形态、血流情况、静脉最大流出率等，是首选的无创检查。（2）放射性核素检查（ECT）是一种非创伤性检查，从下肢固定位置扫描，观察放射量有无骤然增加现象，来判断有无血栓形成，尤其对判断肺栓塞更有优势。（3）下肢静脉顺行造影检查虽然是一种创伤性检查方法，但能使静脉直接显像，可以了解深静脉系统的通畅性、阻塞程度、变异及静脉瓣膜的形态和功能。可根据需要选用。（4）凝血系列指标检查包括出凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原、D-二聚体等测定。D-二聚体阳性对本病诊断有重要意义。（5）胸片对于肺栓塞有诊断意义，如可疑可进一步行肺部CT检查。【诊断与鉴别诊断】1.诊断 （1）急性期：发病急骤，患肢肿胀疼痛，股三角区或小腿可有明显压痛，患肢广泛性肿胀，或局限于小腿部；患肢皮肤可呈暗红色，温度升高；患肢广泛性浅静脉怒张；腓肠肌静脉丛血栓时Homans征阳性。",
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"text": "（2）慢性期（深静脉血栓形成后综合征）：慢性期具有下肢静脉回流障碍和后期静脉血液逆流，浅静脉怒张，活动后肢体凹陷性肿胀、疼痛，出现营养障碍改变，皮肤色素沉着，可致皮炎、溃疡等。（3）超声多普勒血流图和静脉造影等提示静脉阻塞，D-二聚体可呈阳性。（4）排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原发性盆腔肿瘤、小腿纤维组织炎等疾病。在下肢深静脉血栓形成的诊断中，特别要注意原发性和继发性骼-股静脉血栓形成的鉴别，因为其不仅关系到治疗方法的选择，而且直接影响到预后。因此在诊断时一定要结合病史、体征及辅助检查做出明确诊断。2.鉴别诊断 （1）下肢急性动脉栓塞多发生于风湿性心脏病、冠心病伴有心房纤颤的患者，表现为下肢突然剧痛、厥冷、苍白、感觉减弱或消失，阻塞水平以下的动脉搏动消失。肢体无肿胀，浅静脉萎陷，充盈时间延长。（2）丹毒发病时寒战、高热，足部及下肢出现大片肿痛、灼热、红斑，边缘清楚，向周围扩散。反复发作可见淋巴管阻塞引起的淋巴水肿。（3）胸窝囊肿胆窝囊肿压迫胭静脉，可引起类似小腿深静脉血栓形成的征象。但本病患者有膝关节炎性病变，胆窝部可触及肿块。对可疑者应做穿刺或超声波检查以明确诊断。（4）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全通过静脉造影发现，某些诊断为下肢深静脉血栓形成后遗症的患者中，深静脉主干的管腔通畅，瓣膜外形正常，但其游离缘松弛下垂，不能紧闭对合，故引起深静脉高压、淤血和倒流，发生下肢肿胀和浅静脉曲张、溃疡等。其特点是肢体平放后肿胀可慢慢消退。如果临床鉴别有困难时，需做下肢静脉顺行或逆行造影。",
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{
"text": "（5）小腿肌纤维炎发病多与风湿有关，表现为小腿疼痛、疲劳感，类似小腿深静脉血栓形成。但仅腓肠肌局部轻度压痛，无肢体肿胀，Homans征阳性。鉴别诊断有困难时，需做超声或顺行性小腿深静脉造影。（6）小腿肌肉挫伤小腿深静脉破裂出血、跖侧肌腱断裂等能引起小腿肌肉肿胀和疼痛，但均有外伤史，起病急，小腿踝部皮肤有淤斑。（7）静脉囊性外膜病变静脉病变处出现含有黏液样物质的囊腔，可累及小隐静脉、骼-股静脉，发生于骼－股静脉处时酷似骼－股静脉血栓形成。静脉造影可以鉴别。【治疗】一旦明确诊断为下肢深静脉血栓形成，治疗方法应根据病变类型和实际病期而定。1.一般治疗患者应卧床休息，抬高患肢，起床活动时需要穿弹力袜。2.手术疗法急性期可施行静脉切开取栓术，对于特别是骼－股静脉血栓形成的早期者，取栓的时机在血栓形成的 $3\\sim5$ 天内，如果股青肿者，病程时间较长也应考虑手术，方法主要是Fogarty导管取栓术。近年来开展了经导管的介人溶栓术，主要对于中央型和混合型血栓。对于已有肺栓塞发生史、血栓头端已经延伸至下腔静脉或置管操作可能造成血栓脱落者，应考虑放置下腔静脉滤器，防止肺栓塞的发生。3.中西医结合非手术疗法",
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{
"text": "（1）溶栓疗法病程不超过72小时的患者，可给予尿激酶（UK）静脉滴注。用时应根据纤维蛋白原时间来调整用药量。此外，还可用链激酶（SK）、组织纤溶酶原激活剂（t-PA）等溶栓药物。（2）抗凝疗法是治疗本病的一种重要方法。常用药物有肝素和华法林。肝素的给药途径为静脉、皮下或肌内注射。以上药物应用时要注意个体差异，必须进行凝血指标监测。近年来利伐沙班应用于临床逐渐受到认可。（3）祛聚疗法常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫等。（4）祛纤疗法目的在于祛纤、降低血黏度。常用的有蕲蛇酶、降纤酶、纤溶酶等药物。（5）中医药辨证使用补气活血、祛通络的中药。中成药有脉血康、大黄魔虫丸等，针剂有川芎嗪注射液、丹参多酚注射液、红花还色素注射液等。第五节 下肢静脉曲张下肢静脉曲张（lower extremityvaricoseveins，LVV）是指下肢大隐或小隐静脉系统处于过伸状态，以豌蜓、迁曲为主要形态改变的一类疾病。多发生于持久站立或体力劳动者。【解剖生理】浅静脉有大、小隐静脉（图20-1）两条主干，小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线并穿人深筋膜，多数注人静脉，少数上行注人大隐静脉。大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注人股总静脉。大隐静脉在膝平面下分别由前外侧和后内侧分支与小隐静脉交通，在注人股总静脉前，主要有5个分支，即阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋骼浅静脉、股外侧浅静脉和股内侧浅静脉。",
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[
{
"text": "【病因】下肢静脉曲张主要因为先天性浅静脉壁薄弱或瓣膜关闭不全，以及静脉内压力持久升高导致静脉扩张，近端静脉属支瓣膜发生闭锁不全，使血液逆流，又逐渐破坏了远端瓣膜而形成静脉曲张。【病理】在小腿肌肉收缩时，血流动力学发生改变，由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流人浅静脉，此时浅静脉缺乏肌肉筋膜支持，仅为皮下疏松结缔组织包绕，冉加上静脉壁薄弱，因此导致静脉增长、变粗、曲张；进一步导致静脉血淤积而渗透活性粒子，尤其是纤维蛋白原的漏出，5-羟色胺及儿茶酚胺等增多，阻碍了毛细血管与周围正常组织间氧气与养分的交换，于是在皮肤和皮下组织出现了代谢障碍。静脉壁内平滑肌纤维各处不均匀，因此静脉扩张程度和外形也不同。在瓣膜小叶附着处环肌特别丰富，静脉不易扩张。扩张迁曲的静脉使血流淤滞，血液的流量减少，因而静脉壁营养不良易形成无菌性炎症或感染性炎症，继而引起血栓形成。血栓的形成、机化也使瓣膜进一步损坏，从而加重了静脉曲张。静脉壁营养不良使静脉壁弹性降低、僵硬，周围组织的微循环亦由于静脉压的升高而发生障碍，严重影响了组织的血液灌流量，引起营养不良，导致纤维细胞的增长。病变部位的皮下组织慢性纤维变性并伴有水肿，水肿液内含有大量蛋白质，这些蛋白质又可引起纤维组织增长。静脉淤滞使淋巴管回流受阻，淋巴液中含有大量的蛋白质又加重了组织纤维化。如此恶性循环的后果导致局部组织缺氧，抗损伤能力降低，因而容易发生感染和溃疡。",
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[
{
"text": "【临床表现】1.主要症状和体征（1）患肢浅静脉隆起、扩张、迁曲，状如蚯蚓，甚者呈团块状，站立时明显，卧位时因曲张静脉空虚而不明显。严重者可于静脉迁曲处触及“静脉结石”。（2）患肢沉重感、酸胀感，时有疼痛。尤其当患者长时间行走后，由于血液倒流而致静脉淤积加重，回流受影响而出现以上症状。（3）患肢小腿下段、足踝部或足背部肿胀，并可有压陷痕。（4）皮肤营养变化：可出现皮肤色素沉着（多在足靴区）、湿疹样皮炎和溃疡形成。（5）血栓性浅静脉炎：由于血液淤积，血流缓慢，在曲张静脉处形成血栓而出现局部条索状红肿，并有压痛。（6）下肢静脉功能试验：$\\textcircled{1}$ 深静脉通畅试验（Perthes 试验）：用来测定深静脉回流情况。患者站立时，用止血带结扎大腿根部以阻断大隐静脉回流，此时嘱患者快速踢腿十余次，若深静脉通畅，由于小腿肌肉运动而使静脉血经深静脉回流，此时曲张之浅静脉空虚而萎陷；否则会出现肢体沉重、曲张静脉更突出等（图20-2）。a.大腿中段扎止血带b.运动后浅静脉曲张程度减轻，张力减弱，无不适c.运动后浅静脉曲张更加明显，张力增高②大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验）：患者仰卧，抬高下肢，将曲张静脉内血液排空，用止血带缠缚于腹股沟下方（阻断浅在的大隐静脉、隐股静脉瓣膜），以拇指压迫胭窝小隐静脉人口处（阻断小隐静脉），嘱患者站立，放开止血带（不松拇指）时，曲张静脉顿时充盈，则表示大隐静脉瓣膜关闭不全；如只放开拇指（不松止血带）时，曲张静脉顿时充盈，说明小隐静脉瓣膜功能不全；如两者都不松，此时曲张静脉顿时充盈，说明深、浅静脉交通支瓣膜功能不全（图20-3）。",
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[
{
"text": "a.大腿上束缚止血带b.患者站立后静脉血从深静脉回流c.放开止血带，排空的静脉立即充盈浅静脉d.不放开止血带，排空的静脉在半分钟内迅速充满静脉e.大、小隐静脉与股静脉走行关系$\\textcircled{3}$ 交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者仰卧，抬高患肢，在大腿根部缠缚止血带以阻断大隐静脉，先从足趾向上至窝逐次缠缚第一根弹力绷带，再自大腿根部止血带向下缠缚第二根弹力绷带；此时患者应站立，一边自止血带向下缠第二根弹力绷带，一边向下放开第一根弹力绷带，两根弹力绷带间任何一处出现曲张静脉，即意味着此处有功能不全的交通支静脉（图20-4）。2.辅助检查（1）超声多普勒（Doppler）检查为常规术前检查，可以了解隐－股静脉瓣膜的情况，判断深静脉是否通畅和了解深静脉瓣膜情况，在检查中应注意小隐静脉的曲张是否存在。（2）静脉造影单纯性下肢静脉曲张患者下肢静脉顺行性造影显示隐－股静脉瓣膜关闭不全及明显的浅静脉扩张、迁曲，而深静瓣膜功能正常或有轻度的倒流。造影可以观察小腿交通支的情况。但一般不作为常规检查。（3）光电容积（PPG）检查可通过记录下肢静脉容积减少和静脉再充盈时间来反映静脉血容量的变化，判别深、浅静脉和穿通静脉瓣膜功能情况及反流程度。",
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{
"text": "【诊断与鉴别诊断】1.诊断 （1）有长期站立和腹内压升高病史或遗传史。（2）患者下肢静脉明显迁曲扩张，站立时更为明显。（3）深静脉通畅试验示深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能试验示大（小）隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。（4）超声多普勒或静脉造影显示大隐静脉迁曲扩张，隐股静脉瓣膜功能不全。（5）可伴有色素沉着、溃疡、血栓性浅静脉炎、出血等并发症。2.鉴别诊断 （1）下肢深静脉血栓形成后遗综合征患者有肢体肿胀、胀痛病史，在深静脉血栓形成后期出现继发性下肢浅静脉曲张，以小腿分支静脉为主，肢体沉重、胀痛，患肢肿胀明显，活动或站立后加重，卧床休息后不能完全缓解。胫前、后踝部呈凹陷性浮肿，皮肤营养障碍较明显。（2）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全该病是下肢深静脉瓣膜薄弱、松弛及发育不良而造成其关闭不全，静脉血液倒流，深静脉内压力升高，血液通过深、浅静脉交通支逆流人浅静脉，进而导致下肢浅静脉曲张，小腿肿胀、色素沉着及溃疡等。通过下肢静脉造影和多普勒超声检查可以明确诊断。（3）下肢动静脉瘘由于动脉与静脉之间血液发生短路，动脉血液直接通过血瘘口灌人静脉中，静脉内压力明显增高，使浅静脉显著曲张。患肢皮肤温度升高，瘘口附近的曲张静脉有震颤及杂音。在青年和儿童中出现无明显原因的肢体静脉曲张，应考虑先天性动静脉瘘，如果同时伴有患肢增长、增粗、多毛、多汗等，则更支持该病诊断。如为肢体外伤患者，则为继发性动静脉瘘。",
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[
{
"text": "（4）先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）出现肢体增长、增粗、皮肤血管瘤三联征。下肢静脉造影或多普勒超声可证实下肢深静脉畸形或部分缺如。【治疗】1.一般疗法对于曲张轻、范围小或妊娠妇女、年老体弱不能耐受手术的患者，可用穿弹力袜压迫疗法、硬化剂局部注射等。一旦确诊为下肢静脉曲张，凡是症状明显和无禁忌证者（即深静脉通畅无血栓、没有严重的深静脉瓣膜功能不全者），皆可施行手术疗法。2.手术治疗 （1）常规手术可行大隐静脉高位结扎和曲张静脉剥脱术，对其分支高位结扎，并剥脱自内踝至结扎处的大隐静脉。如有内踝交通支瓣膜功能不全，应结扎内踝交通支。小隐静脉曲张者应做小隐静脉高位结扎，并剥脱自外踝至结扎处的小隐静脉；如合并外踝交通支功能不全，亦应予以结扎；所有发生深静脉血液倒流的交通支都应逐个予以结扎。近年来对传统手术不断改良，微创切口技术已经广泛应用于临床。（2）新技术应用近年来，激光微创手术、旋切微创手术和射频微创手术及硬化剂注射也用于临床，但要掌握适应证和注意并发症。3.中西医结合非手术治疗口服马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等可改善静脉回流、减轻静脉压力。如出现色素沉着和浅静脉血栓者可以服用抗凝药物。",
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[
{
"text": "对于静脉淤积形成血栓、色素沉着、疼痛、肿胀者，可以辨证使用具有活血祛瘀、消肿止痛作用的中药，可显著改善局部血液循环，缓解肿痛症状。中成药有脉血康、脉管复康片、通塞脉片等。见习一 外科手术基本操作技术【目的要求】1.熟悉常用手术器械及缝合材料。 \n2.熟悉术中切开、分离、止血的基本操作要领。 \n3.熟悉外科缝合、打结方法。【内容】1.外科手术常用基本器械常用最基本的器械有以下几种。（1）手术刀分为刀片、刀柄两部分，根据刀刃的形状分为：圆刀、弯刀、球头刀及三角刀，用于切开各种组织。正确持刀法见附图1。$\\textcircled{1}$ 执弓式：用于较大的切口。 \n$\\textcircled{2}$ 指压式：用于切口长、张力大的皮肤。 \n$\\textcircled{3}$ 上挑式：可避免损伤深部组织，如脓肿切开、气管切开等。 \n$\\textcircled{4}$ 执笔式：用于精细解剖。（2）剪刀分为组织剪、拆线剪、线剪，每类又有长、短、直、弯、尖头、钝头之分。①组织剪：多为弯剪刀，分尖头、钝头两种，用于解剖及剪断或分离剪开组织。正确持剪法见附图 2。$\\textcircled{2}$ 剪线剪：多为钝头直剪。线结的剪线长度应合适，一般丝线头 $1\\sim2\\mathrm{mm}$ ，肠线头 $_3\\sim$ $4\\mathrm{mm}$ ，皮肤线头1cm。深部及粗线头或重要的血管结扎留头宜长，浅部或细线头宜短。",
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{
"text": "（3）镊子分解剖镊子及组织镊子两种。正确持镊法见附图3。$\\textcircled{1}$ 解剖镊子（无齿）：短者用于夹持血管、神经及解剖组织。长者用于夹持体腔器官，或深部血管、神经等组织。$\\textcircled{2}$ 组织镊子（有齿）：夹持皮肤和组织做解剖之用。（4）血管钳分直、弯两类，又有长、短之分。正确持钳法见附图4。 \n$\\textcircled{1}$ 直血管钳：夹止浅层组织出血及协助拔针使用。 \n$\\textcircled{2}$ 弯血管钳：夹止深部组织出血及腹腔内血管出血之用。 \n$\\textcircled{3}$ 蚊式钳：为细小精巧血管钳。 \n$\\textcircled{4}$ 组织钳：用于夹持一般组织、肿瘤被膜、阑尾系膜等。 \n$\\textcircled{5}$ 肠钳：夹持肠管用。$\\textcircled{6}$ 卵圆钳：消毒皮肤及提起肠管之用。$\\textcircled{7}$ 布巾钳：钳夹各种手术布巾及固定皮肤用，有时用以牵引组织。$\\textcircled{8}$ 海绵钳：用以夹持海绵或纱布球，以检查内腔或剥离粘连等。$\\textcircled{9}$ 持针钳：夹持缝针用，夹持时应微露尖端，夹持缝针中后1/3交界处为宜（附图5）。",
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[
{
"text": "（5）缝合针依针头横截面分为圆缝合针及三角缝合针两种，每种有直、弯之分。$\\textcircled{1}$ 圆针：缝合组织、血管、神经及脏器用。$\\textcircled{2}$ 三角针：用以缝合皮肤及韧带等。（6）拉钩用于牵开创口，显露内脏组织。常用拉钩见附图6，包括单钩、双钩、爪钩、鞍状钩、甲状腺拉钩及固定式胸、腹腔牵开器。（7）缝合材料主要是指缝线，用以缝合组织或结扎血管，分为可吸收线和不吸收线两类。可吸收线目前最常用的是真丝缝线，此外还有骨胶原纤维、合成类生物降解纤维医用缝合线；不吸收线以丝线为常用；其他有尼龙线及金属线等。$\\textcircled{1}$ 真丝缝线：真丝是一种天然蛋白质纤维，打结方便，性能优良。$\\textcircled{2}$ 丝线：一般用细丝线结扎小血管、缝合皮肤、浅筋膜等，用中号丝线缝合肌腱或其他结缔组织，用粗丝线结扎大血管。$\\textcircled{3}$ 金属线（不锈钢线或银丝线）：其优点是抗张强度大，组织反应最小，灭菌简单；但其缺点是操作不方便。常用于肌腱缝合、腹壁减张缝合及骨折固定。2.组织切开和分离（1）原则$\\textcircled{1}$ 组织切开前，必须了解局部解剖关系，如解剖层次，各层厚度，血管、神经分布及重要器官的表面解剖标志等。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{2}$ 切口应接近病变器官，使之易于显露，损伤少，无重要血管、神经通过，易愈合，不影响功能和美观，关节处做“S”状切口，关节曲面做横切口。$\\textcircled{3}$ 切口大小要合适，切缘整齐。（2）方法$\\textcircled{1}$ 切开前用酒精消毒一遍，垂直皮肤一刀切开，深浅适宜，逐层切人。$\\textcircled{2}$ 肌膜可用刀切开，肌肉可沿肌纤维方向做钝性分离，必要时可切断。$\\textcircled{3}$ 切开胸、腹膜时，可采用手指、纱布、刀柄等隔离深部脏器，避免损伤。$\\textcircled{4}$ 切开空腔脏器前要用盐水纱布垫保护周围器官，在切开的同时吸净脏器内流出的内容物，以免污染。$\\textcircled{5}$ 骨膜切开一般根据术野需要的长度，然后用骨膜剥离器贴近骨质分离骨膜。3.止血止血要迅速、准确而确切，以减少失血，保证术野清楚。（1）结扎止血适用于一般小的血管。如血管较大，应双重结扎或贯穿缝合结扎。（2）修补止血大血管破裂时，可用修补止血，以保证血流通畅。（3）压迫止血适用于毛细血管渗血。热盐水纱布止血效果较好。（4）填塞止血不易控制的内脏大出血，如肝破裂、子宫腔内大出血，可用纱布填塞，待出 \n血停止后取出纱布。（5）电刀电凝止血目前应用较普遍，止血迅速、彻底，适用于毛细血管渗血及小动脉、小 \n静脉出血，但大静脉壁渗血要慎用。（6）药物止血常用有止血纱布、止血凝质等，其特点是可吸收，无异物刺激反应。此外还有明胶海绵、淀粉海绵、骨蜡等。",
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[
{
"text": "4.打结打结是应用较多的基本操作，熟练的打结可以缩短手术时间，正确而牢固的打结可以使止血、缝合安全可靠。（1）结的种类（附图7）$\\textcircled{1}$ 方结：最常用，适用于各种结扎止血和缝合。$\\textcircled{2}$ 外科结：为第一道时重绕两次，不易松脱，适用于大血管和固定引流物。$\\textcircled{3}$ 三重结：在方结的基础上再重复第一个结，且第三个结与第二个结的方向相反，结扎更为牢靠，适用于较重要的组织或大血管的止血。（2）打结方法$\\textcircled{1}$ 单手打结：是常用的打结方法（附图8）$\\textcircled{2}$ 双手打结：牢靠，线结不易滑脱（附图9）。$\\textcircled{3}$ 持针器打结：应用于浅部或皮肤打结（附图10）。5.缝合（1）缝合原则（附图11）$\\textcircled{1}$ 按解剖层次准确对位。$\\textcircled{2}$ 深浅合适，不留残腔。$\\textcircled{3}$ 松紧合适。$\\textcircled{4}$ 一般皮肤缝合应避免内翻和严重外翻；皮肤松弛处（如阴囊）应做外翻缝合；胃肠道缝合时应使浆膜内翻；输尿管缝合时应外翻，内膜对内膜。$\\textcircled{5}$ 感染伤口仅引流，不缝合。",
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[
{
"text": "（2）缝合方法$\\textcircled{1}$ 间断缝合：较常用。 $\\textcircled{2}$ 连续缝合。 ③胃肠道缝合法：必须使浆膜面对浆膜面，黏膜内翻。常用浆肌层间断内翻缝合法、荷包缝 合法、全层间断内翻缝合法、浆肌层连续内翻缝合法或全层连续内翻缝合法。 见习二 外科感染及换药【目的要求】1.掌握急性化脓性感染的诊断、鉴别诊断及治疗原则。 \n2.了解坏死、坏疽、溃疡、窦道及瘘管的形成原因及其特征。 \n3.观察伤口愈合过程。 \n4.掌握换药的原则及基本操作技术。【内容】1.急性化脓性感染的诊断要点（1）根据临床症状，出现局部红、肿、热、痛及体温升高等。（2）脓肿穿刺$\\textcircled{1}$ 目的：一般急性化脓性感染疑有脓肿形成时，可先行穿刺，特别是深部脓肿。进行非手术疗法时，抽出脓液后可注人抗生素。$\\textcircled{2}$ 穿刺步骤：a.穿刺部位皮肤消毒。b.准备穿刺针、针筒、弯盘、纱布、胶布及培养管等。c.穿刺方法：对于一般化脓性感染的脓肿，穿刺应在脓肿壁最薄、红肿及波动最明显处进行；疑为寒性脓肿时，应在脓肿的高位，通过一部分健康组织，以减少窦道形成。选好穿刺部位后，先局部麻醉，然后进行穿刺，穿刺针穿过脓腔壁可有突破感，抽得脓液后，除记录脓液的色泽、黏稠度、量以外，必要时做涂片检查、培养及药敏试验，以确定病原菌。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{3}$ 病原菌的诊断：肉眼检查脓液，可以初步诊断病原菌。脓液黏稠呈黄绿色，可能为金黄色葡萄球菌感染；脓液较稀薄呈白色，可能为链球菌感染；特殊的绿色脓液为绿脓杆菌感染；有粪臭样脓液为大肠杆菌感染。2.急性化脓性感染治疗原则（1）局部中药、西药外敷。（2）全身应用抗生素及中药清热解毒剂。（3）全身支持疗法。（4）切开引流$\\textcircled{1}$ 确定脓肿的形成：a.感染已局限；b.有明显波动感；c.穿刺可获得脓液。$\\textcircled{2}$ 切开引流的原则：a.选择适当的麻醉方法；b.切口要沿皮肤纹理、血管、神经、肌纤维、管切开；c.切口大小要保证引流通畅；d.切口应在脓肿之低位。3.换药的目的及规则换药是检查伤口、处理创面、更换敷料等一系列临床操作的总称。（1）换药的目的 \n$\\textcircled{1}$ 观察伤口的变化。 \n$\\textcircled{2}$ 改善伤口环境，保持引流通畅，控制局部感染。 \n$\\textcircled{3}$ 保护并促进新生上皮和肉芽组织生长，减少瘢痕形成。$\\textcircled{4}$ 保护伤面，预防附加损伤和污染。",
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[
{
"text": "（2）换药的规则$\\textcircled{1}$ 遵守以下无菌操作规则：a.操作时必须戴好帽子、口罩，每次换药前必须洗手；b.接触伤口的物品均需灭菌；c.换药时所用的灭菌器具、已接触伤口的器械及未灭菌的用具要分清，不能相互混放；d.换下的敷料切忌乱扔，特殊感染的敷料要烧毁。$\\textcircled{2}$ 操作应稳、准、轻、快，尽可能减轻患者的痛苦，减少出血，避免增加损伤。$\\textcircled{3}$ 换药的顺序：原则上应先更换清洁伤口敷料，然后是污染伤口，最后是感染伤口。破伤 \n风、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口应由专人负责处理。$\\textcircled{4}$ 换药的次数：根据伤口情况来决定。一期缝合伤口一般术后 $2\\sim3$ 日换药1次；肉芽生长 \n健康，分泌物很少的伤口，可隔日1次；一般有肉芽组织生长的伤口每日换药1次；脓液较多的 \n伤口每天可换药多次；脓肿切开引流填塞敷料的伤口次日不换药，以免出血。$\\textcircled{5}$ 引流物的处理：用作预防性引流的乳胶片，通常 $24\\sim72$ 小时内拔除；作为止血填塞的凡 \n士林纱条，应从术后 $3\\sim5$ 日开始逐日逐渐轻轻取出；深部引流的烟卷条或乳胶管均不宜久留， \n一般术后 $1\\sim7$ 日即应拔除。$\\textcircled{6}$ 体位：应尽量采用仰卧位，除便于操作外，还可减少虚脱的发生。$\\textcircled{7}$ 操作者应充分了解伤口情况，做好准备工作，如换药碗、镊子、纱布、消毒的药条、引流",
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"text": "条、盐水及乙醇棉球、血管钳、探针、绷带及布等。4.各种引流的名称和用途（1）药线引流用于小创口、浅表窦道，并可局部给药。（2）橡皮片引流引流浅表伤口或较窄的间隙，如手术创口的引流，或较小的脓肿及小瘘管的引流。（3）纱布引流适用于浅表伤口或窦道，既有引流作用又有局部给药疗效，但不宜用于深部伤口。（4）凡士林纱布引流对浅表不能缝合的创面，覆盖较薄的凡士林纱布，能达到引流和止血的目的。创面肉芽新鲜无分泌物时，可起到保护肉芽的作用。（5）烟卷引流表面光滑，适用于腹腔内及深部肌层的引流。（6）乳胶管引流常用的有乳胶管、橡皮管、普通导尿管、硅胶气囊导尿管、蕈状导尿管、双腔引流管及“T”型管等，适用于腹腔、胸腔、膀胱和胆道的引流。5.换药的具体方法（1）用 $75\\%$ 的乙醇棉球由伤口边缘向外围擦拭，避免将伤口外的细菌带人伤口内。（2）用挤干的盐水棉球吸去伤口内的渗出液，除去沉着的纤维素、坏死组织或线头。（3）观察伤口深浅、大小、肉芽组织是否健康。健康肉芽组织为红色、坚实、无水肿、不易 \n出血；若肉芽组织不健康，有坏死组织存在，须应用适当的外用药，必要时可将分泌物做涂片、 \n细菌培养及药敏试验。对诊断不明的伤口或伤口经久不愈者，可取部分组织做活检。（4）伤口有分泌物时，应常松动引流物或拔除更换引流物。（5）黏着于皮肤的胶布可用松节油擦净。（6）盖好消毒纱布，用胶布固定。（7）换下的敷料及脓血物应放置在一个专用碗盘或污物桶内。（8）做好患者的思想工作，取得患者的合作。（9）换药后应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录。",
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[
{
"text": "（10）对破伤风、气性坏疽及绿脓杆菌、溶血性链球菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械要严格隔离灭菌，其敷料必须焚烧，以免交叉感染。6.拆线拆线时应将暴露在外面的线段按常规要求消毒，然后左手持镊子夹住线结略加提起，右手持剪刀用刀尖在线结的一边贴近皮肤处剪断，轻轻将线抽出。注意拆线时不能将暴露的线段经过皮下组织，以免发生感染（附图12）。拆线时间：头面颈部为 $4\\sim5$ 天；胸腹部为 $6\\sim7$ 天；背、臀部 $7\\sim9$ 天；四肢 $10\\sim12$ 天；近关节处14天；减张缝合 $10\\sim14$ 天。但如缝线后伤口发生感染，应提早拆除，通畅引流；因年老、体弱、营养不良者可适当延迟拆线时间。见习三 外科急救 【目的要求】1.熟悉外科出血的分类及常用的止血法。 \n2.熟悉压迫止血法、止血带止血法、屈曲肢体加垫止血法的操作方法及注意事项。 \n3.了解身体各部位的绷带包扎法。 \n4.了解常用临床固定器材、外固定注意事项，以及搬运和输送的注意事项。【内容】1.止血开放性损伤因伤处血管破裂或离断，导致伤口出血。低血容量性休克是创伤死亡的重要原因之一。当出血量不到全身血量的 $20\\%$ （约 $1000\\mathrm{mL}$ ）时，机体可通过代偿作用来维持一定的血压和组织灌注。但当出血量达全身血量的 $20\\%$ 以上时，则机体失代偿而出现低血容量性休克。若失血量超过全身血量的 $50\\%$ ，就可能导致死亡。在急救现场，首先应采取临时性止血措施，以控制出血，并尽早进行彻底止血。",
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[
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"text": "（1）出血的分类$\\textcircled{1}$ 动脉出血：随心脏的收缩呈间歇喷射状，血色鲜红，出血速度快，于短时间内引起大量出血。$\\textcircled{2}$ 静脉出血：呈持续涌出状，血色暗红，出血速度较为缓慢。$\\textcircled{3}$ 毛细血管出血：为渗出状，看不到明显的出血点，血色多为鲜红。（2）常用止血方法$\\textcircled{1}$ 指压止血：是最简便的临时止血方法。如头颈部大出血时，可在气管外侧与胸锁乳突肌前缘交界处向第5颈椎横突对颈总动脉施加压力；肩或上臂出血可在锁骨上窝胸锁乳突肌锁骨头外侧向第1肋压迫锁骨下动脉；大腿或小腿出血可在腹股沟韧带中点向耻骨上支压迫股动脉。采用指压止血只是一种应急措施，应在使用该法后的最短时间内改用其他方法止血（附图13）。$\\textcircled{2}$ 包扎止血：是最常用的临时止血方法，有加压包扎和填塞止血法两种。a.加压包扎法：该法经常用于四肢的创伤出血。用急救包或厚敷料覆盖伤口，再用绷带加压包扎，包扎要松紧适度，范围应较大。须抬高患肢，避免静脉回流受阻而增加出血。b.填塞止血法：适用于腋窝、腹股沟及臀部等处的出血。可用灭菌纱布或凡士林纱布、明胶海绵等填塞创腔，并加压包扎固定。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{3}$ 止血带止血：适用于四肢动脉创伤引起的大出血，或四肢创伤出血用其他方法止血未能奏效者。使用止血带时应严格选择患者，掌握使用止血带的正确 \n方法。止血带有以下几种：a.充气止血带：接触面广，施压均匀，可以减少局部组织 \n和神经损伤。b.橡皮管止血带：携带轻便，但由于施压面小，压力不易 \n掌握，易造成局部神经受压和软组织损伤（附图14）。c.就便替代物：紧急抢救大出血患者而无专用止血器材 \n时，可就便取材，使用三角巾、绷带、腰带和宽布条等代替止 \n血带，但不能用绳索或铁丝缠扎。止血带缠扎部位：上肢应选择在上臂的上1/3，下肢应在股部中、下1/3交界处，可用棉垫、纱布、衣服或毛巾作为衬垫物。止血带止血的注意事项：a.凡缠止血带即应有醒目标志（如红色布带），注意记录并计算时间，并做好转运的交接事宜。b.缠止血带应尽可能在靠近伤口的近侧或紧靠伤肢残端，以减少缺血组织范围，但不应机械强调“标准位置”。c.调节好充气止血带的压力，成人上肢应维持在 $300\\mathrm{mmHg}$ ，下肢 $400\\sim500\\mathrm{mmHg}$ 比较适宜。橡皮管止血带的下面应加衬垫，保持压力适度，以刚好能制止出血及远端动脉搏动摸不到为宜。d.连续阻断血流时间一般不得超过1小时。如需延长缠扎时间，也应每隔1小时放松止血带1次，暂时恢复肢体血运 $1\\sim2$ 分钟。放松期间采用压迫止血法控制出血，然后再次缠扎止血带，缠扎止血带总的时间不得超过5小时，以防肢体坏死和引起类似挤压综合征的严重全身变化。",
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[
{
"text": "e.在解除止血带前应加强抗休克措施，做好手术止血的准备和进行输液输血。f.个别患者由于止血带缠扎过久，远端肢体已广泛坏死，在截肢前不应放松止血带。$\\textcircled{4}$ 屈曲肢体加垫止血：前臂和小腿出血，如无合并骨折或脱位，可在肘窝或窝处放置棉垫卷或绷带卷，强屈肘关节或膝关节，借衬垫物压迫动脉，并用绷带或三角巾固定。这种方法可引起前臂或小腿缺血和神经受压，因此使用时间不应超过1小时（附图15）。$\\textcircled{5}$ 手术止血：止血效果最理想，在清创的同时可做血管钳夹结扎、血管修复和血管吻合等手术治疗。2.包扎包扎又称裹伤，包扎的目的在于保护伤口、减少污染、固定敷料和帮助止血。包扎还能起到制动止痛的作用。（1）包扎材料包括绷带卷、三角巾、四头带、就便材料等种类。（2）包扎方法$\\textcircled{1}$ 绷带包扎法：绷带包扎法的要领是掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力点（多在伤处）和走行方向顺序。a.绷带包扎的基本缠法（附图16）：（a）环绕法：环形缠绕，下一周与上一周完全重叠。适用于额、颈、腕及腰的固定。（b）蛇行法：绷带斜行缠绕，各周互不重叠。适用于简单固定敷料或夹板，松解时方便。",
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[
{
"text": "（c）螺旋法：螺旋形缠绕，每周覆盖上一周的 $1/3\\sim2/3$ 。适用于躯干和四肢等处。（d）螺旋折转法：由四肢的细处向粗处缠绕，每缠1周即向下反折1次。适用于肢体粗细不匀的部位，如小腿、前臂等。（e）“8”字形法：先用环绕法，斜过关节时上下交替，于关节处交叉，并覆盖上一周的1/3或1/2。如先缠关节远侧部分，向关节包缠为近心包扎；反之，由关节近侧向远侧为远心包扎。适用于关节的包扎。（f）回反法：自正中开始，反复由前向后、由后向前，左右交替来回包扎。每一来回覆盖前次的 $1/3\\sim1/2$ ，直到全部包盖后，再用环绕法固定。适用于头部和断肢残端包扎。b.身体各部的缠法：（a）头部双绷带回反法：将两卷绷带连接在一起，打结处放在头后部，分别经耳上向前于额中央交叉，将第一卷绷带经头顶到枕部，第二卷绷带则环绕头部并在枕部将第一卷绷带第一回反覆盖，第一卷绷带再由枕部经头顶到额部，第二卷绷带在额部又将第一卷绷带的第二回反覆盖。如此，第一卷绷带回反与第二卷绷带环绕交叉包扎，直到将整个头顶覆盖（附图17）。（b）肩部“人”字形缠法：环绕伤侧上臂2周，经背部至对侧腋部，然后斜经胸前至起始处上部，再环绕上臂向上至肩部。如此反复包扎，每周覆盖前周的 $1/3\\sim1/2$ ，直至肩部完全覆盖。每次交叉重叠最好均在前外方，也可从胸部开始，再到肩部成“人”字形（附图18）。",
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{
"text": "（c）肘部“8”字形法：于肘上环绕，斜经肘下部，然后斜经肘内及肘后至开始处，反复“8”字形缠绕，直至肘部被完全覆盖，最后在开始处环绕打结。膝关节包扎法亦同，在胭窝部交叉。（d）足部“人”字形包扎法：环绕足趾基底部2周，由足外侧斜经足背至内侧，绕过踝后斜经足背至起始处上部。如此反复做“人”字形包扎，在踝上打结。此法显露足趾和足跟（附图19 )。（e）露指端手部包扎法：先环绕手指基底部2周，自尺侧斜经手背至掌部的挠侧，再横经掌面至尺侧，然后再经手背至起始处上部。如此反复做“人”字形包扎，在腕部环绕2周打结（附图20 )。$\\textcircled{2}$ 三角巾包扎法：三角巾包扎法的要领是：边要固定、中心伸展。a.头部包扎法：底边齐眉，沿耳上方拉向脑后，再将顶角从头顶拉向脑后，双底角压住顶角后再绕到前额打结。b.面部包扎法：三角巾顶角打结兜住下颌，罩住面部，双底角在枕后交叉，底边相压再绕到前额打结，酌情在眼、口、鼻处开窗。c.胸部包扎法：底边横置伤侧胸部，顶角拉过伤侧肩部至背部，与双底角在背后打结。d.肩部包扎法：将三角巾叠成燕尾式，燕尾夹角放在肩上正中指向颈部。包扎时燕尾底边双角包绕上臂外侧打结，拉紧燕尾两角，分别包绕胸、背，在对侧腋下打结。e.腹部包扎法：三角巾顶角向下，底边横放腹部，两底角在腰后打结，顶角由腿间拉向腰后，再与底角打结。",
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{
"text": "$\\textcircled{3}$ 四头带包扎法：将四头带放在伤口敷料上，将四个头分别拉向双侧打结。（3）包扎注意事项$\\textcircled{1}$ 出血伤口包扎时应判明出血性质，分别采用一般包扎或加压包扎。包扎前伤口应覆盖灭菌 \n敷料或干净布类。$\\textcircled{2}$ 开放性气胸包扎时，应在敷料外面加盖一层塑料布以密封伤口，包扎要松紧适度。$\\textcircled{3}$ 腹壁缺损而肠管外溢时，应用碗或小盆盖住肠管后再包扎，勿将流出的肠管送人腹腔。$\\textcircled{4}$ 四肢开放性骨折的断骨外露部分不应还纳，应在原位加敷料覆盖后包扎。$\\textcircled{5}$ 缠绷带时将指、趾外露，以便观察末梢血液循环。绷带包扎各圈之间不应留有空隙，结打 \n在身体不易受压的部位。包扎四肢须维持功能位置。$\\textcircled{6}$ 包扎的部位必须清洁、干燥，骨隆突处应用棉垫保护。$\\textcircled{7}$ 操作要轻快，避免加重患者疼痛。3.固定术对骨关节损伤的患者，必须采取固定制动措施，以减轻疼痛，避免骨断端或骨折片损伤血管和神经等，并可帮助防治休克。对较重的软组织损伤，也应将局部固定。",
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{
"text": "（1）临床常用固定器材包括梯形铁丝夹板、充气夹板、就便材料等。此外，急救中如缺乏固定材料，可行自体固定法，即将受伤上肢缚在胸前作为固定，也可将受伤下肢固定于健侧。（2）外固定注意事项$\\textcircled{1}$ 固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢放到适当位置固定。$\\textcircled{2}$ 出血伤口应先包扎后固定，需上止血带者也是先上好止血带后再固定。$\\textcircled{3}$ 固定范围一般应包括骨折处远和近的两个关节，既要牢靠不移，又不能过紧。$\\textcircled{4}$ 使用梯形夹板或就便材料外固定时，应在患者肢体骨突起始部位加垫棉花或布类保护，以防压伤。$\\textcircled{5}$ 用抗休克裤做外固定时，放气前应先做好抗休克的准备。4.搬运和运送（1）搬运方式和患者体位$\\textcircled{1}$ 脑外伤昏迷患者搬运中要确保气道通畅，途中采用半俯卧位，并减少震动。$\\textcircled{2}$ 开放性气胸封闭后的患者采用单人抱扶或双人坐椅式搬运，途中取半坐位。$\\textcircled{3}$ 开放性腹部伤患者应采用单人抱扶或双人坐椅式搬运，途中取仰卧位，骼、膝关节屈曲。$\\textcircled{4}$ 脊柱骨折患者，如颈椎或胸椎高位骨折者，搬运时要有专人牵引头部，采用仰卧位，并用衣物将头部固定好。若是低位胸、腰椎骨折，患者在搬上担架时应面部向下，由 $3\\sim4$ 人同时托起头、胸、骨盆和大腿，手放在担架上，严禁屈曲位搬运。",
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{
"text": "$\\textcircled{5}$ 四肢骨折患者在有效止血和外固定后，可由人采用背、拖、抱、抬等方式搬运$\\textcircled{6}$ 骨盆骨折患者应使用木板担架运输，途中采用仰卧位，髋、膝关节屈曲。（2）伤情分类与输送次序面临大批患者时，应对伤情进行分类，按伤情紧急程度确定患者的输送次序。$\\textcircled{1}$ 一级伤情：若不立即输送进行处理，就有生命危险或发生严重并发症，如有室息、休克严重胸腹部伤和已缠止血带的患者。$\\textcircled{2}$ 二级伤情：手术推迟 $6\\sim12$ 小时也不致发生生命危险，如轻度血气胸、脊柱外伤等。$\\textcircled{3}$ 三级伤情：手术推迟 $18\\sim24$ 小时也不影响患者生命，如软组织伤、闭合骨折和小面积烧伤。（3）输送患者的注意事项$\\textcircled{1}$ 危重患者应严密观察生命体征，保持气道通畅。遇有呼吸和心跳停止时，应就地抢救。 \n$\\textcircled{2}$ 空运中应注意高空缺氧、腹胀、脑部缺血等不良反应。A abdominal injury 腹部损伤 \nabscess脓肿 \nacidemia 酸血症 \naccupuncture analgesia，AA针刺镇痛 \naccupuncture assisted anesthesia，AAA 针刺 辅助麻醉 \naccupuncture anesthesia 针刺麻醉 \nacute abdomen急腹症 \nacute appendicitis急性阑尾炎 \nacute cellulitis急性蜂窝织炎 \nacute cholangitis of severe type，ACST急性 ",
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{
"text": "重症型胆管炎acutecholecystitis急性胆囊炎 acuteinfectionofhand 手部急性化脓性感染 acute lymphadenitis 急性淋巴结炎 acute lymphangitis 急性淋巴管炎 acute mastitis 急性乳腺炎 acutepancreatitis，AP急性胰腺炎 acuteperitonitis急性腹膜炎 acute perforation of gastro-duodenal ulcer急 性胃十二指肠溃疡穿孔 acutepyogenicbursitis急性化脓性滑囊炎 acuterenalfailure，ARF急性肾衰竭 acuterespiratory distress syndrome,ARDS 急 性呼吸窘迫综合征 acute subdural hematoma 急性硬脑膜下血肿 acute thyroiditis 急性甲状腺炎 adenoma of thyroid甲状腺腺瘤 adhesionofintestinalobstruction粘连性肠梗阻 \nadvanced life support，ALS高级生命支持 \nalkalemia碱血症 \nanesthesia 麻醉 \narterioscleroticobliterans，ASO动脉硬化性 闭塞症 \nasepsis灭菌法 \naseptic无菌术 \nasymptomaticinflammatoryprostatitis，AIP 无 症状性前列腺炎 \naverage flowrate，Qave平均尿流率 ",
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[
{
"text": "B backwardtheory后向性血流机制 \nbacteriemia菌血症 \nbasic life support,BLS 基础生命支持 \nbenignprostatichyperplasia 良性前列腺增生 \nbiliarytractinfection胆道感染 \nblood transfusion输血 \nbrain injury脑损伤 \nbranched-chain amino acids，BCAA 支链氨 基酸 \nbreast cancer乳腺癌 \nbroncho-pulmonary carcinoma 支气管肺癌 \nburm烧伤 C calottriangle胆囊三角区 \ncarbuncle痈 \ncarcinoembryonic antigen，CEA 癌胚抗原carcinomaofrectum 直肠癌 carcinomaof stomach胃癌 carcinoma ofurinarybladder 膀胱癌 cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR cardiopulmonary resuscitation，CPR心肺复苏 \ncarniocerebral trauma 颅脑损伤 \ncarcinoma ofprostate 前列腺癌 \ncavernoushemangioma 海绵状血管瘤 \nCicuIaicUcusSIon辰物 \ncerebral contusion andlaceration脑挫裂伤 \ncervical tuberculosis of lymphonodus颈淋巴 ",
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[
{
"text": "结结核 chest trauma胸部损伤 chronic pelvic pain syndromes，CPPS慢性骨 盆疼痛综合征 chronic prostatitis，CP慢性非细菌性前列腺炎 chormic subdural hematoma慢性硬脑膜下血肿 chronic thyroiditis慢性甲状腺炎 chyluria乳糜尿 closed fracture闭合性骨折 closed injury闭合性创伤 closedpneumothorax闭合性气胸 closedbraininjury闭合性脑损伤 colon cancer结肠癌 colour duplex Doppler ultrasonography, CDDU 彩色多普勒双功能超声 combined anesthesia复合麻醉 concentrated red blood cells，CRBC 浓缩红 细胞 continuous positive airway pressure，CPAP 持 续气道正压通气 control mode ventilation，CMV控制通气 crohn disease，CD克罗恩病 cryoprecipitate，Cryo冷沉淀 crystalluria晶体尿 D ",
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{
"text": "depressedfracture 凹陷性骨折 dermoidcyst皮样囊肿 difficulty of urination 排尿困难 diffuse axonal injury 弥漫性轴索损伤 diffuse toxic goiter 弥漫性毒性甲状腺肿 distant metastasis 远处转移 dumping syndrome 倾倒综合征 dysturia尿痛 E electrocardiogram，ECG心电图 \nendemicgoiter地方性甲状腺肿 \nendoscopic submucosa dissection，ESD 内镜 下黏膜下切除术 \nenteral nutrition，EN肠内营养 \nendoscopic mucosal resection，EMR 内镜下 黏膜切除术 \nenuresis遗尿 \nepidermoidcyst表皮样囊肿 \nepidural block anesthessa 硬脊膜外腔阻滞 麻醉 \nepidural hematoma 硬脊膜外血肿 \nerectile dysfunction,ED 阴茎勃起功能障碍 \nerysipelas丹毒 \nessentialaminoacids，EAA必需氨基酸 \nexophthaimicgoiter突眼性甲状腺肿 \nexternal chest compression 胸外心脏按压 \nextensiveradicalmastectomy乳腺癌扩大根 治术 ",
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"text": "Felon 指头炎 \nfelonwhitlow 脓性指头炎 \nfemoral hernia 股疝 \nfibroadenoma 乳房纤维腺瘤 \nflail chest连伽胸 \nforward theory 前向性血流机制 \nfracture of anterior fossa 颅前窝骨折 \nfractureofmiddlefossa 颅中窝骨折 \nfracture of posterior fossa 颅后窝骨折 \nfrequency 尿频 \nfresh frozen plasma 新鲜冰冻血浆 frozen plasma冰冻血浆 furuncle疖 G gallstone diseases胆石症 \ngasgangrene气性坏疽 \ngastroduodenalulcer胃十二指肠溃疡 \ngeneralanesthesia全身麻醉 \ngradeofdifferentiation细胞分化程度 \ngranulomatousthyroiditis肉芽肿性甲状腺炎 H hartmann pouch哈德门袋 \nhead injury颅脑损伤 \nhelicobacter pyloli幽门螺杆菌 \nhemangioma capillanisum 毛细血管瘤 \nhemangioma cavernosum 海绵状血管瘤 \nhemangioma racemosum 蔓状血管瘤 \nhematuria 血尿 \nhemodialysis血液透析 \nhemoperfusion，HP血液灌流 \nhemopurification血液净化 \nhernia疝 \nhigh pressure pneumothorax 高压性气胸 \nhypercalcemia高钙血症 \nhyperkalemia高钾血症 \nhypermagnesemia高镁血症 \nhyperphosphatemia高磷血症 \nhypersplenism脾功能亢进 \nhyperthyroidism甲状腺功能亢进症 \nhypertonic dehydration高渗性缺水 \nhypocalcemia低钙血症 \nhypokalemia低钾血症 \nhypophosphatemia低磷血症 \nhypothalamus injury下丘脑损伤 \nhypotonic dehydration低渗性缺水 ",
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"text": "inhalationanesthesia吸人麻醉 intensivecare unit重症监护病房 intermittent mandatory ventilation，IMV 间歇 指令通气 \ninternational index oferectile function,IEF 国 际勃起功能评分 \nintestine obstruction 肠梗阻 \nintrathecal block anesthesia 椎管内阻滞麻醉 \nintravenousanesthesia静脉麻醉 \nintussusception肠套叠 \nisotonicdehydration等渗性缺水 L leakageof urine漏尿 \nleft side portal hypertension 左侧门静脉高压症 \nlipoma脂肪瘤 \nlocal anesthesia 局部麻醉 \nlocal infiltration anesthesia 局部浸润麻醉 \nlowerextremityvaricoseveins下肢静脉曲张 \nlumpectomy and axillary dissection保留乳房 的乳腺癌切除术 \nlymphnodes区域淋巴结 \nlymphoma淋巴瘤 ",
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"text": "M magnesium deficiency镁缺乏 \nmagnesiumexcess镁过多 \nmastopathy乳腺囊性增生病 \nmelanoma黑色素瘤 \nmetabolicacidosis代谢性酸中毒 \nmetabbnolicalkalosis代谢性碱中毒 \nminimum alveolarconcentration 最低肺泡有 效浓度 \nmodifiedradicalmastectomy 乳腺癌改良根治术 \nmultiple organ dysfunction syndrome,MODS 多器官功能障碍综合征 N neoadjuvantchemotherapy 新辅助化疗 \nnerveblock神经阻滞 \nnocturnal penile tumescence，NPT 夜间阴茎 胀大试验 \nnodulargoiter结节性甲状腺肿 \nnonessential amino acids，NEAA 非必需氨 基酸 \nnontoxicgoiter非毒性甲状腺肿 oddisphincter奥迪括约肌 openchestcardiaccompression 开胸心脏按压 ",
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"text": "P painlessthyroiditis 无痛性甲状腺炎 parenteral nutrition，PN肠外营养 paronychia甲沟炎 percutaneous transluminal angioplasty，PTA经 皮腔内血管成形术 peritonealdialysis腹膜透析 perioperative period围术期 peyronie disease 阴茎硬结症 pigment nevus 黑痣 plasma exchange血浆置换 plasmavolume expander血浆增量剂 pneumothorax 气胸 portal hypertension 门静脉高压症 portal hypertensive gastropathy门静脉高压性 胃病 positive end-expiratory pressure 呼气终末正 压通气 premature ejaculation 早泄 primary brain injury 原发性脑损伤 primary brain stem injury 原发性脑干损伤 primaryhyperthyroidism 原发性甲状腺功能 亢进症 primary tumor 原发肿瘤 primarylivercancer 原发性肝癌 prostate syndrome，PS前列腺综合征 pyuria脓尿 ",
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"text": "R radical mastectomy 乳腺癌根治术 regional block区域阻滞 renal carcinoma 肾癌 respiratory acidosis 呼吸性酸中毒 respiratory alkalosis 呼吸性碱中毒 rib fracture肋骨骨折 S scalp avulsion头皮撕脱伤 \nscalp hematoma头皮血肿 \nscalp injury头皮损伤 \nscalp laceration头皮裂伤 \nsebaceous cyst皮脂腺囊肿 \nsepsis脓毒症 \nshock休克 \nsilent thyroiditis无病症性甲状腺炎 \nsimple goiter单纯性甲状腺肿 \nsinistral hypertension左侧门静脉高压症 \nskin basal cell carcinoma皮肤基底细胞癌 \nskin carcinoma皮肤癌 \nskull fracture 颅骨骨折 \nsplenic rupture脾破裂 \nsplenomegaly脾肿大 \nsquamouscellcarcinoma鳞状细胞癌 \nsubdural hematoma硬脑膜下血肿 \nsurface anesthesia表面麻醉 \nsurgical infection外科感染 \nsubcutaneoushematoma皮下血肿 \nsubgaleal hematoma帽状腱膜下血肿 \nsubperiostealhematoma骨膜下血肿 \nsubacute thyroiditis亚急性甲状腺炎 \nsesmental portal hypertension区域性门脉高 压症 \nsubarachnoid block anesthesia蛛网膜下腔阻 滞麻醉 \nsystemic inflammatory response syndrome, SIR? 全身性炎症反应综合征 ",
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[
{
"text": "T Tenovaginitis 腱鞘炎 \ntensionpneumothorax 高压性气胸，张力性 气胸 tuberculosis of intestine肠结核 tumor肿瘤 U ulcerative colitis 溃疡性结肠炎 umbilical hernia 脐疝 urgency 尿急 urinary retention 尿潴留 tension-freehernioplasty无张力疝修补术 \ntetanus破伤风 \nthromboangitisobliterans 血栓闭塞性脉管炎 \nthyroidcarcinoma甲状腺癌 \nthyroiddisease甲状腺疾病 \nthyroiditis甲状腺炎 \ntotalmastectomy全乳房切除术 \ntotal mesenrectalexcision，TME全直肠系膜 切除术 \ntotal untrient admixure，TNA全营养混合液 \ntoxicgoiter毒性甲状腺肿 \ntransrectal ultrasonography,TRUS 经直肠超声 \ntransjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS 经颈静脉肝内门体分流术 \ntrauma 创伤 \ntraumatic intraventricular hemorrhage外伤性 脑室出血 ",
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"text": "vater ampulla 乏特壶腹 volvulus肠扭转 W water intoxication 水中毒 [1]谢建兴.外科学.第4版.北京：中国中医药出版社，2016 \n[2］陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学.第9版.北京：人民卫生出版社，2018 \n[3］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2021 \n[4］吴肇汉，秦新裕，丁强.实用外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，2017全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）教材目录（第一批）注：凡标☆号者为“核心示范教材”。（一）中医学类专业（二）针灸推拿学专业（三）中西医临床医学专业温病学（新世纪第五版）（供中医学、针灸推拿学、中西医临床医学等专业用）主编 谷晓红马健中国中医药出版社图书在版编目（CIP）数据温病学／谷晓红，马健主编.一5版.—北京：中国中医药出版社，2021.6 \n全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材ISBN978-7-5132-6821-9I. $\\textcircled{1}$ 温·.：Ⅱ. $\\textcircled{1}$ 谷·…· $\\textcircled{2}$ 马.…Ⅲ. $\\textcircled{1}$ 温病学说－中医学院一教材IⅣ. $\\textcircled{1}$ R254.2",
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"text": "中国版本图书馆CIP数据核字（2021）第052142号融合出版数字化资源服务说明全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材为融合教材，各教材相关数字化资源（电子教材、PPT课件、视频、复习思考题等）在全国中医药行业教育云平台“医开讲”发布。资源访问说明扫描右方二维码下载“医开讲APP”或到“医开讲网站”（网址：www.e-lesson.cn）注册登录，输人封底“序列号”进行账号绑定后即可访问相关数字化资源（注意：序列号只可绑定一个账号，为避免不必要的损失，请您刮开序列号立即进行账号绑定激活）。资源下载说明本书有配套PPT课件，供教师下载使用，请到“医开讲网站”（网址：www.e-lesson.cn）认证教师身份后，搜索书名进人具体图书页面实现下载。中国中医药出版社出版 \n北京经济技术开发区科创十三街31号院二区8号楼 \n邮政编码100176 \n传真010-64405721 \n三河市同力彩印有限公司印刷 \n各地新华书店经销开本 $889\\times1194$ 1/16印张16.25字数434千字2021年6月第5版2021年6月第1次印刷书号ISBN978-7-5132-6821-9",
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"text": "定价63.00元网址 www.cptcm.com服务热线010-64405720 微信服务号zgzyycbs 购书热线 010-89535836 微商城网址https://kdt.im/LIdUGr 维权打假010-64405753 天猫旗舰店网址https://zgzyycbs.tmall.com 如有印装质量问题请与本社出版部联系（010-64405510） 版权专有侵权必究 全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）主编谷晓红（北京中医药大学） 马健（南京中医药大学）万海同（浙江中医药大学） 艾军（广西中医药大学）杨爱东（上海中医药大学） 吴智兵（广州中医药大学）张思超（山东中医药大学）编委（以姓氏笔画为序）马伯艳（黑龙江中医药大学） 文小敏（南方医科大学)叶菁（江西中医药大学） 朱平（南京中医药大学）朱叶（海南医学院) 刘林（湖北中医药大学）刘光华（辽宁中医药大学） 刘铁钢（北京中医药大学）刘臻华（甘肃中医药大学） 孙艳红（云南中医药大学）杜宇琼（首都医科大学) 李鑫辉（湖南中医药大学）杨钦河（暨南大学） 吴范武（华北理工大学）张红梅（安徽中医药大学） 岳冬辉（长春中医药大学）周波（宁夏医科大学) 郑旭锐（陕西中医药大学）郑秀丽（成都中医药大学） 钟燕春（河北中医学院）段沐含（新疆医科大学） 贾志新（山西中医药大学）钱占红（内蒙古医科大学） 常淑枫（天津中医药大学)渠景连（贵州中医药大学） 鲁玉辉（福建中医药大学）谢忠礼（河南中医药大学） 赖鹏华（厦门大学）",
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"text": "学术秘书（兼）刘铁钢（北京中医药大学)全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）主编谷晓红（北京中医药大学） 马健（南京中医药大学)副主编（以姓氏笔画为序）于河（北京中医药大学） 万海同（浙江中医药大学）艾军（广西中医药大学） 杨爱东（上海中医药大学）吴智兵（广州中医药大学） 张思超（山东中医药大学）编委（以姓氏笔画为序）马伯艳（黑龙江中医药大学） 文小敏（南方医科大学）叶菁（江西中医药大学） 白辰（北京中医药大学）朱平（南京中医药大学） 朱叶（海南医学院)刘林（湖北中医药大学） 刘光华（辽宁中医药大学）刘铁钢（北京中医药大学） 刘臻华（甘肃中医药大学）孙艳红（云南中医药大学） 杜宇琼（首都医科大学）李鑫辉（湖南中医药大学） 杨钦河（暨南大学）吴范武（华北理工大学） 张红梅（安徽中医药大学）岳冬辉（长春中医药大学） 周波（宁夏医科大学）郑旭锐（陕西中医药大学） 郑秀丽（成都中医药大学钟燕春（河北中医学院） 段沐含（新疆医科大学）贾志新（山西中医药大学） 钱占红（内蒙古医科大学）徐文娟（滨州医学院） 徐建瑞（山西大同大学）常淑枫（天津中医药大学） 渠景连（贵州中医药大学）鲁玉辉（福建中医药大学） 谢忠礼（河南中医药大学）赖鹏华（厦门大学）",
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"text": "学术秘书（兼）白辰（北京中医药大学）全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）名誉主任委员余艳红（国家卫生健康委员会党组成员，国家中医药管理局党组书记、副局长）主任委员王志勇（国家中医药管理局党组成员、副局长）副主任委员王永炎（中国中医科学院名誉院长、中国工程院院士）张伯礼（天津中医药大学名誉校长、中国工程院院士）黄璐琦（中国中医科学院院长、中国工程院院士)卢国慧（国家中医药管理局人事教育司司长）委员（以姓氏笔画为序）王伟（广州中医药大学校长） \n石岩（辽宁中医药大学党委书记） \n石学敏（天津中医药大学教授、中国工程院院士） \n匡海学（教育部高等学校中药学类专业教学指导委员会主任委员、黑龙江中医药大学教授） \n吕文亮（湖北中医药大学校长） \n朱卫丰（江西中医药大学校长） \n刘力（陕西中医药大学党委书记） \n刘星（山西中医药大学校长） \n安冬青（新疆医科大学副校长） \n许二平（河南中医药大学校长） \n李灿东（福建中医药大学校长） \n李金田（甘肃中医药大学校长） \n杨柱（贵州中医药大学党委书记） \n余曙光（成都中医药大学校长） \n谷晓红（教育部高等学校中医学类专业教学指导委员会主任委员、北京中医药大学党委书记） \n冷向阳（长春中医药大学校长） \n宋春生（中国中医药出版社有限公司董事长） \n陈忠（浙江中医药大学校长） \n陈可冀（中国中医科学院研究员、中国科学院院士、国医大师） \n金阿宁（国家中医药管理局中医师资格认证中心主任） \n周仲瑛（南京中医药大学教授、国医大师) \n胡刚（南京中医药大学校长） \n姚春（广西中医药大学校长） \n徐安龙（教育部高等学校中西医结合类专业教学指导委员会主任委员、北京中医药大学校长） \n徐建光（上海中医药大学校长） \n高秀梅（天津中医药大学校长） \n高树中（山东中医药大学校长） \n高维娟（河北中医学院院长） \n郭宏伟（黑龙江中医药大学校长） \n曹文富（重庆医科大学中医药学院院长） \n彭代银（安徽中医药大学校长） \n路志正（中国中医科学院研究员、国医大师） \n熊磊（云南中医药大学校长） \n戴爱国（湖南中医药大学校长）",
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"text": "秘书长（兼）卢国慧（国家中医药管理局人事教育司司长）宋春生（中国中医药出版社有限公司董事长）办公室主任张欣霞（国家中医药管理局人事教育司副司长）李秀明（中国中医药出版社有限公司副经理)办公室成员陈令轩（国家中医药管理局人事教育司综合协调处副处长）李占永（中国中医药出版社有限公司副总编辑）张恒宇（中国中医药出版社有限公司副经理）沈承玲（中国中医药出版社有限公司教材中心主任）组长余艳红（国家卫生健康委员会党组成员，国家中医药管理局党组书记、副局长）副组长张伯礼（中国工程院院士、天津中医药大学教授）王志勇（国家中医药管理局党组成员、副局长）组员卢国慧（国家中医药管理局人事教育司司长） \n严世芸（上海中医药大学教授） \n吴勉华（南京中医药大学教授） \n王之虹（长春中医药大学教授） \n匡海学（黑龙江中医药大学教授） \n刘红宁（江西中医药大学教授） \n翟双庆（北京中医药大学教授） \n胡鸿毅（上海中医药大学教授） \n余曙光（成都中医药大学教授） \n周桂桐（天津中医药大学教授） \n石岩（辽宁中医药大学教授） \n黄必胜（湖北中医药大学教授）为全面贯彻《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》和全国中医药大会精神，落实《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》《教育部国家卫生健康委国家中医药管理局关于深化医教协同进一步推动中医药教育改革与高质量发展的实施意见》，紧密对接新医科建设对中医药教育改革的新要求和中医药传承创新发展对人才培养的新需求，国家中医药管理局教材办公室（以下简称“教材办”）中国中医药出版社在国家中医药管理局领导下，在教育部高等学校中医学类、中药学类、中西医结合类专业教学指导委员会及全国中医药行业高等教育规划教材专家指导委员会指导下，对全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材进行综合评价，研究制定《全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材建设方案》，并全面组织实施。鉴于全国中医药行业主管部门主持编写的全国高等中医药院校规划教材目前已出版十版，为体现其系统性和传承性，本套教材称为第十一版。",
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"text": "本套教材建设，坚持问题导向、目标导向、需求导向，结合“十三五”规划教材综合评价中发现的问题和收集的意见建议，对教材建设知识体系、结构安排等进行系统整体优化,进一步加强顶层设计和组织管理，坚持立德树人根本任务，力求构建适应中医药教育教学改革需求的教材体系，更好地服务院校人才培养和学科专业建设，促进中医药教育创新发展。本套教材建设过程中，教材办聘请中医学、中药学、针灸推拿学三个专业的权威专家组成编审专家组，参与主编确定，提出指导意见，审查编写质量。特别是对核心示范教材建设加强了组织管理，成立了专门评价专家组，全程指导教材建设，确保教材质量。本套教材具有以下特点：1.坚持立德树人，融入课程思政内容把立德树人贯穿教材建设全过程、各方面，体现课程思政建设新要求，发挥中医药文化育人优势，促进中医药人文教育与专业教育有机融合，指导学生树立正确世界观、人生观、价值观，帮助学生立大志、明大德、成大才、担大任，坚定信念信心，努力成为堪当民族复兴重任的时代新人。2.优化知识结构，强化中医思维培养在“十三五”规划教材知识架构基础上，进一步整合优化学科知识结构体系，减少不同学科教材间相同知识内容交叉重复，增强教材知识结构的系统性、完整性。强化中医思维培养，突出中医思维在教材编写中的主导作用，注重中医经典内容编写，在《内经》《伤寒论》等经典课程中更加突出重点，同时更加强化经典与临床的融合，增强中医经典的临床运用，帮助学生筑牢中医经典基础，逐步形成中医思维。",
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"text": "10前言3.突出“三基五性”，注重内容严谨准确坚持“以本为本”，更加突出教材的“三基五性”，即基本知识、基本理论、基本技能，思想性、科学性、先进性、启发性、适用性。注重名词术语统一，概念准确，表述科学严谨，知识点结合完备，内容精炼完整。教材编写综合考虑学科的分化、交叉，既充分体现不同学科自身特点，又注意各学科之间的有机衔接；注重理论与临床实践结合，与医师规范化培训、医师资格考试接轨。4.强化精品意识，建设行业示范教材遂选行业权威专家，吸纳一线优秀教师，组建经验丰富、专业精湛、治学严谨、作风扎实的高水平编写团队，将精品意识和质量意识贯穿教材建设始终，严格编审把关，确保教材编写质量。特别是对32门核心示范教材建设，更加强调知识体系架构建设，紧密结合国家精品课程、一流学科、一流专业建设，提高编写标准和要求，着力推出一批高质量的核心示范教材。5.加强数字化建设，丰富拓展教材内容为适应新型出版业态，充分借助现代信息技术，在纸质教材基础上，强化数字化教材开发建设，对全国中医药行业教育云平台“医开讲”进行了升级改造，融入了更多更实用的数字化教学素材，如精品视频、复习思考题、AR/VR等，对纸质教材内容进行拓展和延伸，更好地服务教师线上教学和学生线下自主学习，满足中医药教育教学需要。",
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"text": "本套教材的建设，凝聚了全国中医药行业高等教育工作者的集体智慧，体现了中医药行业齐心协力、求真务实、精益求精的工作作风，谨此向有关单位和个人致以衷心的感谢！尽管所有组织者与编写者竭尽心智，精益求精，本套教材仍有进一步提升空间，敬请广大师生提出宝贵意见和建议，以便不断修订完善。国家中医药管理局教材办公室中国中医药出版社有限公司2021年5月25日全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《温病学》的编写，以全国高等中医药教育中医学专业教学大纲和中医执业医师考试大纲为依据，根据本套教材“完善顶层设计，打造精品教材，突出三基五性，创新编写形式，推进课程思政”的总体要求，以“守正传承精华，突出中医经典，提高中医思维”为指导。坚持理论与临床相结合，重视临床实践，提高临床认知；坚持中主西随，吸收临床诊治新成果，拓展学生认知能力；坚持因材施教，重视应用现代化教学媒体，提高教材的广度与效度；坚持中医文化自信，深化课程思政，提升育人育才融合；汲取全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《温病学》的精华组织编写。本教材采取纸质教材与数字化课程同步出版的方式。教材既充分体现温病学体系的完整、原汁原味，又体现其理论性、实用性和时代性的有机结合，充分反映当今温病学理论与临床应用的最高水平。教材注重温病学辨证论治思维对临床常见病、多发病指导作用，提高教材的临床实用价值。数字化教材是纸质教材的配套材料，包括教材电子版、教学大纲、教学课件、教学视频、复习思考题，以及经典原文拓展、温病常用方及其类方的现代应用。充分利用网络资源拓展教学内容，拓宽知识面，培养学生的自学能力和创新能力。",
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"text": "本教材的编写云集了全国35所高等院校的温病学专家与学者，是集体智慧的结晶。第一章由谢忠礼编写，第二章由文小敏编写，第三章和第四章由谷晓红、刘铁钢编写，第五章由常淑枫、钟燕春编写，第六章由艾军、刘臻华编写，第七章由杜宇琼编写，第八章由岳冬辉、李鑫辉、杨钦河、马伯艳、周波、钱占红、贾志新、孙艳红、叶菁编写，第九章由鲁玉辉、吴智兵、张红梅、段沐含、吴范武、刘光华编写，第十章由朱叶、赖鹏华编写，第十一章由刘林、郑秀丽、渠景连编写，第十二章由杨爱东编写，第十三章由张思超编写，第十四章由马健、朱平编写，第十五章由万海同、郑秀丽编写，第十六章由张思超、郑旭锐编写。纸质教材编委同时负责数字化教材相应内容的编写，数字化教材第十六章增加内容由吴智兵、郑旭锐、张思超、朱平编写，附篇由于河、白辰、徐文娟、徐建瑞编写。杨爱东负责上篇统稿，万海同、吴智兵负责中篇统稿，艾军负责下篇统稿，于河负责数字化教材增加内容统稿。最后由谷晓红、马健负责全书统稿及定稿。在教材编写过程中，得到了全国中医药院校的大力支持，在此表示诚挚的感谢！希望各地中医院校广大师生在使用本教材过程中提出宝贵意见，以便我们进一步改进提高，共同做好温病学课程教材的建设工作。",
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"text": "上篇第一章 绪论一、萌芽阶段（战国～晋唐时期） 3 \n二、成长阶段（宋～金元时期） 4 \n三、形成阶段（明清时期） 5 \n四、发展阶段（近现代） 6 \n小结 8 \n思考题 8第二章 温病概念第一节温病特点一、致病因素的特异性——温邪 9 \n二、多具有传染性、流行性、季节性、 \n地域性 9 \n三、病程发展的阶段性 11 \n四、临床表现的特殊性 11第二节温病范围及命名 12一、温病范围 12 \n二、温病命名 13第三节 温病分类 13第三章 温病病因与发病 17一、根据病证性质分类 13 \n二、根据发病类型分类 13 第四节温病与伤寒、温疫、温毒的关系 14一、温病与伤寒 14 \n二、温病与温疫 15 \n三、温病与温毒 15小结 16思考题 16第一节 温病病因 17一、温病外因 17 \n二、温病内因 21第二节温病发病 21一、发病因素 21 \n二、感邪部位 22 \n三、感邪途径 22 \n四、发病类型 23 \n小结 24 \n思考题 24第四章 温病辨证 25第一节卫气营血辨证 25一、卫气营血的证候与病机变化 26 \n二、卫气营血的相互关系及传变 27",
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"text": "第二节三焦辨证 28一、三焦的证候与病机变化 29 \n二、三焦证候的相互关系及传变 32第三节温病辨证应用 33一、卫气营血辨证与三焦辨证理论的区别与联系 33 \n二、温病辨证理论与其他辨证理论的关系及应用 33小结 34 \n思考题 34第五章 温病常用诊法 35第一节辨舌验齿望咽喉 3514目录一、辨舌 35 \n二、验齿 39 \n三、望咽喉 40 \n第二节瓣斑疹白瘩 40 一、辨斑疹 40二、辨白瘩 42第三节辨温病常见症状 42一、辨发热 43 \n二、辨汗出 44 \n三、辨二便 44 \n四、辨神志 45 \n五、辨发痉 46 \n六、辨出血 47 \n七、辨厥脱 47 \n小结 48 \n思考题 49第六章 温病治疗 50第一节温病治则及确立治法的依据 50一、温病治则 50 \n二、确立温病治法的依据 51 第二节温病主要治法 52一、 泄卫透表法 52 \n二、清解气热法 53 \n三、 和解表里法 53 \n四、祛湿清热法 54 \n五、通下逐邪法 55 \n六、清营凉血法 56 \n七、开窍醒神法 56 \n八、息风止痉法 57 \n九、滋阴生津法 57 \n十、固脱救逆法 58",
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"text": "第三节‧温病兼夹证的治疗 60一、兼痰饮 60 \n二、兼食滞 60 \n三、兼气郁 61 \n四、兼血瘀 61 第四节温病后调理 61一、正虚未复 61 \n二、 余邪未尽 62 \n三、复证治法 62 \n小结 63 \n思考题 64第七章 温病预防 65第一节历代医家对温病预防的认识与成就 65 \n第二节温病预防方法 66 \n一、培固正气，强壮体质 66 \n二、及时诊治，控制传播 66 \n三、预施药物，防止染病 66 \n小结 67 \n思考题 67中篇第八章 温热类温病 71第一节风温 71一、病因发病 71 \n二、病机演变 72 \n三、辨治要点 72 \n四、临床举例（病毒性肺炎） 73第二节春温 73一、病因发病 74 \n二、病机演变 74 \n三、辨治要点 75 \n四、临床举例（流行性脑脊髓膜炎） 76第三节暑温 76一、病因发病 77 \n二、病机演变 77 \n三、辨治要点 78 \n四、临床举例（流行性乙型脑炎） 79 \n四节秋燥 80 \n一、病因发病 80 \n二、病机演变 80 \n三、辨治要点 80 \n四、临床举例（急性上呼吸道感染） 82 ",
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"text": "第五节温热类温病常见证候辨治 82目录15 一、卫分辨治 82 \n二、气分辨治 84 \n三、营分辨治 93 \n四、血分辨治 97 \n五、后期辨治 99 \n小结 104 \n思考题 105 第九章 湿热类温病 106第一节 湿温 106一、病因发病 107 \n二、病机演变 107 \n三、辨治要点 108 \n四、临床举例（伤寒、副伤寒） 109第二节伏暑 110一、病因发病 110 \n二、病机演变 111 \n三、辨治要点 111 \n四、临床举例（肾综合征出血热） 112第三节湿热类温病常见证候辨治 113一、卫气分辨治 113 \n二、气分辨治 115 \n三、营血分辨治 125 \n四、后期辨治 126 \n小结 129 \n思考题 130 第十章 温毒类温病 131第一节大头瘟 131 \n一、病因发病 131 \n二、病机演变 131 \n三、辨治要点 132 \n四、临床举例（流行性腮腺炎） 132第二节烂喉痧 133一、病因发病 133 \n二、 病机演变 134 \n三、辨治要点 134 \n四、临床举例（猩红热） 135第三节温毒类温病常见证候辨治 135",
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{
"text": "一、卫分辨治 135 \n二、 气分辨治 137 \n三、 气营血分辨治 138 \n四、后期证治 139 \n小结 140 \n思考题 141 第十一章 温疫类温病 142第一节 温热疫 142 \n一、病因发病 142 \n二、病机演变 143 \n三、辨治要点 143 \n四、临床举例（甲型HIN1 流感） 144第二节湿热疫 145一、病因与发病 145 \n二、病机演变 145 \n三、辨治要点 146 \n四、临床举例（新型冠状病毒传染病） 147第三节温疫类温病常见证候辨治 148一、卫气分辨治 148 \n二、 气分辨治 149 \n三、气营血分辨治 152 \n四、后期辨治 153 \n小结 154 \n思考题 154 下篇第十二章 叶天士《温热论》 157一、 温病大纲 157 \n二、 邪在肺卫 158 \n三、流连气分 159 \n四、邪留三焦 160 \n五、里结阳明 160 \n六、论湿 162 \n七、邪人营血 162 \n八、辨舌验齿 163 \n九、辨斑疹白瘩 169 \n十、论妇人温病 17016目录小结 172 \n思考题 172",
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"text": "第十三章 薛生白《湿热病篇》 173一、 湿热病提纲 173 \n二、邪在卫表 174 \n三、邪在气分 175 \n四、邪入营血 179 \n五、变证 181 \n六、类证 185 \n七、善后调理 189 \n小结 191 \n思考题 191第十四章 吴翰通《温病条辨》选．192一、温病大纲 192 \n二、上焦篇 194 \n三、中焦篇 203 \n四、下焦篇 211 \n五、温病治则与治禁 215小结 219 思考题 219 第十五章 吴又可《温疫论》选 .220一、温疫大纲 220 \n二、温疫与伤寒的区别 223 \n三、温疫初期证治 224 \n四、温疫中期证治 225 \n五、温疫后期证治 226 \n小结 227 \n思考题 228第十六章 其他医家论著选 229第一节杨栗山《伤寒瘟疫条辨》选 229 \n一、《伤寒瘟疫条辨》简介 229 \n二、《伤寒瘟疫条辨》选释 229 \n第二节余师愚《疫疹一得》选 233 \n一、《疫疹一得》简介 233 \n二、《疫疹一得》选释 234 \n小结 239 \n思考题 239温病学是研究温病发生发展规律及其预防和诊治方法的一门学科。其任务主要是阐明温病的病因、发病、病理变化、诊断方法及其预防和治疗措施。温病学理论不仅对外感温热病的诊治具有重要指导意义，同时又是防治临床内、外、妇、儿各科相关病证的理论基础。因此，温病学被誉为中医学经典课程之一，是学习中医的必修课程。",
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"text": "温病学的研究对象是温病。温病属于外感疾病中性质属热的一类疾病。温病是临床上的常见病和多发病，一年四季均可发生，男女老幼皆可罹患。因其发病与四时气候变化密切相关，故又称为四时温病。温病包括现代医学的多种急性传染性疾病和部分感染性疾病，以及一些非感染性的发热性疾病。温病中大多数病种起病急骤、来势较猛、发展迅速、病情较重，甚至导致死亡,或留有后遗症，尤其是近年来新发传染病不断出现，严重威胁人们生命健康，已成为临床医学的重大难题。温病学是历代医家防治温病的经验积累和理论总结，是中医学理论体系的重要组成部分。实践证明，温病学理论与经验具有很高临床实用价值，运用温病学的基本理论，治疗包括多种急性传染病在内的感染性疾病，以及一些发热性疾病，取得了很好的疗效。特别是21世纪以来，温病学在新发疾病如传染性非典型肺炎（SARS）、人猪链球菌病、人感染高致病性禽流感、新型冠状病毒肺炎（COVID-19）等突发公共卫生事件的防治中发挥了积极作用，引起国内外医学界的重视并获得好评，充分体现了温病学的生命力和实用价值。因此，今后的任务是结合防治各种传染病和感染性疾病的重大需求，拓展传统温病学的研究空间，进一步推动温病学的理论发展和温病防治水平的提高。",
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"text": "温病学的形成经历了漫长的历史发展过程，大致可以分为四个阶段：萌芽阶段（战国～晋唐时期) 这一时期《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》等经典著作先后问世，中医学形成了初步理论体系，并已有温病因症脉治等方面的记载。《黄帝内经》中首次提出温病病名。《素问·六元正纪大论》有“气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作”的记载，有多篇内容与温病关系密切，如《素问·热论》《素问·刺热》《素问·评热病论》《灵枢·热病》。另外，《素问·本病论》《素问·刺法论》《素问·六元正纪大论》等篇亦论述了许多有关热病内容，涵盖了温病因症脉治各方面。在病因方面，认为除了时令之气异常可诱发温病外，《素问·生气通天论》和《灵枢·论疾诊尺》有“冬伤于寒，春必温病”和“冬伤于寒，春生病热”的论述，这是温病伏邪病因学说的最早理论根据。在证候表现方面，突出了温病的温热特征，如《素问·评热病论》指出：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁急，不为4温病学汗衰，狂言不能食。”《灵枢·论疾诊尺》有“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也”的记载。在治疗方面，《素问·至真要大论》提出“热者寒之”“温者清之”等，是治疗温病的基本原则。在预后方面，《素问·玉版论要》提出“病温虚甚死”。在预防方面，《素问·刺法论》提出了预防疫病的关键在于“正气存内”和“避其毒气”，强调既要增强人体正气，以抵抗外邪入侵而发病，又要避免外来“毒气”的侵袭。但限于当时的认识水平，《黄帝内经》将温病归属于伤寒的范畴，如《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》也把温病归属于广义伤寒，如《难经·五十八难》：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”",
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"text": "《伤寒论》将外感热病初起热象较盛者视为温病，如“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。该书虽然未明确给出太阳温病的治疗方药，但《伤寒论》中所述之清热、攻下、养阴等法及方药，为温病治疗学的形成奠定了基础。晋唐时期的文献对温病病因做了进一步探索，如晋代王叔和提出寒邪“中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”。（《伤寒论·伤寒例》）亦有医家认识到温病的病因是一种特殊的致病因素——“乖戾之气”，如东晋葛洪《肘后备急方》中说：“岁中有厉气，兼夹鬼毒相注，名曰温病。”《诸病源候论》也提出温病是“人感乖戾之气而生病”。在治疗上，《肘后备急方》《备急千金要方》《外台秘要》记载了一些治疗温病的方剂，如黑膏方治疗温毒发斑、葳汤治疗风温、大青汤治疗温病热盛阴伤、犀角地黄汤治疗蓄血及出血证等。同时，上述文献中还收录了许多预防温病的方剂，如屠苏酒预防温病交相染易、太乙流金散熏烧辟瘟等。《备急千金要方》还指出：“天地有斯瘴疗，还以天地所生之物防备之。”此即说明可以用药物来预防疾病。由此可见，唐代以前对温病虽已有了一定认识，但在理论上较朴素，在概念上把温病隶属于伤寒的范围。因此，从战国到晋唐时期是温病学理论的萌芽阶段。",
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"text": "二、成长阶段（宋～金元时期)宋代开始，随着对温病认识的深人和实践经验的不断积累，有关温病治法和相关理论有了新的进展和突破。在温病治疗方面，开始突破了法不离伤寒、方必遵仲景的藩篱。自《伤寒论》问世以后，对外感热病的治疗，多以《伤寒论》的理法方药为依据。至宋金元，随着社会经济的发展，民族的融合，不同地区的人口流动和集中，致疫病的流行及外感病的病种不断增多。许多医家在实践中发现完全遵循《伤寒论》的方法已经不能适应临床治疗的需要，因而提出发展和变革的主张。如韩祗和在《伤寒微旨论》中批评对仲景方“竟不能更张毫厘”的做法，提出治疗热病可“别立方药而不从仲景方”的主张。朱肱在《类证活人书》中也提出运用《伤寒论》麻黄汤、桂枝汤等辛温发表剂治疗外感热病时，须因时、因地、因人灵活加人寒凉清热药。他认为“桂枝汤自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间，唯冬及春初可行自春末及夏至以前，桂枝证可加黄芩半两，阳旦汤是也，夏至后有桂枝证，可加知母一两，石膏二两，或加升麻半两。若病人素虚寒者，正用古方，不再加减也”。这对突破当时医家墨守经方的局面，产生了一定影响。对于温病的病因，郭雍在《伤寒补亡论》中提出：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”提出发于春季的温病，既有冬季寒伏而后发者，也有感受春季时令之邪而发的。后世认为温病有伏邪、新感两类，实即导源于此。",
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"text": "金元时期中医学领域出现了“百家争鸣”的局面，推动了温病学的发展，特别是金元四大家之一的刘河间，在热病的治疗方面大胆地创新论、立新法、订新方，他提出伤寒六经传变皆是热证，六气皆从火化的理论，在治疗上强调热病初起不可纯投辛温，创制了双解散、防风通圣散等表里双解之方，将解表药和寒凉清热药配合应用，主张治疗应以寒凉为主，故被后世称为“寒凉派”。为了防止热性病初起滥用麻、桂辛温之弊，这些见解为后世建立以寒凉清热药为中心的温病治疗学奠定了理论基础，是温病学发展史上的重大转折，故后世有“伤寒宗仲景，热病崇河间”之说。元代罗天益在《卫生宝鉴》中按邪热在上、中、下三焦及“气分”“血分”不同部位分别制方用药，对温热病的证治做了规律性的探索，对温病学辨治体系的形成有一定影响。元末医家王履在《医经溯洄集》中则从概念、发病机制和治疗原则上把温病和伤寒加以区别。他强调“温病不得混称伤寒”，认为伤寒和温病的发病机制迥然不同，温病属里热外发，即使有表证亦多为里热郁表所致，因而主张对温病的治疗应当以清里热为主，解表兼之，并认为亦有里热清而表证自解者。清代温病学家吴鞠通称其“始能脱却伤寒，辨证温病”。至此，温病开始从伤寒体系中分离出来。",
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"text": "总之，这一时期医家在理论、治法、方药等方面对热病理论进行变革，创立新学说，使温病逐渐从《伤寒论》体系中分化出来，为以后温病学的自成体系奠定了基础。因此，这一时期是温病学的成长阶段（表1-1）三、形成阶段（明清时期)温病学发展到明清时期已渐趋成熟。诸多医家在继承、总结前人有关温病理论和经验的基础上，结合临床实践，对温病的认识不断深化，理论日益完善，治法不断丰富，创造性地总结出比较完整的温病辨证论治体系，从而使温病学成为一门独立学科。明代医家吴又可编著了我国医学发展史上第一部温疫专著《温疫论》，对温疫的病因、发病、治疗等提出了独特的见解。在病因方面，认为温疫并非风、寒、暑、湿等六气所感，而是自然界中独特的致病因素“杂气”所致，其中致病暴戾的名为“气”，这是对温病病因学的一大创见。在流行特点方面，提出了温疫具有强烈传染性，如“无问老少强弱，触之者即病”。在感染途径方面，提出“邪自口鼻而人”“有天受，有传染”之别。在治疗方面，强调以祛邪为第一要义，并创疏利透达膜原之法。这些认识在当时历史条件下确是重大的创新性发展，与传统“六淫”病因学说不同，更接近于现代的病原微生物学说。其后，清代戴天章《广温疫论》杨栗山《伤寒瘟疫条辨》、余师愚《疫疹一得》等，均在吴又可《温疫论》基础上，对温疫的病因、病机、诊法和辨治方面做出了补充与发展，并创制了许多行之有效的方剂，形成了温病学中的温疫学派。",
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"text": "6温病学此外，清初喻嘉言在《尚论篇》中提出瘟疫的治疗应根据上、中、下三焦病位以逐秽解毒为主，并倡导“秋伤于燥”，对燥邪为病的病机和治疗做了论述。至清代，温病学形成了以卫气营血和三焦辨证治疗为核心的理论体系，在清代众多的温病学家中，以叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英为代表医家，被称为“温病四大家”。被誉为“温热大师”的叶天士，其门人据其口授整理而成的《温热论》，是温病学理论的奠基之作。在《温热论》中，系统阐述了温病的病因、病机、感邪途径、侵犯部位、传变规律和治疗原则等。其指出温邪从口鼻而人，初犯肺卫，在病程传变中有顺传和逆传的不同，并创立了卫气营血辨证施治的理论体系，发展了温病的诊断方法，如辨舌、验齿、辨斑疹白瘩等。此外，在《临证指南医案》中有治疗温病的大量病案，为温病的临床辨证用药提供了范例。与叶天士同时代的医家薛生白编撰的《湿热病篇》，对湿热病的病因、病机、辨证治疗进行了较为全面系统的论述。此后，吴鞠通在叶天士学术思想的基础上，结合临床经验，编著了系统论述四时温病的专书《温病条辨》，创立三焦辨证治疗理论，以三焦所属脏腑的病变，分析温病的病理变化，提示证候传变，确立治疗大法和方药，使温病学辨证论治的内容更趋完善。王孟英则“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”，汇集了具有代表性的温病学著作，并参合自己的实践认识编著成《温热经纬》，对温病学的文献做了较全面的整理，系统梳理了温病学理论体系。此外，陈平伯的《外感温病篇》柳宝治的《温热逢源》、雷丰的《时病论》及俞根初的《通俗伤寒论》等，也从不同侧面丰富充实了温病学的内容。",
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"text": "由此可见，温病学发展到明清时代，通过温病学家的努力，总结了新经验，创立了新理论，制订了新治法，在理法方药方面已形成一套完整的体系。在中医治疗外感热病方面取得了划时代的成就，直到今天其依然有效地运用于临床，指导着温病的辨证施治。所以，明清时期是温病学的形成阶段（表1-2）。四、发展阶段(近现代)温病学在清代形成较为完整的理论体系后，在晚清、民国时期，随着西医学的传人，其思维方式与诊疗手段的应用，对一些急性感染性疾病的防治取得了较好效果。但同时，给包括温病学在内的中医学发展带来极大冲击。尽管如此，但温病学在防治急性传染病方面仍取得了一定成绩，涌现出一批卓有成就的温病学家，对开拓温病学的临床运用做出了贡献。代表性医家和温病学著作有吴瑞甫所著《中西温热串解》《八大传染病讲义》；丁甘仁所著《喉痧证治概要》《孟河丁氏医案》；张锡纯著《医学衷中参西录》；何炳元著《重订广温热论》《全国名医验案类编》，并勘校《重订通俗伤寒论》等。民国时期，随着中医私人办学的兴起，江苏、浙江、上海、广东、湖南、四川、湖北、江西、山西等省市创办了中医学校、国医学院，编写了温病学教材，如时逸人编著《温病全书》等。中华人民共和国成立以来，随着国家对中医药的重视及各地中医院校、中医研究机构和中医院的建立和发展，温病学的理论与实践进入快速发展阶段。在临床研究、温病文献和理论研究、实验研究等多方面都取得显著成绩，从而促进了温病学的蓬勃发展。在防治包括急性传染病在内的急性感染性疾病和其他发热性疾病的实践中，广泛运用温病学理论和经验，取得了显著成就，显示出温病学在治疗急性热病方面的优势。1954年，石家庄地区运用温病学理论和方法治疗流行性乙型脑炎，取得了显著疗效，展示了中医治疗急性传染性疾病的效果，引起了医学界的高度重视。此后，温病学理论和经验更广泛地运用于防治流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、麻疹、白喉、细菌性痢疾、肠伤寒、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、肺炎、急性肝炎、急性胆道及泌尿道感染、艾滋病等传染性和感染性疾病，都取得了较好的疗效。不仅如此，运用温病学理论认识一些新发传染病并指导其防治，亦取得显著成绩。如1988年上海地区甲型病毒性肝炎流行，根据温病学理论，以清热解毒和清热化湿为主要治法，运用板蓝根和甘露消毒丹等方药治疗，取得了很好的疗效；2003年传染性非典型肺炎（SARS）、2009年甲型H1N1流感，特别是2019年新型冠状病毒传染病（COVID-19）在全球肆虐，运用温病学理论，采取中西医结合方法防治上述新发传染病，在缩短病程、减轻病情、提高治愈率、降低死亡率、减少西药毒副反应方面有显著优势。",
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"text": "在理论研究方面，通过系统研究整理，特别是结合教材编写，使温病学基础理论更加系统、规范、科学。温病学界相继对一些温病重要概念和理论展开了深人、系统的研究和讨论，如卫气营血辨证与三焦辨证的关系、卫气营血和三焦病机实质的研究、新感与伏邪的争论、“寒温之争”及统一外感热病辨证纲领的研究、温病治疗中的“截断疗法”、温病伤阴及养阴学术思想等，活跃了学术气氛，促进了温病理论的发展。在温病学文献研究方面，对温病学古代医籍进行深入系统整理，重印、校注和译释大量温病古籍；在整理古代文献、总结临床经验的基础上，编著出版了一批高质量的温病学专著及名老中医研究温病的专著、医案、医话等。这充分体现了对温病学理论的继承和发展，有力推动着现代温病学理论的发展。利用现代科学技术研究温病学，也是提高温病学学术水平、发展诊治手段、提高临床疗效的重要途径。如采取中西医结合的方法，根据卫气营血辨证理论，联系现代对传染病的认识，对温病卫气营血传变规律及其本质进行探讨；运用生理学、病理学、组织学、生物化学、病原微生物免疫学等知识和方法对温病的舌苔变化进行了系统的观察和研究，取得了一定的成绩；对包括各种急性传染病在内的急性感染性疾病及其他一些发热性疾病的辨证分型、治疗规律进行了探索和总结；对温病治疗的有效方药，在肯定疗效的基础上，进一步通过实验研究以阐明其药理作用。特别是通过对温病中常用的清热解毒、活血化、攻下通里、养阴生津、开窍固脱等方药的系统研究，研制出一大批疗效确切、质量稳定、使用方便的新药和新制剂，显著提高了临床疗效。中国科学家屠呦呦在研究黄花蒿抗疤效果的过程中，得到了葛洪《肘后备急方》的启发，改换了提取方式，成功获得了有活性的青蒿素。青蒿素的发现，使疤疾患者的病死率显著降低，挽救了几百万患者的生命，获得美国拉斯克医学奖后又荣获2015年诺贝尔生理学或医学奖，为弘扬中医药学做出贡献。目前，面对仍然给人类生命健康带来严重威胁的传染性疾病和感染性疾病，病原体耐药性和抗生素的滥用现象，如何进一步加强温病的理论与临床研究，规范中医对传染性疾病和感染性疾病的诊断、辨证、治疗的标准；提高综合抗感染的生物学效应，进一步挖掘针对病原体的特异性治疗；开发更多疗效确切、能多途径给药的新制剂等，都给温病学提出了更高的要求。温病学已经进人一个全面发展的新时代，需要继续努力，以促进温病学的进一步发展和",
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"text": "8温病学提高。总之，温病学是研究温病发生发展规律和诊治方法的一门理论与实践紧密结合的学科。既有全面而系统的理论，又有较高的临床实用价值。温病学既具有基础课程的特点，又具有临床课程的属性。学好温病学，提高温病诊治水平，适应当前传染性疾病和感染性疾病等发热性疾病防治的需要，具有十分重要的意义。同时，由于温病学理论对内科、外科、妇科、儿科、皮肤科、急症科等各科均有广泛指导意义，因此，学好温病学理论，对临床各科疾病的诊疗均有重要价值。在学习过程中，首先应注意系统掌握温病学的基础理论、基本知识和基本技能，要明确概念，学习温病学原理。在此基础上，结合时代特点，重点掌握温病的各种病证特点，以及不同温病的证治规律。并且还要注意前后内容的联系和比较，融会贯通。同时还必须贯彻理论联系实际的原则，致力于运用基础理论知识指导临床病例的分析和诊断治疗，在实践中不断提高分析问题和解决问题的能力。小结温病学是研究温病发生发展规律及其预防和诊治方法的一门学科。主要内容是阐述温病的病因、发病、病理变化及转归，以揭示温病的本质，并进而探讨其诊断方法、预防和治疗措施，从而有效防治急性感染性疾病。温病学的发展经历了漫长的历史过程，大致可以分成四个阶段：战国至晋唐时期为萌芽阶段，这一时期的医家对温病虽有了一定认识，但论述较简，理论上较朴素，概念上把温病隶属于伤寒范围；宋金元时期为成长阶段，这一时期的特点在于更加关注温病与伤寒的区别，逐步从理论、治法、方药等方面进行变革，创立新说，使温病逐渐从伤寒体系中分化出来，为以后温病学自成体系奠定了基础；明清时期为形成阶段，以清代叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英温病四大家等确立卫气营血、三焦辨证为核心的理论体系为标志，在理法方药方面形成了完整体系，从而创立了新的独立学科；近现代为发展阶段，随着国家对中医药的重视及各地中医院校、中医研究机构和中医院的建立和发展，温病学进入快速发展阶段，在临床研究、温病文献和理论研究、实验研究等多方面都取得显著成绩，这些均促进了温病学的发展。",
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"text": "思考题1.简述《黄帝内经》对温病学的学术贡献。 \n2.温病学与《伤寒论》在学术体系中有什么联系与区别？ \n3.刘河间对外感热病理论的发展有何贡献？ \n4.如何理解王履“始能脱却伤寒，辨证温病”？ \n5.吴又可创立的“气”病因学说有何启示？ \n6.简述叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等医家对温病学的贡献。 \n7.学习温病学有何重要现实意义?温病是感受温邪所引起的，以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。温病的病因是外感温邪，温邪可通过多种途径侵人人体而导致发病；温病主要的临床表现是发热；温病的病理特点是在病变过程中热象偏重，且很容易损伤阴液；温病是指一类外感疾病，而不是指某一具体的疾病。第一节 温病特点温病所包括的多种外感热病，它们在病因、发病、病机和临床表现方面具有共同特点，这些特点对于揭示温病的发生发展规律、掌握温病的诊断辨证方法、确立温病的防治原则和措施具有重要的意义。一、致病因素的特异性——温邪温病有特殊的致病因素，即温邪。温邪是存在于自然界的致病物质，通过皮毛、口鼻等途径从外而侵人人体，故与内伤杂病的病因不同；温邪具有阳热性质，所以由温邪引起的温病热象偏重，且容易伤阴等临床表现和病机特点，从而有别于伤寒等风寒性质的外感疾病。温邪包括范围较广，凡是从外界感受的，具有温热性质或湿热性质的病邪，均属于它的范围。除了风热、暑热、湿热、燥热病邪及寒邪伏藏化热的温热病邪外，还包括了具有温热性质的气和温毒之邪等。",
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"text": "古代医家对温病的病因有多种认识，如《黄帝内经》从“冬伤于寒，春必病温”之论出发，把寒邪作为温病的病因。金元时期的医家刘河间认为“六气”皆能化火，“六淫”之邪化热火化是外感疾病的主要致病原因。明代医家吴又可继承了前人关于气致病的病因理论，提出了“气”是引起温疫的原因。另外还有医家根据某些温病初起可见局部红肿溃烂或透发斑疹等热毒表现，而提出了“温毒”病因说。叶天士综合前人的认识，结合自己的临床实践和理论研究体会，在《温热论》中明确提出了“温邪”的概念，对温病的病因给予了高度的概括。二、多具有传染性、流行性、季节性、地域性（一）传染性传染是指疾病在人群中的相互感染。大多数温病具有程度不等的传染性，其致病因素可以通过各种途径在人群中传播。这种传染在《黄帝内经》中叫作“染易”，如《素问·刺法论》中说：10温病学“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”染易，即指温邪可在人群中移易传播。其后刘河间《伤寒标本》中称疫为“传染”，并列有传染专节加以讨论。吴又可《温疫论》中对温疫病的传染途径做了具体描述：“邪之所着，有天受，有传染。”其所谓“天受”是指通过空气传播，“传染”则是指通过与患者的直接接触而感染。这些论述都指出了温病的传染特征。",
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"text": "温病的传染性是针对大多数病种而言，同时温病的传染程度强弱差异很大，有的具有强烈的传染性，有的则传染性较小，主要取决于温邪的性质、毒力和人体对病邪的反应状态，亦即正气的强弱。虽然大多数温病具有程度不等的传染性，但温病并不能与传染病完全等同，如狂犬病、破伤风和部分寄生虫病等传染病因不具有“温热”的特征，故不属温病范围。（二）流行性由于多种温病具有传染性，所以在一定条件下，可以造成在人群中不同程度的流行。古代文献中将流行称为“时行”“天行”。王叔和在《伤寒例》中说：“非其时而有其气，是以一岁之中长幼之病多相似者，此则时行之气也。”这指出了流行的特点和成因。庞安时在《伤寒总病论》中说：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”这与现代把流行程度分为大流行、小流行、暴发和散在发生等不同情况相似。引起流行的因素是多方面的，除了与病邪本身性质有直接关系外，与自然因素、社会因素等均有关。（三）季节性温病的发生大多具有明显的季节性，故有“四时温病”之称。所谓季节性，是指某些温病在特定季节条件下发生或流行，如春温发生于春季、暑温发生于夏季、秋燥发生于秋季等；或某些温病多发生于某一季节，如风温多发于冬春、湿温多发于长夏等。这主要是由于各种温邪的形成及其致病与四季的不同气候条件密切相关。不同季节由于气候特点及变化不同，所形成的温邪也各不相同。如春季气候温暖多风，易形成风热病邪，故多风温之病；夏季气候酷热，暑气炎蒸，易形成暑热病邪，故多暑温之病；长夏天气虽热，但湿气亦重，易形成湿热病邪，故多湿温之病等。另一方面，不同季节不同的气候变化，可对人体的防御功能发生影响，造成人体对病邪反应性的差异。如冬春季节肺卫功能降低，容易导致风热病邪侵犯肺卫，病变以上焦为主；夏秋季节热盛湿重，人体脾胃功能呆滞，易导致湿热病邪侵犯脾胃，病变以中焦为主。",
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"text": "（四）地域性温病的发生和流行还常呈现地域性特点，即某种温病在某一地域较为多见。这主要是由于我国疆域辽阔，不同地域的地理环境、气候条件等差别很大，从而影响到温邪的产生和传播。另一方面，不同地域居住的人们在生活习惯、卫生条件、体质类型等方面存在着差异，也会对温邪的感受、传播、流行等产生不同的影响。如叶天士《温热论》中说：“吾吴湿邪害人最广。”陈平伯在《外感温病篇》中也指出：“东南地卑水湿，湿热之伤人独甚。”这些都提出我国东南沿海地区地势低平，河网稠密，湖泊众多，夏季炎热潮湿，湿热类温病易于发生。总之，温病以上特点均与特异的致病因素有紧密联系。温病的传染性与流行性主要由温邪的特性和致病力所决定，而季节的变化和地域的不同也是促使其温邪形成、传播和流行的条件；温病的季节性和地域性主要与气候变化和地理环境有关。因此，温病的传染性、流行性、季节性、地域性是相互联系的。三、病程发展的阶段性温病病程的阶段性，是由在温邪作用下，卫气营血与三焦所属脏腑的功能失调和实质损害具有规律性变化所决定的，故这种病变过程的阶段性变化，可用卫分证、气分证、营分证、血分证，以及上焦证、中焦证、下焦证来概括。叶天士《温热论》：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”吴鞠通《温病条辨》：“温病由口鼻而人，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”皆论述了温病的发展规律。温病病变初期，温邪大多袭于肌表，表现为恶寒发热等表证的病理改变，多为正盛邪轻；温病中期阶段，邪正剧烈相争，属正盛邪实，多表现为高热、神昏、斑疹、出血等里实热证的病理改变；温病后期阶段，多属邪少虚多、干咳少痰、口干咽燥、舌光红少苔等肺胃阴伤或低热颧红、咽干齿燥、舌干绛枯痿等肝肾阴伤的证候表现较为突出。总体而言，温病前期阶段邪在卫分、气分，病变多以人体的功能失调为主；中后期阶段，病邪人营迫血，病变多以实质损害为主。",
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"text": "温病的病变发展趋势，一般为病位由表人里，病势由浅人深，病情由轻转重，病性由实致虚。即温病发病初起，大多从卫分表证开始，病位较浅，病情较轻。随着病程发展，病邪内传人里，病情随之加重，出现里热实证。如病变继续发展，则可出现邪热更甚而正气虚衰，或邪热虽退但正气衰败的危险证候。四、临床表现的特殊性温病的临床表现由于温邪的性质决定其具有一定的特殊性，这些表现既是区别于其他疾病的客观依据，也是各种温病的共同特征。概括起来有以下几方面：（一）起病急，传变快，病情重温病大多起病急骤，传变迅速，病情重。所谓起病急骤，是指患者有较确切的近期发病时日。病变过程中传变较快，变化较多，病情严重者，可一日一变，甚或一日三变。同时，温邪致病力强，如果治疗不及时，病情发展快，很容易转为重症。这与一般内科杂病的起病情况和演变过程明显不同。此外，某些湿热类温病如湿温起病相对较缓，传变较慢，所以上述的“急”“快”也是相对而言的。（二）以发热为主症，热象偏重发热是温病的主要见症，各种温病自始至终都有发热表现。只是不同类型温病和在温病的不同阶段，发热的性质和具体表现有所不同。所谓热象偏重，不仅是指热势较高，还包括了烦渴、尿赤、舌红、苔黄等一系列“热”的征象。如温病初起邪在卫表时，即表现出发热重恶寒轻、舌边尖红、脉浮数等特点，邪热人里后则热势壮盛，并伴有心烦、小便黄赤短少、苔黄舌红、脉数等邪热亢盛征象。",
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"text": "（三）易化燥伤阴 温邪具有阳热之性，易于灼伤阴液，尤其是热邪炽盛高热不退时，很容易出现阴液损伤的表现。正如吴鞠通在《温病条辨》中所说：“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也。”所以在温病过程中易于出现口渴、舌干、唇焦、齿燥、小便短少等阴液受伤的表现。在温病后期，阴伤的表现尤其明12温病学显。一般来说，邪在上焦、中焦或卫分、气分阶段，多易损伤肺胃之津液，阴伤的程度尚轻，以口鼻唇咽的干燥征象为主要表现；邪人营血或深人下焦，则阴伤程度较重，常表现为全身性的津枯液涸，肝肾阴精耗竭。此外，湿热性质温病的初起阶段湿重热轻，湿热蕴蒸，化燥伤阴的病理变化并不明显，故较少出现阴液耗伤的干燥征象。一旦湿热化燥化火，其病机变化随即演变为与温热类温病相同，化燥伤阴的病理特点即会显现。（四）易内陷生变温邪袭人传变迅速，病程中常因邪热炽盛，正不敌邪，致使邪热深陷于里，出现一系列急重、险恶证候。如热陷血分，迫血妄行所致的皮肤斑疹密布，多部位脏器等出血；热邪内闭心包产生的神志昏迷；热陷肝经，热盛动风引起的手足抽搐；邪陷正脱造成的气阴外脱、阳气外脱或内闭外脱，且闭窍和动风常可同时出现。以上见症均属温病严重而危急的证候，如不及时有效地进行治疗，可进一步引起邪热内陷，正气溃败外脱的严重后果而危及生命。温病过程中这些急速出现的重险表现，亦是区别于一般内科杂病的重要特点之一。",
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"text": "以上四个方面，是温病的共同特点，就某一温病而言，这些特点可显示出程度上的差别及本身固有的特性，因此，不同的温病又各具一定的特点。第二节 温病范围及命名温病范围 温病属于外感疾病的范畴，根据历代中医文献记载，温病范围是随着温病学的发展而逐步扩大的。在明清之前，温病所指范围较小，大多数医学文献都是根据《素问·热论》所载的“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”的认识，把温病仅看作是发生于春季的一种性质属热的外感病。明清以后随着温病学的发展形成，温病的范围逐渐扩大，包含的病种不断增加，如清代温病学代表著作《温病条辨》提出：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疤。”将一年四季的多种外感热病归属于温病的范畴。本教材所论述的温病范围，就是以吴鞠通所提出的病种为主要依据，结合其他医家的见解而确定的。包括的病种有风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、大头瘟、烂喉痧、温疫、疤疾、霍乱等。除上述病种以外，原来一些也属于温病范畴的如温疟、湿热痢、急黄、麻疹、腮、白喉等疾病，现在已分别按其特点归属其他相关学科，本教材不予论述。西医学中的多种传染性、感染性疾病，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎、流感、人禽流感、伤寒、肾综合征出血热、登革热及登革出血热、麻疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病等；少数非感染性的急性发热性疾病，如热射病、夏季热等，具有温病的性质和特点，也可归属于温病的范畴。温病虽然与急性感染性疾病有密切的关系，但温病的病种与急性感染性疾病的病种并不完全相同，某些急性感染性疾病如狂犬病、破伤风等不具有温病的性质，不属于温病的范畴；有些温病如高温中暑、夏季热等，虽具有温病的特点，但不属于急性感染性疾病范畴。",
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"text": "二、温病命名对温病的命名大致有五种方式：一是根据发病季节命名，如发生在春季的春温、发生在冬季的冬温。二是根据四时主气命名，如风温、暑温、湿温等。三是把发病季节与主气相结合命名，如秋燥。四是根据临床特点命名，如大头瘟是因其头面肿大、灼热疼痛，而定名为大头瘟；烂喉痧是因其咽喉红肿，甚至糜烂疼痛，肌肤丹痧密布，故命名烂喉痧。五是根据流行情况命名，如将温病中具有强烈传染性甚至引起较大流行的一类疾病称为温疫。第三节 温病分类临床可依据不同温病所具有的某些共性特点，加以分类，有利于临床掌握规律，执简驭繁，指导辨证施治。温病分类的方法大致有以下两种：一、根据病证性质分类温病按其病证性质是否兼湿可分为温热与湿热两大类。温热类温病有风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等。湿热类温病有湿温、伏暑、暑温夹湿等。温热类温病和湿热类温病的鉴别见表2-1。二、根据发病类型分类温病按其发病初起是否有里热证可分为新感与伏邪两大类。新感温病是指初起病发于表，以表热证为主而无明显里热表现的一类温病，如风温、秋燥等。伏邪温病，又称伏气温病，是指初起病发于里，以里热证为主的一类温病，如春温、伏暑等。新感温病初起一般出现表证，其病机传变一般多为由表人里、由浅入深，治疗当以解表为主。伏邪温病初起以里热证为主，其病机传变有两种情况，一为病邪进一步深人，一为病邪向外透解，治疗当以清泄里热为主。区分新感与伏邪的主要意义是在于区别温病发病初起的证候类型，揭示病变的浅深、病情的轻重、传变的趋势，从而有助于临床的辨证论治。",
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"text": "第四节 温病与伤寒、温疫、温毒的关系、温病与伤寒温病与伤寒都是感受外邪而引起的疾病，都属于外感热病的范畴。伤寒有广义、狭义之分：广义伤寒是一切外感热病的总称，凡由外邪引起的外感热病都属于伤寒的范围，其中既有风寒性质的，也包括温热性质的。正如《素问·热论》所说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经·五十八难》更具体地指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”其中中风、伤寒属于风寒性质，湿温、热病、温病则属于温热性质。由此可见，“伤寒有五”之伤寒是一切外感热病的总称，即为“广义伤寒”，而其中之一的伤寒，则为感受寒邪引起的外感热病，属“狭义伤寒”。温病的范围是随着温病学的发展而逐步扩大的。在《黄帝内经》时期，温病只是指发生于春季的某些特殊的外感热病，如《素问·热论》中说：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”其所说的“病温”是专指发于春季的伏气温病。而《难经·五十八难》则把温病作为广义伤寒中病种之一，与中风、伤寒、湿温、热病并列。宋代郭雍《伤寒补亡论》中则把温病作为春季多种外感疾病的总称，其中包括了“冬伤于寒至春发者”，也包括了“冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者”，还包括了“春有非节之气中人为疫者”。至清代吴鞠通《温病条辨》明确了温病有9种，包括风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疤。由此可见，随着温病学理论的发展，温病的范围逐步扩大，包括了外感热病中除了风寒性质以外的所有病种。",
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"text": "温病与因感受寒邪引起的狭义伤寒，两者是并列关系。温病学形成独立体系，从伤寒中脱离出来，其范围也明显扩大了，目前温病已成为多种外感热病的总称。温病与狭义伤寒虽同属外感热病，但在临床表现上差异明显，治疗方法也截然不同，须严格加以区分。如狭义伤寒与风温两者在病因病机、证候、治疗等方面都有明显的不同，详见表2-2。二、温病与温疫温疫是指温病中具有强烈传染性，并能引起流行的一类疾病。对温病与温疫的关系，历来有两种看法。一种认为，二者名异实同，温疫是温病的别名，如吴又可说：“热病即温病也，又名疫者，以其延门阖户，如役之役，众人均等之谓也。”强调二者都具有温热性质和传染性，所以温病也可称为温疫。另一种观点认为，二者截然不同，区别在传染与否，传染者为温疫，不传染者为温病，如陆懋修说：“温为温病，热为热病·与瘟疫辨者无它，盖即辨其传染不传染耳。”周扬俊说：“一人受之谓之温，一方受之谓之疫。”上述两种观点都存在一定的片面性。因为温病实质上包括了现代医学所说的多种感染性疾病，大多数都具有不同程度的传染性，所以不应该将是否具有传染性作为绝对依据，而把温病与温疫对立起来。而各种温病的传染性和流行性，在程度上又有显著的差别，因此，把温病一概视为具有强烈传染性并能引起流行的一类疾病，在概念上将温病和温疫混为一谈，也是不妥当的。",
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"text": "由于温疫大多来势迅猛、病情危重，危害较一般温病更甚，因此将温疫与温病在概念上加以区别，其意义在于引起对温疫防治上的高度重视，以便及时采取有效的预防和治疗措施，控制温疫的发展和蔓延。三、温病与温毒温病与温毒在概念上的关系和温病与温疫一样，亦是既有联系，又有区别。在古代中医文献中，有关温毒的含义大致有两种：一为病名，即指具有独特表现的一类疾病，即温毒疾患；二为病因，即时毒病邪。本节主要阐释前者。温毒作为疾病名称主要是指因感受时毒病邪引起的一类具有独特临床表现的急性外感热病。它除了具有一般急性温热性疾病的临床表现外，还具有局部红肿热痛，甚则溃烂，或肌肤密布斑疹等特征。包括了多种温毒疾患，如大头瘟、烂喉痧、腮等。如雷少逸指出：“然有因温毒而发斑、发疹、发颐、喉肿等，不可不知。”可见，温毒是包括了多种具有“毒”的特殊表现温病的统称。古代医家对温毒疾病概念的认识不尽一致。温毒之名最早见于王叔和《伤寒例》，该书载：“阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也。”其意是指冬伤于寒，伏而未发，过时又遇温热之邪而发病，临床症状较严重的一种疾病。葛洪《肘后备急方》中明确指出了“温毒发斑”的临床特点为肌肤发出斑疹，并载有温毒发斑的治法，“治温毒发斑，大疫难救，黑膏，生地黄半斤切碎，好豉一升，猪脂二斤，合煎五六沸，令至三分减一，绞去，末，雄黄麝香如大豆者，内中搅和，尽服之，毒从皮中出，即愈”。其后，郭雍《伤寒补亡论》中对温毒的病因病机和临床表现做了较系统的论述，认为温毒一病，既非伤寒，又非温病，为冬季先感受冬温不正之毒，又感受寒邪，毒为寒所折，毒不得人，亦不能退，到天气暄热去其外寒而温气得通，郁于内的热毒得以向外而伤及肌肤，致皮肤出现斑疹如绵纹，或烂为疮。除此以外，有的医家认为温毒是发生于温病、伤寒之中的一种特殊病证，如熊立品在《瘟疫传症汇编》中所说:“温毒：凡伤寒、瘟疫并各种温病，初感外邪未得解散，留滞经络、肌肉、脏腑，杳无出路，常于颈、项、胸、胁、腰、膀、胫中忽然炊肿，或小如李实，或大如覆杯，坚硬红晕，痛如锥刺，畏寒作热，脑闷头昏。”而《温病条辨》则把大头瘟、蛤蟆瘟等作为温毒，即“温毒，咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟、蛤蟆瘟·…...”可见，不同的医家对温毒所指的范围及其临床表现的描述不完全一致。",
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{
"text": "因此，温病为温热性质外感热病的总称，温毒因其具有显著温热性质这一特点而隶属于温病范围，即为温病中具有肿毒或发斑表现的一类特殊病种。小结温病是感受温邪引起的，以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。温病的共同特点包括：有特异的致病因素，多具有传染性、流行性、季节性和地域性，病程发展有阶段性，临床表现有特殊性。温病属于外感疾病范畴，温病可根据病证性质分为温热与湿热二大类，也可根据发病初起的证候特点分为新感温病与伏邪温病两大类，以便执简驭繁，指导临床辨证治疗。温病与伤寒都是感受外邪而引起的疾病，都属于外感热病的范畴，从概念而言，温病属于广义伤寒范畴，与狭义伤寒是并列关系。温疫与温毒均是温病中具有特殊表现的一类疾病，属于从属关系。思考题1.如何理解温病的概念？ \n2.简述温病的特点。 \n3.怎样理解温病病机变化的规律性和临床表现的特殊性？ \n4.温病的分类依据是什么？对临床有何指导意义？ \n5.温病与伤寒、温疫、温毒在概念上有何联系与区别？温病的病因分为外因与内因，外因是主要发病因素，称为温邪。在强调外因的同时，也要重视机体脏腑功能失调对发病的影响，外因通过机体内因导致温病发生。",
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"text": "第一节 温病病因温病的主要致病原因是外感温邪。温邪是指外邪中具有温热性或湿热性的一类致病邪气，其特点主要表现在： $\\textcircled{1}$ 从外感受。温邪从外侵袭人体，多由口鼻或皮毛而人。 $\\textcircled{2}$ 性质属热。表现为发热及相关热象，并且致病迅速。 $\\textcircled{3}$ 季节相关。温邪的发生及致病多有一定的季节相关性，又称之为时令温邪，或简称时邪。 $\\textcircled{4}$ 病位有别。不同温邪人侵人体的部位有别，如风热病邪首犯肺系，湿热病邪多以脾胃病变为中心等。古代医家认为温病的致病原因主要是“六淫”邪气，只是在性质上具有属热的特点。普遍认为是根据四时不同的气候变化，联系发病的季节性和临床特点，通过症、舌、脉等分析，在实践中形成了“辨证求因”“审证求因”的方法，一直有效地指导着临床实践。这种对病因做出的概括，贯穿了人与自然相适应的“天人相应”和“倒果求因”的思维。温病的发生之所以具有独特的规律而有别于内伤杂病，其根本原因就在于它的病因是感受外界致病之邪。但由于历史条件的限制，对外邪的认识只能根据临床观察和实践体验，把人体能明显感觉到的气候变化看成是外感病的致病原因。",
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"text": "从现代角度分析，温病包括大多数急性传染病在内的感染性疾病，其致病原因主要是病原微生物的感染。同时，四时气候的变化，可影响病原微生物的生长繁殖和传播，并可影响机体的体质和防御能力。此外，还有地理、自然环境、社会环境等因素，也与温病的发生相关联。因此,温病病因不是传统的外感“六淫”，不能简单归结于气候变化，而应是包括了气候、病原微生物、地理、环境等在内的多种生物、物理因素与机体相互作用所产生综合反应的结果。温病病因学说的意义不仅限于阐明温病的发生原因，温病病因包括了病因与病机双重意义，更重要的是在于指导临床治疗，它已成为中医指导临床辨证施治的重要依据。掌握温邪致病特点及其致病规律，临床上可以通过对不同证候特点的分析，推断出致病原因，实现求证审因施治。因此，把握各种温邪的致病特点，对于掌握相应温病的发生发展规律并进行诊治具有重要作用。温病外因 导致温病发生的外感病邪统称为温邪，主要包括风热病邪、温热病邪、暑热病邪、燥热病邪、湿热病邪、时毒病邪、疗气。（一）风热病邪具有风热性质的病邪称之为风热病邪。感受风热病邪所引起的温病称为风温。风热致病以春季为多，因风为春令主气，此时阳气升发，气候温暖多风，故易形成风热病邪。但如冬令气候反常，应寒反暖，亦可形成风热病邪而发为风温，因其于冬季致病，又称为冬温。叶天士：“春月受风，其气已温。”陈平伯：“春月风邪用事，冬初气暖多风，故风温之病，多见于此。”吴鞠通：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。”风热病邪具有以下致病特点。",
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"text": "1.先犯上焦肺卫风邪具有升散、疏泄的特性，热性炎上，风热侵犯人体，肺卫首当其冲。正如叶天士在《三时伏气外感篇》中所说：“肺位最高，邪必先伤。”肺主气其合皮毛，肺受邪袭，卫表亦为邪郁。风热病邪致病，初起症见发热、微恶风寒、头痛、少汗、咳嗽、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数等肺卫热证。2.易伤肺胃阴津风与热均属于阳邪，风热相搏，最易耗伤阴津，叶天士在《温热论》中指出：“风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。”风热病邪初起以肺经为病变中心，继则留于肺胃，正如陈平伯所云：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本，是以风温外薄，肺胃内应，风温内袭，肺胃受病。”故风热病邪多耗伤肺胃阴津。3.变化迅速，易逆传心包因风邪“善行数变”，温邪又具有“热变最速”的特性，故风热病邪入侵人体，变化较快。初起邪在肺卫，易逆传心包，出现神昏语、舌赛肢厥等危重证候，正如叶天士《温热论》所说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”4.易出疹、动风风热病邪致病以肺经病变为主，而手太阴肺经热邪易内窜营分，从肌肤而出，发为疹，如陆子贤所说：“疹为太阴风热。”小儿脏腑筋脉柔嫩，热邪易侵入肝经，或郁热波及肝经，熏灼筋脉导致热盛动风。",
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"text": "（二）温热病邪根据《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必温病”的论述，冬感寒邪，当时未发病，至春随阳气升发，内伏寒邪化热，因其不兼具风、暑、湿、燥等病邪的性质，而以温热性质为主发为温病，而故称之为温热病邪。感受温热病邪所引起的温病称为春温。因其致病初起即见里热证，有伏藏的特性，故所致疾病称为伏气温病。温热病邪具有以下致病特点。1.初起即见里热证温热病邪内郁而发，或因时令之气引发，起病急骤，初病即见里热炽盛证候。其发于气分者，症见灼热、烦渴、尿赤、舌红苔黄等；发于营（血）分者，初病即见身热、斑疹、神昏、舌绛，或有出血等。若新感引发，则兼见卫表证。2.易闭窍、动风、迫血由于温热病邪的温热特性突出，里热炽盛而易化火生毒，多见闭窍、动风之变而发生神昏、痉厥。郁热内炽，易内迫血分，损伤血络，迫血妄行，出现斑疹显露或腔道出血等症状。3.易耗伤肝肾真阴由于温热病邪伤人病位深而邪热重，故极易耗伤阴液。初起即可见烦渴、小便短赤、便秘等症；病程中期阴伤症状突出；病程后期易伤肝肾真阴，出现低热，颧赤，口燥咽干，脉虚神倦，或手足蠕动，舌干绛而痿等。应注意将温热病邪与温邪概念的区别，温邪是温病致病因素的总称，而温热病邪则是春季的一种温病病因，属于温邪范畴。",
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"text": "（三）暑热病邪具有暑热性质的病邪称之为暑热病邪。暑为夏令主气，性质属火热。感受暑热病邪所引起的温病称为暑温。《说文解字》称：“暑，热也。”又说：“，伤暑也。”故王孟英说：“暑也，热也，喝也，乃夏令一气之名也。”暑热病邪的形成主要与感受气候条件所滋生的病原微生物密切相关，也与夏季高温物理因素致病有关，所以其致病具有明显的季节性。暑热病邪具有以下致病特点。1.多先入阳明气分暑为火热之邪，其性酷烈，传变极速，故暑温初起大多邪人气分而无明显卫分过程。初起以壮热、大汗、面赤、口渴、脉象洪大等暑热炽盛于阳明气分为主要表现。叶天士说“夏暑发自阳明”，即概括指出了暑热病邪的这一致病特点。2.易损伤津气暑性炎热酷烈，不仅易于劫灼津液，而且易于耗气，临床可见身热、汗出、口渴、齿燥、神倦、脉虚等症状。如耗气伤津太过，可致津气两脱而危及生命。《素问·举痛论》说：“灵则气泄。”“灵则滕理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。”此即指出了暑邪伤津耗气的致病特点。3.易入厥阴，闭窍动风暑性属火，与心气相通，伤人急速，王孟英说：“暑是火邪，心为火脏，邪易人之。”暑性酷烈，暑热病邪既可直中心包，也可由气分深人营血。暑邪人于蕨阴，可引动肝风，闭塞机窍，出现高热、猝然神昏、抽搐之候。若暑热病邪从外直中于心包，称为暑厥；若暑热动风，称为暑风。",
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"text": "4.易兼夹湿邪、寒邪夏季炎热，天暑下迫，地湿上腾，暑热盛而湿气重，故暑热病邪往往夹有湿邪而成暑温兼湿之证。又因炎夏盛暑之季，人们每喜恣食生冷，贪凉露宿，空调无度，以致暑邪又常夹湿兼寒而成暑湿兼寒之证。关于暑邪是否夹湿，古代医家有“暑必兼湿”与“暑易夹湿”两种不同见解。以叶天士、章虚谷为代表的医家认为暑必兼湿。叶天士说：“长夏湿令，暑必兼湿。”章虚谷说：“盖夏至以后，相火湿土二气交会，合而为暑。”而以王孟英为代表的医家认为：暑乃天之热气，纯阳无阴，虽可夹湿，但非必然。他强调：“暑与湿原是二气，虽易兼感，实非暑中必定有湿也。”结合临床来看，暑易夹湿之论更符合临床实际。（四）燥热病邪具有燥热性质的病邪称之为燥热病邪。感受燥热病邪所引起的温病称为秋燥。燥为秋令主气，具有干燥的特性，其性质亦有属寒属热的不同，这与秋令气候的偏凉偏温密切相关，燥热病邪性质属热，是燥邪中的温燥。燥热病邪具有以下致病特点。1.病位以肺经为主燥金之气内应于肺，侵袭人体多从口鼻上受犯于肺经。燥热病邪致病初起有发热、微恶风寒等肺卫见症，兼有咳嗽少痰、鼻干咽燥等肺燥见症。2.易致津液干燥燥邪具有干燥的特性，易消耗津液，这是燥邪致病的主要特点。燥热病邪致病初起必有明显的津液干燥见症，如唇干鼻燥、咽喉干燥、口干而渴、干咳无痰或少痰、舌苔少津等。病变过程中多伤肺胃之阴。少数严重病例后期可损及下焦肝肾之阴。",
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"text": "（五）湿热病邪具有湿热性质的病邪称之为湿热病邪，感受湿热病邪所引起的温病称为湿温。湿热病邪四季均可产生，但长夏季节最明显。因长夏之季暑气犹盛，且雨水较多，湿热郁蒸，易形成湿热性质的病原微生物。湿热病邪具有以下致病特点。1.病位以中焦脾胃为主脾为湿土之脏，胃为水谷之海。湿土之气同类相召，故湿热之邪易犯中焦脾胃，多见有脘痞、腹胀、呕恶、便等湿困脾胃、升降失司的症状。薛生白：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻人者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。”2.易遏阻气机湿为重浊阴邪，侵犯人体后极易困遏清阳，阻滞气机。湿温发病具有隐袭性，初起阳热之象多不显著，而以身热不扬、恶寒、头身重等湿困卫阳，以及脘痞腹胀等湿阻气机为主要表现。症状具有矛盾性，尤其是初中期，热为阳邪，湿为阴邪，阴阳合邪，表现出矛盾的两方面。如初起湿邪困遏，虽有发热，但出现脉不数而缓濡、面不红而淡黄、口渴不欲饮或不渴、大便不干结而黏滞等矛盾症状。3.病势缠绵，传变较慢湿为有形之邪，湿热相结，如油人面，不似寒邪束表发汗即解，也不似热邪一清而愈，病程中化热较缓，传变较慢，大多病程较长，缠绵难解，且后易于复发。湿热之性，弥漫不解，蒙上流下，病变的各阶段界限不明显，病情具有黏腻性。",
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"text": "（六）时毒病邪时毒病邪是具有温热性质，且局部有肿毒特征的一类温邪。其致病多在冬春季节，由于传染性和流行性，故又称为时毒。时毒病邪具有以下致病特点。1.攻窜流走时毒病邪可内攻脏腑，外窜肌，上冲头面，下注阴器，其病变部位的差异与时毒病邪性质及感邪轻重有关。如时毒攻肺，可使肺失清肃，或肺气壅滞，甚则化源速绝；时毒攻心，闭塞机窍，则出现神昏语，或引动肝风发生痉厥；时毒窜扰肌滕，可致肌肤丹痧、斑疹密布等。2.蕴结壅滞时毒病邪客于脉络，可致局部血脉阻滞，毒瘀互结，而形成肿毒特征，局部出现红肿疼痛，甚则破溃糜烂等。若病变在上，则多发于咽喉部位；若时毒结于阴器，可致睾丸肿胀疼痛。时毒引起的肌肤斑疹或皮下结节，也与其蕴结壅滞的致病特点有关。（七）气疗气亦称戾气，是指致病暴戾，有强烈传染性并能引起较大范围流行的一类温邪。其形成与非时之寒暑、疾风淫雨、久旱大涝等气候反常有关，亦与某些特殊气候地理环境有关，如岭南地区山岚瘴气较易形成疗气。此外，战乱之后及灾荒之年，环境卫生恶劣，均易致气的形成。气的属性有寒热之分，属温热性质者能引起温疫的发病、传染和流行。疗气致病具有如下特点。1.其性暴戾，致病力强气致病往往无问老幼，触之即病。 ",
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"text": "2.具有强烈的传染性，易于流行疗气致病来势凶猛，传染性极强，在短时间内可引起疫病的大面积流行。3.多从口鼻而入，有特异的病变定位气的感邪途径以口鼻为主，即通过空气或饮食侵人人体。不同性质的气，对脏腑经络有不同的定位倾向，常见肺、脾胃、膜原等。4.病情严重，病势凶险疗气侵袭人体，发病迅速，传变极快，症状复杂多变，病情险恶，致死率高。如《温疫论》所说：“此一日之间而有三变。”“缓者朝发夕死，急者顷刻而亡。”5.致病有种属选择性疫病邪致病，对人或不同种属动物有一定的选择性。某些病邪只引引起人患病而不引起其他动物患病，而某些病邪只引起某些动物患病但不能使人患病。现将温病常见病因及致病特点归纳为表3-1。二、温病内因一般说来，温病的发生有赖于人体内因，即易感体质或机体内环境的失调。《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干。”温邪能否侵入人体发病，取决于人体正气的强弱及邪气的盛衰。温病常见的内因有： $\\textcircled{1}$ 素体阴分亏损，精血津液不能化生卫气而致防御下降。 $\\textcircled{2}$ 素体内热偏盛，嗜食肥甘厚味，或五志化火，又外感温邪，两阳相遇，同气相求，内外皆热。 $\\textcircled{3}$ 脏腑功能一时性失调，过度劳累，或大汗出，卫外失司，温邪乘虚而人。 $\\textcircled{4}$ 小儿纯阳之体，阳常有余，阴常不足，脏腑娇嫩，卫外失固，易感温邪，发生温病，或小儿饮食不节易停食积热，形成胃肠积热。古人云：“内不伤，外不感”。 $\\textcircled{5}$ 素体脾胃虚弱，脾虚湿停易发湿热病证，即薛生白所谓“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。",
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"text": "第二节 温病发病发病主要指疾病发生的机理和规律。温病发病的包括温病的发病因素、感邪途径、感邪部位及发病类型等。一、发病因素影响温病发生及流行的因素是多方面的，除了感受温邪外，还与自然因素、社会因素密切相关。（一）自然因素自然因素与温病的发生有着密切的关系，主要包括气候因素、地理因素和环境因素。其中特别是气候的变化对温病的发生有着重要的影响。由于时令气候的不同，对温邪的形成和机体的反应，都会产生不同的影响，从而可导致不同类型温病的发生。例如，在夏季气温偏高，雨多湿重的自然条件下，不仅湿热之邪易于形成，而且人体的脾胃运化功能亦易呆滞，所以易致暑湿或湿热为病。至于气候的异常变化，如暴寒暴暖、久旱淫雨等，更是导致温病发生和流行的一个重要因素。除气候外，现代越来越复杂的外环境，如各种辐射、特殊职业环境、地理、环境等，也是影响温病发生的重要因素。（二）社会因素社会因素包括经济水平、营养状况、体育活动、风俗习惯、饮食起居、卫生制度等，对温病的发生有重要的影响。在中国古代社会，人民生活水平低下，体质较差，抗病力弱，且经济文化落后，卫生设施较少，加上战争频繁，灾荒不断，社会动荡，所以经常导致温病的发生和流行。中华人民共和国建立后，社会安定，经济发展较快，人们安居乐业，同时又确立了“预防为主”的方针，而有效地控制和降低了多种急性传染性温病的发生与流行。而在当今世界上有一些国家和地区，或因贫穷落后，或因战火频繁，温病的发生情况仍较严重。",
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