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"text": "二、感邪部位温邪侵犯人体的部位因病邪种类而有不同。主要有如下几种。（一）邪从皮毛而入皮毛为一身之表，在卫气作用下，通过正常开合以保持机体内外环境的统一，防御外邪的侵袭。一旦卫外功能下降，皮毛失固，外邪即可乘虚而人，以致形成卫气与外邪抗争，皮毛开合失司的卫表证候。（二）邪从口鼻而入温邪易通过人的口鼻而侵人机体。鼻气通于肺，经呼吸而侵人人体的病邪，其病位多在上焦手太阴肺，如风温、秋燥等。口气通于胃，口和胃为人体摄纳饮食的重要器官，故邪从口人者大多因饮食不洁，其病位多以中焦脾胃为主，湿热性质的温病即属于这一类型。明清之前，大多数医家根据《黄帝内经》“皮毛主一身之表”的理论，以及外感病初起多有皮毛开合失司见症，认为外邪侵袭人体大多从皮毛而入。明清以后，随着温病学的发展，不少温病学家，如吴又可、叶天士、薛生白等，根据温病初起的病位所在，创造性地提出了邪从口鼻而入，首先犯肺，或直趋中道，或客于膜原的感邪部位，这些论述更切合临床实际。（三）邪从前后二阴而入温邪可通过尿道、阴道、肛门等处侵入人体，从下而受，形成初发于生殖系、泌尿系的感染性病变。三、感邪途径温邪可通过空气、饮食、接触等传播和感染。（一）空气相染",
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"text": "古代医家很早就认识到：“一人病气，足充一室。”人经呼吸道吸入被污染的空气就可以受邪发病。通过空气相染的温病如风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等。（二）饮食相染温邪可通过饮食人口，口气通于胃，温邪可直犯脾胃入肠道而发病。邪从口腔而入，多系饮食不洁所致。（三）接触相染与某些具有传染性的温病患者接触，病邪可从皮毛、黏膜而入引起发病。蚊虫、体虱等叮咬皮肤，也可将温邪传人而发病。接触疫水而感邪发病，也属于接触相染。四、发病类型发病类型是指温病发病后在证候上所表现出的不同类型。温病虽然种类很多，但根据其发病后的临床表现，可概括为病发于表和病发于里两大类型，即新感温病和伏邪温病。（一）新感温病新感温病简称“新感”，是指感受当令之邪即时而发的温病，与伏邪温病伏而后发相对而言。新感温病发病特点是：初起病多在表，以发热、恶寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候为主要表现。其传变趋势是由表人里，由浅人深；由于体质状态不同，抗病力有差异，感邪轻重有区别，故温邪有不传变而自行消退者，有按卫气营血层次呈渐进性深人者，有自肺卫内陷心营者；一般病情较轻，病程较短。有的温病虽然初起时也以里热证为主要表现，属于感邪后即时发病，并无伏藏，所以仍然属于新感温病。如暑温，虽然初起时表现为阳明里热证,但仍为感受暑邪而即时发病，故属于新感温病。初起治疗以解表透邪为基本大法。属新感温病的有风温、秋燥、暑温、湿温、大头瘟、烂喉痧等。",
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"text": "（二）伏邪温病伏邪温病又称伏气温病，简称“伏邪”，是指感受外邪伏藏于体内过时而发的温病。伏邪温病的发生往往与人体阴精不足有密切的关系，《素问·金匮真言论》：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”伏邪温病发病特点是：初起病多在里，以灼热、烦渴、赤、舌红苔黄，或身热夜甚、斑疹、舌绛等热郁于里的证候为主要表现。伏邪温病亦有初起兼见表证而呈表里同病的，称为“新感引动伏邪”。其传变如伏邪由里外达，为病情好转的表现；如里热进一步内陷深人，则为病情加重，伏邪温病一般病情较重，病程较长。若伏邪不能外达，或透邪不尽则病情反复，变证迭起，病难速愈。初起治疗以清泄里热为主。主要病种有春温、伏暑。新感温病与伏邪温病是两大不同的发病类型（表3-2）。两者从概念虽是以感邪后是否即时发病为区别，实际是根据温病发病初起的不同证候特点，通过分析比较而对发病类型做出的概括。其临床意义主要是为了区别病位的浅深轻重，提示病机的传变趋向，从而确定不同的治疗方法。24温病学小结温病病因分为外因与内因，外因是主要发病因素，称为温邪。不同温邪具有不同的致病特点。风热病邪伤人易先犯上焦肺卫；易伤肺胃阴津；病情变化迅速，易逆传心包；易出疹、动风。温热病邪的致病特点为初起即见里热证；易闭窍、动风、迫血；易耗伤肝肾真阴。暑热病邪致病则多先人阳明气分；易损伤津气；易人厥阴，闭窍动风；易兼夹湿邪、寒邪。燥热病邪致病病位以肺经为主；易致津液干燥。湿热病邪致病特点是病位以中焦脾胃为主；易遏阻气机；病势缠绵，传变较慢。时毒病邪致病则易攻窜流走；蕴结壅滞。疗气的致病特点为其性暴戾，致病力强；具有强烈的传染性，易于流行；多从口鼻而人，有特异的病变定位；病情严重，病势凶险;致病有种属选择性。掌握了温邪的致病特点，有助于把握温病病机演变规律，对温病的辨证施治有重要的指导意义。温病的发生有赖于人体内因，温病常见的内因有素体阴分亏损，素体内热偏盛，脏腑功能一时性失调，素体脾胃虚弱，小儿脾弱，胃肠积热等。",
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"text": "影响温病发生及流行的因素是多方面的，除了感受温邪外，还与自然因素及社会因素等密切相关。温病的感邪途径有空气相染、饮食相染、接触相染。温邪感邪部位，有从皮毛而人、从口鼻而入、从前后二阴而入。根据温病发病后的临床表现，可将温病分为新感温病和伏邪温病两大类型。思考题1.什么是温邪？如何理解温邪的生物致病性？温邪致病有哪些共同特点? \n2.试述风热病邪、温热病邪、暑热病邪、燥热病邪、湿热病邪的致病特点? \n3.气、时毒病邪的致病特点主要有哪些？ \n4.影响温病发生的因素有哪些? \n5.试述新感温病和伏气温病的概念及临床意义。温病辨证以卫气营血和三焦辨证理论为指导。温邪侵犯人体发病后的病机变化，主要表现为卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害。温病辨证是阐明卫气营血、三焦所属脏腑在温病发生发展过程中的生理病理变化、临床表现特征、病情传变规律等。卫气营血辨证和三焦辨证是温病学的核心理论。温病辨证的临床意义在于： $\\textcircled{1}$ 辨明病邪性质，判断病证性质，包括温热类和湿热类。 $\\textcircled{2}$ 归纳证候类型，分析病理变化。 $\\textcircled{3}$ 标志病位浅深，了解病情轻重。 $\\textcircled{4}$ 阐明发病规律，认识传变形式。如吴鞠通《温病条辨》中言：“温病由口鼻而人，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包;上焦病不治则传中焦，胃与脾也；中焦病不治则传下焦肝与肾也；始上焦，终下焦。” $\\textcircled{5}$ 确立治疗原则，制定治法方药。如叶天士《温热论》中言：“在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气··人血就恐耗血动血，直须凉血散血。”吴鞠通提出：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安)；治下焦如权（非重不沉）。”",
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"text": "第一节 卫气营血辨证卫气营血辨证理论是以清代叶天士为代表的医家，依据温病发生发展规律，结合《黄帝内经》及历代医家有关营卫气血的论述，将营卫气血理论引申发挥形成的辨证理论，以阐明温病病变的浅深层次和先后阶段，概括温病的病理变化及证候类型，从而指导温病治疗。卫气营血辨证既是不同脏腑证候的类型辨析，更是温病不同阶段的辨析。这种动态发展的辨析，是中医辨证的优势所在。营卫气血由水谷化生，是维持人体生命活动的精微物质，其分布、化生有表里先后的不同。卫敷布于肌表，气充养全身，卫行于脉外，营行于脉中，奉心化赤则为血。卫气营血分布的表里层次差别和化生先后不同，引申说明温病病变的层次、阶段，以及病情轻重程度。卫气营血的作用各不相同。卫的作用是捍卫肌表，温养分肉，抵御外邪。气是脏腑生理活动的动力及整体防御机能的体现。营与血的功能相似，对全身及脏腑起着营养和滋润的作用。因此，可根据卫气营血功能的失调，判断病变性质，确定证候类型。研究发现，温病卫气营血的传变规律，与西医学急性传染病的发病规律是共通的。卫气营血各期临床见证可以用现代病理学加以验证。卫气分表明机体功能失调、代谢障碍，表现为细胞炎性反应、电解质紊乱、细胞肿胀变性等，临床症状为口渴、汗出、咽痛等；这个过程是可逆的，病位浅、病情轻、机体反应性强，正邪斗争激烈。营血分表明机体重要脏器受到损害，如心、肝、肾、脑等，临床出现心悸、神昏、痉厥等；这个过程是不可逆的，病位深、病情重，正衰邪减。",
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"text": "一、卫气营血的证候与病机变化（一）卫分证卫分证是指温邪初犯人体肌表，导致卫气功能失调而引起的病变。其临床表现为：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。其中以发热、微恶寒、舌边尖红、舌苔薄白、脉浮数为辨证要点。卫气是人体阳气的一部分，由肺通过宣发作用输布于人的体表，具有温养肌肤、调节皮毛汗孔和抵御外邪侵袭等作用。温病初起，温邪从上而受，多先犯肺卫。肺主皮毛，故病变部位以表为主，卫分首当其冲。卫气与邪相抗争，卫气郁而不宣则发热；卫阳为邪所遏，肌肤失却温养，故见恶寒；因系感受温邪，故多表现为热重寒轻。卫气被郁，不能正常调节皮毛开合，则无汗或少汗。头为诸阳之会，温邪袭表，阳热上扰清窍，加之卫气郁阻，经气不利故见头痛。肺气失宣则咳嗽。温邪为阳邪，初起伤阴不甚，可见口渴，但病变初起伤津不重故仅表现为口微渴。苔薄白、舌边尖红、脉浮数则是温邪在表之征象。卫分证的病机特点是：温邪初袭，肺卫失宣。此卫分证候是以风热病邪致病为例，温邪的种类较多，性质各异，各种温邪所致的卫分证又有差异。如燥热病邪所致者，除具上证外，津伤之象较为明显；而湿热病邪所致者，则又湿象明显，并伴有湿阻中焦气机的表现。温病初起在肺，或在中焦，都可以出现卫分的证候，如起于脾胃者，则可见胸闷脘痞、身重、肌肉酸重等表现。卫分常见证候类型有风热犯卫、燥热犯卫、湿遏卫气等。",
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"text": "邪在卫分其病位最浅，病情最轻，持续时间也较短，其转归有三：一是经过及时、正确的治疗，邪由此而解；二是因感邪过重，或失治误治，使病邪传入气分，病势进一步发展；三是可因心气阴素虚，或感邪过重，或失治误治，使病邪由肺卫逆传心包，形成危重病势。（二）气分证气分证是指病邪人里，影响人体气的生理功能所产生的病变。凡病邪由表人里而未入营血的病证，皆属气分范围。病变的所在部位有在胃、脾、肠、胆、胸膈等不同，深入气分的病邪也有温热、湿热的区分，所以其证候表现也各有区别。其中以热盛阳明最具代表性，其临床表现是：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，尿黄，舌质红，脉洪数有力等。热在气分一般以壮热、不恶寒、口渴、苔黄为辨证要点。气是人体脏腑功能活动的物质基础，有“熏肤、充身、泽毛”的作用。邪在卫分不解，向里传变而进人气分，可直接影响气的正常功能。如邪人阳明气分，由于正邪剧烈抗争，引起发热加重，且邪在里，故表现为不恶寒而但恶热。里热蒸腾而津液受伤，引起大汗出，大渴引饮，且多渴喜凉饮。气分热盛则苔由白转黄燥，脉洪大有力。其病机特点主要是：正邪剧争，热炽津伤。湿热性质的病邪所引起的气分证，临床症状表现与温热性质病邪所引起的气分证有较大的不同。其多表现为：发热，脘腹痞满，苔腻。具体临床表现随湿热偏盛程度而异：湿偏盛者，热为湿遏而多表现为身热不扬，渴不欲饮，苔白腻，脉濡缓；热偏盛者，因湿热交蒸，身热较盛而不为汗解，苔黄腻，脉濡数。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现，苔腻为湿热征象。一般把身热汗出、脘腹痞满、苔腻作为气分湿热证的基本表现。气分常见证候类型有阳明热炽证、阳明热结证、邪热壅肺证、热郁胸膈证、热郁少阳证、湿热困脾证等。",
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"text": "气分病变较卫分更深人了一层，病情较重，其转归有三：一是在正气未衰，抗邪有力的情况下，或经过及时而妥当的治疗，正胜邪退而病愈；二是在邪正剧争过程中，邪盛正却，或失治误治，使温邪进一步深陷营血；三是气分邪热过盛，使津气耗伤过甚，或患者素体元气不足，易致津气欲脱的危重证候出现。（三）营分证营分证是指热邪深人，劫灼营阴，扰乱心神而产生的病变。其临床表现是：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。其中以身热夜甚、心烦、时有语、舌质红绛为辨证要点。水谷之精气，其清者为营，流注脉中，化以为血，有运送营养物质、和调五脏、洒陈六腑、灌输全身、平衡阴阳、增强人体抵抗力等功能。热邪在气分不得清泄，则津灼正亏，致深人营分；或因营阴素虚，邪由肺卫而内陷人营；或体内热邪郁伏，暗耗营阴而病发于营。热陷营分灼伤阴液，则身热夜甚而脉细数；营热蒸腾则口干不甚渴饮而舌质红绛；营为血之清者，与脉相贯，营热及血，热窜血络则斑疹隐隐；营气通于心，心主神明，热扰心神则神志异常，轻者心烦不寐，重者时有语。营分证的病机特点是：营热阴伤，扰神窜络。营分常见证候类型有热灼营阴证、热陷心包证等。营分病变较气分证深，较血分证浅。由于它有外转出气分或内入血分之机，故治之得法，则可外出气分而邪退病减；反之则深入血分而病转危重。大致有这样几种情况：一是在营分的邪热得以转出气分，即原有的营分证症状如身热夜甚、斑疹隐隐、舌红绛等消失，仅留下某些气分证症状，这是病情好转的现象；二是在营分的邪热进一步深人血分，出现迫血症状，如斑疹大量透发、腔道出血等，这是病情加重的表现；三是营热炽盛而严重影响到脏腑功能，特别是内陷手足厥阴，出现神昏、痉厥等症状。",
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"text": "（四）血分证血分证是指热邪深人，引起耗血迫血之变而产生的病变。其临床表现是：身灼热，躁扰不安，或神昏狂，吐血、血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛等。其中以斑疹，多部位、多窍道出血，舌质深绛为辨证要点。血为营气和津液化成，运行脉中，周流全身，有输气布津，营养五脏六腑、肢体百骸的功能。营分热邪未能及时透转而解，可深陷血分；或卫、气分之邪未解，亦可能径人血分。邪热人血，血热炽盛，灼伤血络，迫血妄行，溢于脉外，故见多部位、多窍道的出血和斑疹密布。同时，由于血热炽盛，血为热搏而被耗，血受热煎熬而成瘀，阻滞脉络，症见斑疹色紫、舌深绛等。又心主血藏神，热邪入血，扰乱心神则身热、躁扰不安，甚则神昏语。血分证的病机特点是：血热扰心，迫血耗血，热互结。血分常见证候类型有热盛迫血证、热与血结证等。血分证是温病过程中最为深重的阶段，邪入血分为病变的最深层，多见于温病的极期、后期，病多危重。转归有二：一是邪势不减而正气先溃，病情急剧恶化，导致生命危险；二是经过积极恰当的救治，正气恢复，邪势被遏而衰减,则病情趋缓。二、卫气营血的相互关系及传变人体卫气营血之间密切关系。卫与气以脏腑生理功能活动为主，营与血是营养全身的物质,卫、气属阳，营、血属阴。卫与气虽同是指功能活动，但其作用范围有表里之分，卫分属表，气分属里，故卫是气的浅层。营与血同源于水谷之精微，但二者又有区别，营行脉中化以为血，故",
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"text": "28 温病学营分较血分病情轻浅。叶天士说：“卫之后方言气，营之后方言血。”就是从卫气营血的生理、病理方面，概括了温邪入侵的浅深层次、病变轻重及其相互传变。总的来说，病在卫分浅于气分，而病在血分则深于营分。具体而言，邪在卫分，病位最浅，持续时间较短，病情最轻；邪在气分为病已人里，邪势转盛，病位深入一层，其病变多影响脏腑的功能活动，病情较邪在卫分为重，但此时正气尚盛，抗邪力量较强，如治疗及时，易驱邪外出，使疾病趋向好转或痊愈；邪热深人营分、血分，不仅营血被耗伤，而且心神亦受影响，病情最为深重。一般而言，温病初中期病邪多在卫气分，病变多以机体功能失调为主；后期病邪多在营血分，病变多以脏腑实质损害为主。气分阶段如果治疗不及时，出现邪盛正虚，病邪深入营血分，则机体损伤较重，故要注重“把住气分关”。卫气营血浅深轻重的层次变化，一般可作为温病发展过程的传变顺序。温邪多从卫分开始，而后向里传变，即由卫到气，进而内陷营血，这种发展变化，为温病传变的一般规律。但由于有感邪性质的不同、患者体质的强弱、治疗能否及时恰当等因素的影响，上述传变规律也不是固定不变的。在临床上有不传和特殊传变两种情况，所谓不传，是指邪犯卫分，经治疗后邪从外解而病愈；所谓特殊传变，是指病发于里，即开始就见气分或营血分病变，而后转出气分，逐渐趋向好转。这种初起即见里证的温病，往往反复性大，病情较重。此外，有卫气同病者，也有气分未罢而内陷营血者，更有外透而复内陷者，这是温病特殊传变中的一些不同形式。",
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"text": "要掌握温病的发展变化规律，关键是要抓住卫气营血各个阶段的证候特点（表4-1)。认清这些证候特点，不仅有助于掌握其病变部位的浅深、病情发展及病机传变的变化，而且能够据此确定治疗方法。第二节 三焦辨证三焦辨证是吴鞠通依据《黄帝内经》对三焦部位与功能的论述，结合临床实践而创立的辨证纲领。把温邪在病变过程中，由上及下、由浅及深所引起各种病证的发展变化规律用三焦加以概括和说明，用以划分证候、分析病机、明确病位、判断传变趋势。《黄帝内经》《难经》用三焦概念将人体划分为上、中、下三部，并论述了三焦的功能。时至汉代，开始涉及三焦的病理变化。到金元时期，对三焦病机研究日臻深人，如金元四大家之一的刘完素，从多方面论述了外感疾病、内伤杂病的三焦病机变化，还将三焦病变作为外感热病的分期，即上焦为初期，中焦为中期，下焦为后期，如他在《素问病机气宜保命集》中称斑疹“首尾不可下者，首曰上焦，尾曰下焦”。时至清代，喻嘉言强调温疫的三焦病变定位，并提出三焦分治原则；叶天士在创立卫气营血辨证的同时，还论述了三焦所属脏腑病机变化及其治疗方法；吴鞠通总结前人有关三焦的理论，结合自己对温病的实践体会，给三焦赋予了新的内涵，创立了三焦辨证理论，以作为温病的辨证纲领。《温病条辨》分列上焦、中焦、下焦篇，系统论述了三焦所属脏腑的病机及其相互传变的规律，总结出了相应的治疗方药。",
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"text": "三焦辨证与脏腑辨证在辨别脏腑病机变化、病变部位、病变性质和证候类型等方面，具有相似之处，但三焦辨证还能用于说明温病的发生、发展及传变规律，预测疾病的发展趋向，判断温病的预后。一、三焦的证候与病机变化（一）上焦证上焦证主要包括肺、心包的病变。常见的证候类型有如下几种。1.邪袭肺卫证温病初起，病邪多先犯于肺，肺合皮毛而统卫，所以温邪犯肺之初主要表现为卫气邪郁、肺气失宣，又称为邪袭肺卫证。主要临床表现有发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红，舌苔薄白欠润，脉浮数等。由于温邪初侵于肺卫，卫气奋起抗邪，郁而不宣,故发热；肺气不宣，卫气不能正常敷布，肌肤失于温煦，故微恶风寒；温邪犯肺，导致肺气失宣，故咳嗽；初起伤津液不甚，故口微渴。该证候属于卫气营血辨证中的卫分证，其中以发热、微恶风寒、咳嗽、舌边尖红、苔薄白、脉浮数为辨证要点。2.肺热壅盛证如犯于肺卫的温邪进一步由表人里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺、肺气闭阻，又称为邪热壅肺证。主要临床表现有身热，汗出，咳喘气促，口渴，舌红苔黄，脉数等。由于邪热入里，耗伤津液，则可导致身热、汗出、口渴；邪热壅肺，肺气郁闭，可引起咳喘气促;苔黄脉数是里热偏盛征象。其中以身热、咳喘、舌红苔黄为辨证要点。",
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"text": "3.湿热阻肺证湿热性质的病邪，亦可犯于肺，使卫受邪郁，肺气失宣，即吴鞠通所说的“肺病湿则气不得化”。主要临床表现有恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。由于湿邪郁于卫表，困遏卫阳，则表现为恶寒；湿热互结，热为湿遏，则身热不扬；湿热郁肺，导致宣肃功能失司，则见胸闷、咳嗽、咽痛等；发病的初期，湿邪偏盛，故多见舌苔白腻、脉濡缓等。其中以恶寒、身热不扬、胸闷、咳嗽、苔白腻为辨证要点。4.热闭心包证心包位于上焦，故心包的病变也属上焦病变。热闭心包是指邪热内陷或内传，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病机变化。主要临床表现见身灼热，神昏语，甚或昏愤不语，肢蕨，舌赛，舌绛等。邪热内闭心包的途径有多种：其中有肺卫之邪热逆传至心包者，称为逆传心包；有气分邪热渐传心营者；有营血分邪热犯于心包者；有外邪直中，径入心包者等。热陷包络，逼乱神明，则见神志异常，如神昏语，甚或昏惯不语；心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢，故四末失去温煦而蕨冷不温，一般冷不过肘膝；心开窍于舌，包络被痰瘀闭阻故舌赛；心主血属营，邪热犯于心包，易致营血受病，故舌质红绛。其中以神昏、肢厥、舌绛为辨证要点。热闭心包还常常夹痰兼瘀，正如何秀山所说：“非痰迷心窍，即瘀塞心孔。”《温热论》中所",
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"text": "30 温病学说的“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，即指痰热内闭心包之证，症见神昏、喉间痰鸣、舌绛苔垢等。其夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心窍所致，主要临床表现见神昏语或神志如狂、唇黑甲青、舌质紫晦等。如心包邪热亢盛，津液耗竭，不能与阳气维系，或邪热闭阻，消耗心气，均能导致阴阳离决而正气外脱，称为内闭外脱，是热闭心包所引起的危重病变。5.湿蒙心包证湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病机变化，又称为湿热酿痰蒙蔽心包证。主要临床表现见身热，神识昏蒙，似清似味或时清时昧，舌苔垢腻，舌色不绛，脉濡滑数等。因有痰湿蒙蔽心窍，心神困扰，故神志昏蒙；邪留气分，未人营血，故舌质不绛；湿热上泛，故舌苔垢腻。其中以神志昏蒙、舌苔垢腻为辨证要点。上焦证手太阴肺的病变，尤其是肺卫证，多见于温病初起，病情轻浅，若正气充足，治疗及时妥当多可从表而解，不再传变。上焦手太阴肺病变不解，多传人中焦，导致中焦病变。如邪热犯肺而病变严重者，可导致化源欲绝。化源欲绝是指肺不主气，生气之源衰竭的病机变化。肺吸纳天气，复与水谷精气结合，积于胸中，名日宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、形体均受其荣养，若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑失养，则可危及生命，症见喘促鼻扇、汗出如涌、脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水、面色反黑、烦躁欲绝等。上焦证手蕨阴心包的病变，本已险重，若不能得到及时正确的治疗，则可发生邪气闭于内，正气脱于外的内闭外脱危候。其表现为在昏愤不语的基础上出现大汗淋漓、脉微细无力或欲绝等症。",
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{
"text": "（二）中焦证中焦证包括胃、脾、大肠的病变。中焦证常见的证候主要有以下几种。1.阳明热炽证热人阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候，又称胃热亢盛证或阳明热盛证。主要临床表现见壮热，大汗出，心烦，面赤，口渴引饮，脉洪大而数等。足阳明胃为多气多血之经，被称为十二经之海，故其抗邪时阳热极盛。邪热人胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，迫津外出，故见壮热、大汗出；邪热扰心则心烦；邪热上蒸，则见面红赤；邪热耗伤阴液则口渴而多饮，且渴喜凉饮；脉洪大而数亦是邪热盛于内外的表现。因蒸腾之热弥漫内外而未里结成实，故称其病理变化为“散漫浮热”或“无形热盛”。其中以壮热、汗多、渴饮、苔黄燥、脉洪大为辨证要点。2.阳明热结证肠中邪热与糟粕相结，耗伤阴津，肠道传导失司的证候，又称热结肠腑证或阳明腑实证。主要临床表现见日哺潮热，或有语，大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄、灰、黑而燥，脉沉实有力等。由于里热结聚于肠道，而午后阳热较盛，邪正交争加剧，故发热日哺益甚；胃肠邪热可扰乱心神，故语；肠道热结津伤，传导失职，故大便秘结不通，或热迫津液从燥结旁流而表现为下利稀水，其气臭秽；肠道中燥屎热结阻塞，气机不通，故腹部硬满疼痛；腑实津伤则舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔；脉沉实有力是肠腑热结之征。其中以潮热、便秘、苔黄、灰、黑而燥、脉沉实有力为辨证要点。",
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{
"text": "3.湿热中阻证湿热病邪困阻于中焦脾胃的证候。湿热中阻证因湿热偏盛而有不同表现。湿重热轻者，脾气受困，气机郁阻，主要临床表现见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。由于热处湿中，热势为湿邪所遏，故身热不扬；湿困太阴，气机不畅，故胸脘痞满；脾失健运，胃失和降，浊气上逆，故泛恶欲呕；舌苔白腻或白苔满布或白多黄少等，均系湿邪偏盛的征象。如湿渐化热，形成湿热并重或热重湿轻者，主要临床表现见高热持续，汗出而热势不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。里热偏盛，故见高热持续；湿热相蒸，故虽汗出而热势不衰；中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展，则脘腹痛满；湿热中阻，胃气上逆，则恶心呕吐。舌苔黄腻或黄浊，亦为湿热互结的征象。湿热中阻证以身热、脘痞、呕恶、苔腻为辨证要点。4.湿阻大肠证湿热类温病病程中，湿浊闭阻于肠道，湿浊之气不得下泄而蒙上的证候，主要临床表现见大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡等。本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传导失司所致。肠道湿滞气结，气机痹阻则大便不通；由于大便不通，邪无出路，浊湿弥漫，上蒙清窍则神识如蒙，下闭浊道则少腹硬满；湿浊偏盛则苔垢腻，脉濡。其中以大便不通、少腹满、苔垢腻为辨证要点。",
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"text": "5.湿热积滞搏结肠腑证为肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职的证候，又称为湿热滞肠。主要临床表现见身热，胸脘痞满，大便垢如败酱，便下不爽，舌红，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。肠腑有湿热熏蒸则身热烦躁；湿邪郁阻气机则胸脘痞满；湿热积滞内阻肠道，气机不通,故见腹痛、便不爽；舌红，苔黄腻或黄浊，脉滑数为湿热内盛之象。其中以身热、大便垢、苔黄腻或黄浊为辨证要点。温病中焦病证一般发生于疾病的中期和极期，病机总的特点是病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可驱邪外出而解。但若邪热过盛或腑实严重，可导致津液或正气大伤，或湿热秽浊阻塞机窍，均属危重病证，可以危及生命。另外，湿热久在中焦，若素体阳气不足则往往湿从寒化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。中焦病证如邪气太盛而正气大虚，亦属重危，如《温病条辨》中记载中焦温病死证有二：“一日阳明太实，土克水者死;二日脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死”。（三）下焦证下焦包括肝、肾的病变。下焦证常见的证候如下。1.肾精耗损证邪热深人下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养的证候，又称真阴耗伤证。主要临床表现见低热，神惫委顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。由于肾精耗损，形体失养，故神惫委顿、消瘦无力、脉虚；肾精不足，不能上养清窍，则耳聋，即所谓‘“脱精耳聋”；阴液不能上滋，故口燥咽干；肾阴不足，阴虚内热，症见低热持续、手足心热甚于手足背等；舌绛不鲜干枯而痿为肾阴不足之象。肾精耗损，多由中焦病变发展而来，特别是阳明邪热不去，阴液耗伤过甚，更易引起本证。正如吴鞠通所说：“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭。”如肾阴耗伤过甚,导致阴竭阳脱，可危及生命。肾精耗损证以手足心热甚于手足背、口干咽燥、舌绛不鲜干枯而痿、脉虚为辨证要点。",
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[
{
"text": "2.虚风内动证肾精虚损，肝木失养，风从内生的病机变化，即所谓“水不涵木”，又称为阴虚风动证。主要临床表现见神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中大动，手指蠕动，甚或愈疯、脉虚弱等。虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而形成，故有肾精虚损的基本表现；同时，肝为风木之脏，受肾水滋养，如肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，则风从内生，症见手指蠕动，甚或疯；肾水亏耗，不能上济心火，心神不能内守，则见心中极度空虚而悸动不安，即所谓大动。虚风内动证以手指蠕动或愈疯、舌干绛而痿、脉虚为辨证要点。温病下焦证一般发生于疾病的后期，多为邪少虚多之候。病情虽已缓解，但因阴精已大衰,所以病情仍然较重。若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。但若阴精耗尽，阳气失于依附,则可因阴竭阳脱而死亡。二、三焦证候的相互关系及传变三焦所属脏腑的病机变化和证候表现，也标志着温病发展过程的不同阶段（表4-2）。上焦手太阴肺的病变多为温病的初期阶段；中焦足阳明胃的病变，多为极期阶段；下焦是足少阴肾、足厥阴肝的病变，多为末期阶段。所以吴鞠通提出温病的传变“始上焦，终下焦”。但这是仅就一般病发于表的温病而言。由于病邪的性质不一，其发病初起，并非皆始于手太阴肺经。如湿温初起，其病变重心在足太阴脾，兼邪郁肌表；暑温发病之初即可见中焦阳明病证。另如暑风、暑蕨，病一开始即呈足厥阴肝、手蕨阴心包见证。正如王孟英所说：“夫温热究三焦者，非谓病必上焦始，而渐及于中、下也。伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之；暑邪夹湿者，亦犯中焦；又暑属火而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也。”所以，关于三焦的病程阶段，应根据每一具体疾病而分别对待。",
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"text": "三焦所属脏腑的证候传变，一般多由上焦手太阴肺开始，可向中焦阳明传变，致阳明热炽或热结肠腑，亦可传入心包；中焦病不愈，则多传人下焦肝肾。正如吴鞠通所说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包；上焦病不治则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦。”这是一般的传变情况，但并不是固定不变的,在传变过程中，有上焦证未罢而又见中焦证者，亦有中焦证未除而又出现下焦证者。第三节 温病辨证应用一、卫气营血辨证与三焦辨证理论的区别与联系卫气营血辨证、三焦辨证的病机变化和证候表现，既有联系，又有区别。如上焦手太阴肺卫的病变，相当于邪在卫分，热壅于肺而无表证的，则属气分范围；上焦热人心包的病变，虽可归属于营分范围，但其病机及证候与卫气营血辨证中的营分证不尽一致，前者主要是邪热炼痰内闭心窍，后者主要是热损营阴而心神被扰；中焦足阳明胃和足太阴脾的病变虽都属气分范围，但邪在气分者并非仅仅限于中焦病变，凡邪不在表而未人营血的病证都属气分病变范围；下焦肝肾的病变和邪在血分则完全不同，前者是热伤肝肾真阴，其证属虚，后者病变不限于下焦，以热迫血溢为主，其证属实中有虚之候。卫气营血辨证与三焦辨证都是用以分析温病病机变化，明确病变部位，把握病势轻重，认识病情传变，归纳证候类型，从而确立治疗方法的理论依据。因此，两者在很大程度上有其共同之处，能够经纬相依，相辅而行。在临床运用时，必须把两者有机结合起来，才能更全面地指导温病的辨证论治。",
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"text": "二、温病辨证理论与其他辨证理论的关系及应用（一）温病辨证理论与六经辨证温病卫气营血和三焦辨证的理论体系，与《伤寒论》的六经辨证体系，都是外感热病的辨证纲领，它们认识外感热病的发展都是由表人里、由浅至深、由轻到重，在内容上也有共同之处并相互联系。在温病学中运用了一些六经辨证的内容，如热邪在足阳明胃的病变、邪在足少阳胆经的病变等。而对湿热之邪伤阳后的病变，亦多以太阴病、少阴病论之。但《温病学》与《伤寒论》研究的内容各有侧重，研究方法也各有特点，卫气营血、三焦辨证论治体系的创立，补充了《伤寒论》六经辨证论治体系在外感病辨治上的不足，是中医学术体系在继承中的重要发展。（二）温病辨证理论与脏腑辨证、气血津液辨证温病辨证理论与脏腑辨证、气血津液辨证的关系也十分密切。脏腑辨证理论主要用于指导内伤杂病的辨证，用它来探讨和归纳内伤疾病发生演变过程中，脏腑功能活动失常所引起的病理变化，从而为此类疾病的治疗方法提供依据。气血津液是脏腑功能活动的物质基础，气血津液辨证是用以概括和说明人体气血、津液病机变化的一种辨证方法。卫气营血与三焦辨证虽然代表了温病由表人里、由浅人深的病变层次，但无论在哪个阶段，都必须落实到具体的病变脏腑，否则，就缺乏病变的准确定位，给临床治疗带来一定的盲目性。如在临床上见高热、烦渴、气喘、咳嗽、痰黄、舌红苔黄、脉数，用卫气营血辨证，显然属气分证，但由于气分证的病变涉及的脏腑较多，仅仅定位于气分，而没有落实到脏腑，则难以有效地指导临床治疗。又由于气血津液是人",
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{
"text": "34温病学体脏腑功能活动的物质基础和表现形式，故只有落实到某一脏腑的气血津液之上，才能更好地确定治法和方药。同时，在温病过程中，常有伤津耗气、动血瘀血等病变，也须运用气血津液辨证的方法。因此，温病卫气营血和三焦辨证在具体应用时还须与脏腑辨证、气血津液辨证相结合，每以卫气营血、三焦辨证为纲，脏腑辨证、气血津液辨证为目，对温病不同阶段、不同病位、不同性质的病证进行全面的病机分析。综上可见，正是由于温病辨证理论与六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等关系十分密切,共同构成完整的中医辨证理论体系，因此，温病辨证理论对中医内科、外科、妇科、儿科等临床各科的医疗实践，均具有重要的指导价值。小结温病的辨证理论，包括卫气营血辨证和三焦辨证。卫气营血辨证中的卫气营血虽然与人体生理的卫气营血有联系，但并非是生理概念，而有其特定的内涵。卫气营血辨证以营卫气血构成人体的基本物质为重点，结合与之密切联系的脏腑区分病位。在卫属表证，在气及营血均为里证;卫气病证以功能障碍为主，多见卫表和脏腑的正盛邪实证候，营血病证以实质损害为主，多呈虚实并见或邪少虚多的证候。三焦辨证强调上中下三焦所属的脏腑，除上焦肺卫属表外，其他皆系里证；上焦心肺受病，以实热为主；中焦脾胃受病，有实热、湿热之别；下焦肝肾受病，以阴虚为主或虚实夹杂。",
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{
"text": "在具体运用辨证纲领时，首先熟练掌握卫气营血和三焦的辨证要点，要在掌握各证辨证要点的基础上，对于卫分证辨证需注意有无里热郁伏，如在恶寒、头痛无汗的基础上，见有高热、烦渴、小便短赤等里热证候，为新感引动伏邪；气分证辨证注意脏腑病变特异表现加以定位；营分证需注意气分之邪是否尽解，动血症状如斑疹显露、绛舌变深等营热深人血分是否有加重趋势和营阴耗损的程度；血分证需注意出血的情况、血脉瘀滞的程度和有无气脱之象。对于上焦证辨证，尤须注意的是手厥阴心包之证较危重，此证发展迅速，证情险恶，若抢救不及时往往导致病人死亡，故尤需多加注意；中焦证辨证注意阳明热盛证，常见到神志异常，多为兼证，阳明热邪一去其昏即已。湿热中阻证则需辨湿热的轻重程度；下焦证的病机重心在于肾阴耗损。总之，邪在三焦诸证的临床辨治，可与卫气营血辨证的卫分证、气分证、营分证和血分证的证型结合应用，使临床辨治更全面。思考题1.温病卫气营血辨证理论与《黄帝内经》中所论述的卫气营血在概念上有何联系和区别？ \n2.温病三焦辨证理论与《黄帝内经》中所论述三焦在概念上有何联系和区别？ \n3.卫分证、气分证、营分证、血分证的定义是什么？病理特点及证候表现各是什么？ \n4.上焦证、中焦证、下焦证各有哪些证型？其病理特点及证候表现各是什么？ \n5.如何辨别证候由卫入气、由气入营、由营入血? \n6.卫气营血辨证和三焦辨证在临床上如何相辅运用?",
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{
"text": "诊断是治疗的先决条件，正确的治疗取决于准确的诊断。温病的诊断方法不外望、闻、问、切四诊，具有温病特色的诊法如辨舌验齿望咽喉、辨斑疹白瘩等。由于温病具有“急”“热”“变”等特点，所谓“急”是指起病急；“热”是指发热或热象重；“变”是指病情变化快，且易内陷生变。因而熟练而正确地运用温病的各种诊法，能够最大限度地收集进行卫气营血辨证、三焦辨证等所需的临床资料，为准确诊断，并进而辨证、治疗提供客观依据。因此掌握温病的常用诊断方法；具有极为重要的临床价值。第一节 辨舌验齿望咽喉叶天士提出温病的诊断“必验之于舌”“看舌之后亦须验齿”，肺、胃、肾等多脏腑经络循经于咽喉，温邪上受，脏腑经络受邪，易多显现于咽喉。可见，辨舌验齿望咽喉是温病特色的诊断方法之一。一、辨舌温病诊法中，舌诊意义尤为突出，历来为温病学家所重视，有“杂病重脉，温病重舌”之说。由于温病发展变化较快，而舌象能较及时、准确地反映病情。如吴坤安所说：“病之经络脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，皆形于舌。故辨症以舌为主，而以脉症兼参之。”因此，诊察温病的舌象具有重要的意义。辨舌主要包括辨舌苔、辨舌质及辨舌态3个方面。（一）辨舌苔舌苔为胃气熏蒸所形成，在温病发展过程中，舌苔的变化主要反映卫分和气分的病变，同时可反映病邪的性质与津液的盈亏情况。辨舌苔着重观察舌苔的色泽、润燥、厚薄等方面的变化。",
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"text": "1.白苔有厚薄、润燥之分。薄者，多主表，病属卫分，一般见于温病初期，病变尚轻浅;厚者，主里，病属气分，多见于湿热为患。润者主津伤不甚，如呈浊腻则提示湿痰秽浊为患，燥者则标志津液已伤。（1）舌苔薄白欠润，边尖略红舌苔薄而色白，近似正常舌苔，惟欠滋润，且舌边尖色红，为温病初起邪袭卫分的征象，多见于风温初起。风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽，舌色正常。（2）舌苔薄白而千，舌边尖红舌苔薄白而干燥乏津，舌边尖红。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。（3）舌苔白厚而黏腻白苔满布，质地较厚，垢腻润泽，紧贴舌面。为湿热相搏于气分之 \n象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。（4）舌苔白厚而干燥舌面白苔较厚而干燥，舌质多偏红。为脾湿未化而胃津已伤的征象; \n也可见于胃燥气伤、气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液，故舌苔 \n白厚而干。（5）舌苔白腻而舌质红绛白苔垢腻而舌质红绛。一般属气分病变，为湿遏热伏之征象， \n即湿邪阻遏而致热邪内郁不能外达。此外，热邪已人营分而兼有气分湿邪未化者也可见到此种 \n舌象。（6）白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛白苔厚而满布无隙，如白粉堆积，润泽滑腻，刮之不 \n尽，舌质紫绛。为湿热秽浊郁闭膜原之特有舌象，多见于湿热性质温疫。（7）白碱苔舌苔垢白厚粗浊而板滞，状如碱状。为温病胃中有宿滞而兼夹秽浊郁伏之征 \n象，多见于湿热性质温病。（8）白砂苔舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩，又称水晶苔。为邪热迅速化燥入胃，苔色未 \n及转黄而津已大伤之象。（9）白霉苔满舌生白衣，甚至蔓延到颊颚等处，或如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着， \n或如豆腐渣样，刮之易去。为秽浊之气上泛而胃气衰败之征象，预后多属不良。总之，舌苔薄者主表，厚者主里，润者津液未伤，燥者主津已伤，厚浊黏腻者主湿痰秽浊, \n干硬粗糙者主里热实结。白苔所主，一般病情较轻，预后较好，但白苔中的白砂苔、白霉苔、积 \n粉苔却是危重症的表现，其中白砂苔提示里有热结，白霉苔则为正气衰败的征象，苔白如积粉舌 \n质紫绛为温疫凶险之证。2.黄苔温病黄苔多由白苔转化而来，提示邪热已入气分，有厚薄、润燥之分，诊察需与舌 \n质情况结合起来判断。（1）薄黄苔舌苔黄而色淡，苔质较薄，有润燥之分。润者多为邪热初入气分，津伤不甚; \n燥者为气分热盛，津液受伤。（2）黄白相兼苔黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。苔黄白而薄者，为邪热已入气分， \n表邪尚未尽解；苔黄白而厚腻者，多是气分湿郁化热之征。（3）黄燥苔舌苔色黄干燥，苔质不甚厚，舌质红赤。为气分邪热炽盛，津伤较重的征象。（4）老黄苔苔色深黄，质地苍老，或如沉香色，或如金黄色，甚则苔焦燥起芒刺，中有裂 \n纹。为热结肠腑、阳明腑实之象。（5）黄腻苔舌面黄苔满布，板贴细腻，润泽多津，为气分湿热内蕴之象。总之，黄苔为邪在气分之象，主里、实、热证。薄者病浅，厚者病重；润者津伤不甚，燥者 \n为津液已伤；黄而浊腻者系热邪夹湿，黄而厚燥者主里有燥实。3.灰苔多由黄苔转化而来，诊察应辨析其润燥之不同。（1）灰燥苔舌苔色灰厚而干燥，甚则焦燥起刺，或有裂纹。为热结肠腑而阴液大伤之 \n征象。（2）灰腻苔舌苔色灰而腻，润泽多黏液。为温病兼夹痰湿内阻之征象。（3）灰滑苔灰苔满布，润泽多津，苔质光滑细腻。多为温病后期阳虚内生寒湿之征象，湿 \n温病因湿邪伤阳气而演变为寒湿之证时，可见此舌苔。总之，灰苔所反映的病理变化，有寒热虚实及痰湿之别。",
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"text": "4.黑苔温病的黑苔，大多数由黄苔及灰苔发展而来，往往是病情危重的标志，诊察应辨析其厚薄润燥之不同。（1）黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老舌苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津。多为热结肠腑、肾阴耗竭之征象。此种舌象多由老黄苔或灰燥苔进一步发展而来。（2）黑苔薄而干燥或焦枯舌苔黑干薄而无津，燥而无刺，或舌体枯痿，绛而不鲜。为温病后期，邪热深人下焦而肾阴耗竭的征象。若兼舌质红，心中烦不得卧，为真阴欲竭，壮火复炽所致，即所谓“津枯火炽”。（3）遍舌黑润舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼夹痰湿之征象。（4）舌苔干黑，舌质淡白无华舌苔黑而干燥，舌质淡白而无荣泽。湿温病湿邪化热化燥，深入血分，灼伤肠络，大量便血导致气随血脱时，可见此种舌象。因气随血脱而舌质变为淡白无华，但由于病变发展迅速，原有邪热亢盛而产生的黑苔未及转化而苔色仍黑。（5）黑苔滑润而舌淡不红舌苔色黑而润滑多津，舌淡不红。为湿温病后期湿胜阳微，转化为寒湿证之征象。总之，黑苔所反映的病变，以热盛伤阴者居多，多主重危病证。一般而言，黑苔焦燥起刺者，为腑实阴伤；薄黑而舌体枯痿者，为真阴耗竭；黑苔润滑多夹浊痰，或由湿温转化为寒湿之象。（二）辨舌质",
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"text": "舌为心之苗窍，舌质由血液荣养，心主血属营，故舌质与心及营血的关系非常密切。在温病过程中，当邪热深入营血，营阴耗损，动血耗血时，舌质必然出现相应的变化。因此，温病中舌质主要反映营分和血分的变化。通过诊察舌质色泽、润燥等的变化，可辨别病势浅深轻重和邪正的消长变化。1.红舌指比正常人舌色更红的舌质，多为邪热渐人营分的征象。通常，温邪在卫分，多舌边尖红，罩有薄白苔；邪入气分，多舌红苔黄；温邪渐人营分则全舌纯红无苔。（1）舌尖红赤起刺舌红而尖部尤甚，且多有红刺。多为邪入营血的早期，心火上炎之征。（2）舌红有裂纹，或舌中生红点舌红出现裂纹，或现红点，为心营热毒极盛的表现。 （3）舌质光红柔嫩舌质红嫩光泽，望之潮湿，扪之干燥无津，为邪热初退、津伤未复之象。（4）舌淡红而干，色不荣润比正常舌色淡，舌面干涩乏津，不荣润。为温病后期，邪热已退而气阴两虚的征象。总之，温病的红舌有虚实之别，实者多为邪热人于心营，舌色红赤鲜明；虚者属气阴不足，舌色淡红不荣。2.绛舌绛为深红色，多由红舌发展而来，是邪热深人营血的标志。通常根据绛舌色泽浅深、质地润枯、苔垢有无综合判断。（1）舌纯绛鲜泽舌绛而鲜明润泽，不罩苔垢，为热入心包的征象。",
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"text": "（2）舌绛而舌面有大红点为热毒乘心、心火炽盛之征象。（3）舌绛而干燥舌绛无苔，干燥无津，为邪热入营、营阴耗伤之象。（4）舌绛而有黄白苔为邪热初人营分、卫气分之邪未尽的征象。 （5）舌绛上罩黏腻苔垢舌质色绛，舌面罩有黏腻苔垢，滑腻多津。为营分受热、气分兼夹痰湿或秽浊之征象。38温病学（6）舌绛光亮如镜舌绛无苔，干燥无津，光亮如镜，又称镜面舌。为温病后期，邪热渐退而胃阴衰亡之征象。（7）舌绛不鲜，干而枯痿舌色绛而晦暗，舌体干枯痿软。为温邪深人下焦，肾阴欲竭之象，病情危重。总之，温病过程中见绛舌多为邪热人营的征象，表示病位较深，病情较重。绛舌亦分虚实，实者绛舌鲜艳干燥，虚者光亮如镜，或干枯不荣。察绛舌的罩苔，辨析气分之邪，黄苔为气分邪热未尽，上罩黏腻苔垢为气分兼痰湿秽浊之气。3.紫舌较绛舌色泽更深而暗，或见青赤色，病情深重复杂。营血热毒炽盛，或营热阴竭，或素有血，邪热久稽等均可形成。（1）焦紫起刺舌紫而干，有点状颗粒突起于舌面，状如杨梅，又称杨梅舌。为血分热毒极盛的征象，常为动风、动血的先兆。（2）紫晦而干舌色紫而瘀暗，舌体干而枯痿，状如猪肝，又称猪肝舌。为肝肾阴竭之象，预后多不良。（3）舌紫而瘀暗舌紫暗而有瘀痕，扪之潮湿，或舌紫并有深色点片状瘀斑。为温病兼夹瘀血的征象。",
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"text": "总之，紫舌在温病中出现，多属危重病证。有虚实之别，焦紫起刺，为血分热毒极盛之象， 紫而瘀暗为温病夹瘀，属实证；紫晦而干枯，为肝肾阴竭之象，属虚证。 （三）辨舌态舌体形态的变化可以反映病情的进退变化和虚实情况。1.舌体强硬舌体强硬，转动不利，言语不清。临床意义有二：一是邪陷心包之象；二是气液不足，舌本失养，每为动风痉厥之兆。2.舌体短缩舌体短缩，不能伸出口外。为痰阻舌根、内风扰动之征象，多见于痉厥之中。3.舌卷囊缩舌体卷曲，兼有阴囊陷缩，为热毒深人手足蕨阴的危重之象。4.舌体痿软舌体痿软无力，不能伸缩或伸不过齿。为温病后期，肝肾阴竭、筋脉失养的征象。5.舌斜舌颤舌体歪斜，或发生颤抖，为热人厥阴肝经，动风发痉之征象。6.舌体肿胀舌体明显胀大。若上有黄腻苔垢满布者，多为湿热蕴毒上泛所致；若舌色紫晦者，多为酒毒冲心之象。（四）温病舌诊的运用温病的舌象包括舌苔、舌质、舌态3部分，舌诊除了掌握以上3个部分的征象及所主病证外，还应注意以下几点。1.舌苔舌质互参舌苔和舌质所反映的情况虽各有侧重，但通常对邪正状况的体现是一致的，如舌红而苔黄燥反映了气分热盛而阴液被伤。但也存在二者的变化不一致的情况，如见舌质红绛而苔白滑腻者，其病变既可为气分湿遏热伏之象，也可能是湿浊未化而邪热已人营分，气分之邪未尽所致。因此，在舌诊中必须强调把舌苔和舌质的变化结合起来进行综合分析，才能得出正确的判断。",
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"text": "2.注重舌象的动态变化温病多起病急，传变快，舌苔、舌质往往随着病情有较快的变化，因此要随时诊察舌象，这有助于判断病势发展和邪正的进退。如舌苔由薄白变黄，提示病邪从表人里，病势发展；如舌苔由厚浊变薄，或由板滞而转松散多为病邪消退之象。如原有红绛舌经治疗后转为红色，标示病情减轻；如苔垢突然退尽而舌面光剥，为胃阴耗亡，预后多不良。3.注意季节变化对舌象的影响正常舌象往往随季节不同而发生一些变化，一般认为夏季暑湿较盛，胃纳欠佳及脾运呆滞，故舌苔较厚，或有淡黄苔出现；秋季燥气较盛，舌苔多薄而乏津；冬季寒冷，舌苔多润泽。4.注意与染苔的鉴别最常见的是药物染苔，温病过程中患者多有咽喉疼痛，而使用润喉含片，这类药物易将舌苔染成黄色或黑色，通过询问病史，不难做出鉴别。此外，吃枇杷、柑橘可染成黄苔；食乌梅、橄榄可染成黑苔。吸烟多者，多见黄浊苔微带黑晕，嗜酒之人亦多见黄浊苔，而舌质常见青紫色，应注意鉴别。二、验齿验齿也是温病诊断中的一种独特诊法。叶天士说：“温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”因此，通过诊察牙齿的润燥、齿缝流血、齿龈和齿垢等情况，对判断热邪的轻重、病变部位和津液存亡具有一定的参考意义。",
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"text": "（一）牙齿润燥齿燥多由津液亏损，牙失濡养，或津液不能上布，牙失润泽而干燥乏津，其中以门齿尤为明显。主要诊察门齿的润燥帮助判断温病病理变化的浅深轻重。1.光燥如石齿面干燥，但仍有光泽，多为胃热伤津、肾阴未竭之象。亦有见于温病初起，肺卫郁遏，表气不通，津液不能上布者。2.燥如枯骨齿面枯燥而无光泽，状如枯骨。为肾阴枯竭，多见于温病后期真阴耗损之证，预后不良。3.齿燥色黑齿面干燥无津，其色焦黑。为邪热深人下焦，肝肾阴伤，虚风渐动之象。（二）齿缝流血齿缝流血总由邪火动血所致，有虚实之分。早期多属实，病在胃；后期多属虚，病在肾。1.齿缝流血，齿龈红赤肿痛齿缝流血，色鲜红而量较多，同时伴有齿龈红肿疼痛，且多兼口秽喷人等。多由胃火冲击所致，其证属实。2.齿缝流血，齿龈暗红无肿痛血由齿缝浸出，色暗红而量少，无齿龈肿痛。多由肾阴耗伤而虚火上炎动血，其证属虚，预后较差。（三）齿龈结瓣 齿龈结瓣指热邪深逼血分，迫血妄行，血从上溢，结于齿龈所致，有紫色和黄色不同。1.紫如干漆血瓣色紫，甚则如干漆状。为阳明胃热亢盛动血所致，又称阳血结瓣。2.黄如酱瓣血瓣色黄，犹如酱瓣。为肾阴下竭，阴不敛阳，虚阳载血上浮所致，又称阴血结瓣。",
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"text": "（四）齿垢齿垢指齿根部所积垢浊，系胃中浊气为胃热所蒸，升腾于上，结于齿根所致。辨齿垢包括齿垢有无、齿垢形质等。40 温病学1.辨齿垢有无齿焦有垢，为火盛而气液未竭；齿焦无垢，主肾水枯，胃液竭，因肾水枯涸则齿焦，胃液耗竭则无垢，示预后不良。2.察齿垢形质齿垢如灰糕样，为胃肾两虚，津气耗竭，而湿浊内盛，病属难治。 三、望咽喉咽喉为肺胃之门户，咽通胃腑，喉通于肺，手太阴肺经从咽喉与肺结合部横出；足阳明胃经，其支者，循喉咙；足少阴肾脉循喉咙；足厥阴肝经循喉咙之后；足少阳胆经上行咽部而出于口。可见，咽喉的异常，可反映诸多脏腑的病变，而尤其反映肺、胃、肾的变化。察咽喉与望舌验齿同样重要，也是温病的特色诊法之一，通过诊察咽喉的红肿与疼痛情况，对判断病证虚实与邪之轻重有重要的参考意义。主要有以下几方面：1.咽喉红肿疼痛咽喉红肿疼痛多属于风热袭肺，风温初起常伴见，并有发热咳嗽。秋燥病燥热上干清窍者也常出现咽喉红肿疼痛。若为湿热蕴毒上壅之证，常并有发热、胸痞腹胀、舌苔黄腻等。2.咽喉红肿疼痛溃烂咽喉红肿疼痛溃烂为肺胃热毒上冲，是烂喉痧必有见症。温疫病疫毒上攻也见此症。若咽喉腐烂而颜色紫黑，为热毒极盛，属危证。",
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"text": "3.咽喉色淡红，不肿微痛咽喉色淡红，不肿微痛多为气液两虚，虚热上扰而致，常并见喉痒干咳等症。若咽喉红色娇嫩，为肾阴亏损，虚火上炎。咽后壁有颗粒状突起，色暗红，为阴液耗损，气血瘀滞。4.咽喉上覆白膜咽喉上覆白膜，若擦之不去，重剥出血，剥后旋而复生，伴咳嗽声嘶者，为白喉，多由肺胃热毒伤阴所致。伪膜经久不退，或有自行脱落，喘息痰鸣，声如犬吠，或直视抽搐，脉绝，属白喉凶证，为疫毒攻心，痰浊郁闭咽喉。总之，咽喉的征象主要表现为红肿与疼痛，辨证可虚可实。红肿多属于实者，为温热类病邪侵犯肺胃所致。湿热邪气也可蕴毒上攻，但常并湿热证的其他征象。色淡多属于虚者，为肺胃气液两虚，或肾阴亏损，虚热上扰。第二节 辨斑疹白瘩斑疹、白瘩是温病过程中常出现的特殊体征。观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重、病变浅深、证候顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。辨斑疹 斑疹是温病中的常见体征，为肌肤上出现的红色皮疹。辨识其形态、色泽、疏密、分布等,对于判断病邪性质、病位浅深、病情轻重、气血津液盛衰及证候顺逆等具有重要的意义。（一）斑与疹的形态区别 斑，点大成片，平展于皮肤，有触目之形，无碍手之质，压之不退色，消退后不脱屑的红色斑块；疹，点小呈琐碎小粒，形如粟米，高于皮面，抚之碍手，压之退色，消退后常有脱屑的红色皮疹。斑与疹可同时出现，故前人常举斑以咳疹，或称疹而实指斑，也有统称斑疹者。",
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"text": "（二）斑疹的分布斑多先起于胸腹，渐及四肢，而疹的外发因病的不同而有多重形式。如麻疹，多先起自上颚、口腔，继而布于耳后、头面及背部，再则布于胸腹四肢，约三四日，以手足心见疹为出齐;丹痧则多先见于颈项，渐及胸、背、腹部及四肢，一日之内即可蔓延全身。（三）斑疹的成因温病过程中出现斑疹，均提示热邪深人营血。如章虚谷说：“热闭营中，故多成斑疹。”但斑疹的形成，病位有异，病机有浅深之别，其中斑多为热毒炽盛，郁于阳明，内迫营血，灼伤血络，血从肌肉外溢而致；疹为风热伏郁于肺，内窜营分，达于肌肤血络所致，故清代医家陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”（四）斑疹透发的先兆斑疹欲透未透之际，往往可见一些先兆症状。如见壮热无汗、闷异常、起卧不安、呕恶、耳聋、肢冷、脉伏或脉躁动等，如邵仙根说：“邪热郁伏于中，蒸热为斑，故汗不出，而烦闷呕恶，足冷耳聋，此是疹将发之见象，犹天将雨而闷热郁蒸也。脉沉伏，由于邪伏于内，脉道不利所致，寸脉躁动者，伏邪勃发之兆也。”（五）斑疹的诊察及临床意义在温病过程中，斑疹既是邪热深人营血的标志，也提示邪热有外透之机。如叶天士说：“斑疹皆是邪气外露之象。”故诊察斑疹的色泽、形态、分布及兼见脉症，有助于判断病邪浅深、正气盛衰和病情顺逆，对确定治法和判断预后有重要意义。",
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{
"text": "1.观察色泽斑疹的色泽可以反映气血盛衰、邪毒轻重和病情顺逆。斑疹红活荣润为顺，是气血流畅、邪热外达的征象；若色艳红如胭脂，为血分热毒炽盛的表现；若色艳紫赤如鸡冠花为营血热毒深重；若色黑为火毒极盛，病情严重，但黑而光亮，说明气血尚充，若黑而隐隐，四旁赤色，此为火郁于内，气血尚活，皆可救治；若晦暗枯稿则为邪气深人，气血郁滞，正气衰败的危象。总之，斑疹的颜色加重，说明病情加重，诚如雷少逸所说：“红轻，紫重，黑危”。另，若见斑疹色淡红，而病势很重，则多为气血不足、邪毒无力透发之象，病情亦多危重。2.审视形态斑疹的形态与病情轻重、预后顺逆有关，尤其能够反映热毒是否能够顺利外泄。斑疹松浮洋溢，如洒于皮表，多为邪热外达的顺证，预后大多良好；若斑疹紧束有根，从皮里钻出，如履透针，如矢贯的者，为热毒结的逆证，预后多不良；斑点中心低凹溃烂，为瘀热结，血脉瘀阻，不能外达，预后多不良。3.注意疏密斑疹的疏密可以反映热毒的浅深轻重和正气的盛衰。斑疹发出量少，稀疏均匀，为热毒轻浅、邪有外达之象，预后较好；若发出量多，甚至稠密融合成片，则标志热毒深重，预后不良。故叶天士称斑疹“宜见而不宜见多”。章虚谷注称斑疹“不见则邪闭，故宜见;多见则邪重，故不宜多”。",
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"text": "4.结合脉症诊察斑疹时应结合脉症分析，有助于判断病情顺逆和预后。斑疹透出后，若身热渐退，脉静身凉，神志转清，呼吸平稳，为外解里和的顺证，预后较好；若斑疹虽出，身热不退，烦躁不安，或斑疹甫出即隐，神昏语，肢厥，脉伏等，为正不胜邪、邪火内闭的逆证，预后不良；若斑疹已出，二便不通或腹泻不止，或呼吸急促，鼻扇痰鸣，或痉厥，或体温骤降，大42温病学汗淋漓，四肢厥冷等，均为逆证或险重症。5.重视变化斑疹的色泽、形态、分布与全身症状的动态变化，有助于判断邪正的消长和病情的顺逆。斑疹色泽由红变紫，甚至变为黑色，提示热毒逐渐加重，病情转重，反之则为病情渐轻之象；形态由松浮而变得紧束有根，为热毒渐深、毒火郁闭之兆，病情属逆，反之则为热毒外达之象；分布由稀疏而转为融合成片，为热毒转盛之象；如甫出即隐，则为正不胜邪、热毒内陷之兆。此外，温病中还可见到一种“阴斑”，其斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，多在胸背微见数点，伴见面赤足冷、口不甚渴、四肢厥冷、下利清谷等症。多为温病治疗中过用寒凉，中伤阳气，导致中气亏虚，阴寒下伏，致无根失守之火载血上行，溢于肌肤所致。阴斑与实火发斑在病因、病机和症状等方面不同，临床应注意鉴别。",
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"text": "二、 辨白瘩白瘩是湿热病邪留恋气分，郁蒸于肌肤而形成的细小白色疱疹。多见于湿热类温病，如湿温、暑湿、伏暑等病。何廉臣说：“温热发瘩，每见于夏秋湿温伏暑之症，春冬风温兼湿症亦间有之。”临床诊察白瘩对于判断病变部位和机体津气盛衰具有重要的意义。（一）形态和分布白瘩形如粟米，色如珍珠，突出于皮肤，扪之碍手，内含少量白色透明或半透明浆液，多分布于颈、胸、腹部，四肢少见，头面更少见，在消退时可有细小的皮屑脱落。（二）病因和病机白瘩是湿热郁阻于气分，胶结难解，蕴蒸于肌表所致。如王孟英说：“湿热之邪，郁于气分，失于轻清开泄，幸不传及他经，而从卫分发白瘩者，治当清其气分之余邪。”白瘩每随发热与出汗而透发。因湿热病邪黏腻滞着，非一汗即能透解，每随身热增高，热达汗出，即透出一批，所以白瘩常反复多次透发。一般在透发之前，每因湿热郁蒸较重而有胸闷不舒等症。既透之后，由于病邪有外达之机，则胸闷等症也暂时得以缓解。（三）诊断意义1.辨病证性质在温病过程中出现白瘩透发，即是诊断湿热之邪郁阻气分的重要依据。2.辨津气盛衰根据白瘩的色泽、形态等情况，可辨别津气之盛衰和病情之轻重顺逆。瘩出晶莹饱绽，颗粒清楚，称为“水晶瘩”，又称“晶瘩”，往往瘩出之后，热势递减，神情清爽，为津气充足、正能胜邪、邪气外透的佳象。若瘩出空壳无浆，色如枯骨，称为“枯瘩”，且每伴见身热不退、神志昏迷等症，则为津气俱竭、正不胜邪、邪气内陷的危象，正如叶天士所说：“或白如枯骨者多凶，为气液竭也。”",
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"text": "第三节 辨温病常见症状温病患者出现复杂多样的临床症状，是各种温邪导致卫气营血及三焦所属脏腑生理功能失常或脏腑实质损害的外在表现。因此，仔细询问、观察，认真比较、鉴别温病中出现的常见症状，并结合其他四诊资料，综合判断，是分析病因病机、准确辨证的一个重要环节。辨发热 发热是指体温升高，或虽体温不高但自觉身热的表现，是各种温病必具的主症之一。通常，口腔温度超过 $37.3\\mathrm{^\\circC}$ ，或腋下温度超过 $37\\mathrm{{}^{\\circ}C}$ ，或肛门温度超过 $37.6\\mathrm{^\\circC}$ ，确定为发热。温病过程中的发热是由于感受温邪后，正气抗邪，邪正相争或阴虚阳亢而引起的结果，是机体对温邪的一种全身性反应。因此，发热是人体阳气亢奋的表现，对祛除病邪有一定的作用。如正能胜邪，则热渐退而病却，病情向愈。但发热对人体也会产生消极影响，尤其是高热和长期发热，不仅影响人体各种功能活动，而且还会消耗人体阴液，甚至导致脏腑组织的实质损害，如高热可耗气伤津，甚至可能导致阴竭阳脱而危及生命。温病发热有虚实之分，初起邪在肺卫，邪气未盛，正气未衰，多属实证发热；温病中期, 邪在气营血分，虚实错杂，邪实为多；温病后期，邪热久羁，阴液损耗，正虚邪少，多属虚证 发热。 ",
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"text": "卫气营血不同阶段的发热表现不同，温热类温病、湿热类温病的发热也各有特点。因此对发热的诊察有助于判别病邪性质、病变浅深、病情轻重及病势进退。温病的发热类型主要有以下几种。1.发热恶寒发热的同时伴有恶寒，一般发热重而恶寒轻。其临床意义：一是温病初起，邪袭肺卫，热郁卫表之证，多伴有口微渴、舌边尖红、脉浮数等症；二是外寒诱发伏邪，出现里热外发、寒邪外束的“客寒包火证”，表现为身热，甚至壮热、形寒怕冷的症状；三是暑热内炽阳明，里热迫津外出，汗大出，气随汗泄而理疏松时，可见壮热的同时伴有背微恶寒。2.寒热往来恶寒与发热交替出现，往来起伏如疟状，定时或不定时发作。提示邪在半表半里。其临床意义：主要见于湿热类温病中，一是湿热痰浊郁阻少阳，枢机不利，可伴见口苦、烦渴、胸脘痞闷、舌苔黄腻等症状；二是湿热郁阻三焦，多热势持久不退，伴有恶寒、胸脘痞闷;三是湿热秽浊郁闭膜原之象，起初多恶寒重而热像不显，舌苔多白厚腻如积粉。3.壮热通体皆热，热势炽盛，但恶热而不恶寒。为邪入气分，邪正剧争，邪热蒸腾于内外，里热蒸迫之象。当热盛阳明时，壮热可伴大汗、口渴、脉洪大等症状。4.日哺潮热日哺即申时，相当于午后 $3\\sim5$ 时。日哺潮热指发热于下午 $3\\sim5$ 时为甚。多见于热结肠腑，阳明腑实证，伴有腹满便秘或热结旁流、舌苔焦黄等症。湿温病亦可出现午后身热升高的征象，为午后湿热交蒸之象，伴见脘腹痞满、舌苔腻等症。",
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"text": "5.身热不扬身热稽留而热象不显，即自觉热势不甚而持续难退，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。多见于湿温病初起，湿热病邪郁阻卫气，湿重于热，热为湿遏，热势不能外达，湿热蕴蒸所致。可伴见汗出热不解、胸脘痞闷、身重纳呆、舌苔白腻、脉濡缓等症。6.身热夜甚发热人夜尤甚，灼热无汗。为温病热人营血，劫灼营阴，甚至深人血分，见于 热入营血分之证。可伴见时有语、口渴不欲饮、斑点隐隐、舌绛、脉细数等症。 7.夜热早凉入夜发热，天明则热退身凉，但热退无汗。为温病后期余邪留于阴分之象。卫气夜行阴分，入夜与邪相争则发热，昼行阳分，不与邪争则热退，但病邪伏留阴分，故热退无汗、发热反复。此外，蓄血证也可见到夜热早凉，如吴鞠通所说：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也。”8.低热热势低微，持续难退。为温病后期阴伤虚热之征象。其临床意义：一若兼口舌干燥而渴，舌干红少苔，为胃阴受伤；二若兼见手足心热甚于手足背，舌质绛而枯痿者，为肝肾阴虚而虚热内生之证。44温病学二、辨汗出吴鞠通说：“盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。”汗液为水谷精微所化生，具有润泽肌肤、调和营卫、驱散邪气、调节体温的作用。在温病的过程中，由于感受外邪致气机郁闭，滕理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或津液亏损而汗源不足，或阳气外亡致津液不守等原因，均可出现各种汗出异常的表现。临床上辨汗出的有无、多少、时间、部位及伴随的全身症状等，有助于判断气机是否宣畅和津气损伤的程度。正如章虚谷所说：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也。”",
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"text": "1.无汗皮肤干涩不润，无明显汗液。其临床意义：一是温病初起，邪在卫分，郁闭肌表，滕理闭塞所致，伴有发热、恶寒、头痛、舌苔薄白等症。二是热郁上焦，肺气失于宣展之职，滕理闭阖不开，津液失于敷布而无汗，常伴见身热、胸闷等症。三是因邪人营血分，热灼营阴，阴液亏损，汗源匮乏所致，伴见身热夜甚、舌绛、脉细数等症。2.时有汗出汗随热势起伏而时出时止，多表现为热盛而汗出，汗出热退，继而复热。为感受湿热或暑湿之邪，热蒸湿动，湿遏热伏，气机不畅所致。正如吴鞠通说：“若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗，湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而复热。”3.大汗全身大量出汗。其临床意义：一是气分热炽，蒸腾内外，迫津外泄之象，伴有壮热、渴饮、脉洪大、苔黄等症；二是津气外脱的亡阴征象，表现为在温病过程中出现骤然大汗、淋漓不止、汗出黏稠、唇干齿稿、舌红无津、神识恍惚、脉散大；三是气脱亡阳征象，又称为“脱汗”，可见突然冷汗淋漓、肢体厥冷、面色青惨、神情委顿、语声低微或倦卧不语、舌淡无华、脉伏或微细欲绝等。4.战汗温病发展过程中突见肢冷爪青、脉沉伏，继而全身战栗、大汗淋漓的表现。多为热气留连气分日久，邪正相持，正气奋起鼓邪外出的表现。战汗之后，脉静身凉，为邪随汗出，病情向愈；战汗之后，身热不退，烦躁不安，脉象急疾或神情萎靡，甚至昏迷，为邪盛正衰，病情危重；战汗之后，身热渐退，数日后又复发热者，为邪盛正虚，不能一战即退，过一段时间后可再发生战汗，如叶天士说：“更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”此外，还有全身战栗而无汗者，多因正气亏虚，不能托邪外达所致，预后较差。如吴又可说：“但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也。”",
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"text": "三、辨二便在温病的过程中，由于各种原因，经常出现小便或大便在性状、颜色、便次、便量等方面的异常。（一）辨小便凡温病发热，津液受伤，小便颜色就会加深。如温病初起，尿呈淡黄色；气分热炽，则小便黄赤等。而比较突出的小便异常主要有小便短少、涩痛和小便不通。1.小便短少小便色黄量少。在温热类温病中出现小便黄赤短少，多因热伤津液，津液不足所致，可伴见高热、汗多、烦渴等症；湿热类温病中出现小便短少，多因气机不畅，水湿内停，或津液偏走大肠所致，伴见苔腻等症。2.小便涩痛小便涓滴而下，其色黄赤，尿道灼热而痛，常伴有心烦渴饮等症，多为小肠热盛，下注膀胱所致。3.小便不通小便不通多由小便短少发展而来，其原因有温热伤津和湿阻气机之别。如热结液干，可出现尿量极少，甚至尿闭，多伴见心烦、舌干红、少汗等症；如湿浊阻滞下焦，泌别失司，导致膀胱不利而小便不通者，多伴见热蒸头胀、呕逆神迷、舌苔白腻等症。（二）辨大便温病伤津或湿热郁阻肠道，均会导致大肠腑气不畅，传导失常，出现大便性状的改变。1.大便秘结大便秘结为肠道传导功能失常所致。其成因主要有三：一是热结肠腑，伴见日哺潮热、神昏语、腹满硬痛而拒按、舌苔老黄焦燥起刺等症；二是津枯肠燥，多见于温病后期，便虽难解，但一般无腹满胀痛之苦，伴见发热不甚、口干、舌红少苔等症；三是湿阻肠道,气机痹阻，腑气不通者，伴见少腹硬满、神识昏蒙、舌苔垢腻等症。",
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{
"text": "2.便稀热臭大便形质稀，次数增加，其气臭秽。其成因主要有二：一是肠热下利，多见肛门灼热、身热口渴等症，若发生于风温病中，为肺热下移大肠所致；二是热结旁流，泄下稀水而无粪，其气臭秽异常，伴有腹满硬痛、舌苔黄厚焦燥起刺等。3.大便唐垢大便稀垢浊，排便不畅，色如败酱，状如藕泥。为湿热与肠道积滞搏结，痹 阻肠道，肠腑传导失司所致。常伴见胸腹灼热、汗出热不解、脘腹痞闷、恶心呕逆、舌苔黄腻 等症。 4.大便色黑大便色黑如柏油，滑爽通利，易于排出，多见于肠腑蓄血证。正如吴鞠通说：“瘀血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易也。”常伴见少腹硬满、神志如狂、舌紫绛而暗或有瘀斑、脉沉实或涩等症。四、辨神志心主藏神，所谓神，是指意识、思维、精神等方面的活动。神志异常是指心神失主，而致出现意识不同程度的丧失、言语错乱、行为失常等表现。由于包络代心行令，亦代心受邪，所以温病过程中发生的神志异常，每责其病位在心包络（又称心包），即病邪影响心包，导致心主神明的功能失常而引起神志异常。如叶天士说：“吸人温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主，神明欲迷。”此外，脑与神志活动也有直接的关系，如何廉臣说：“盖以脑为元神之府，心为藏神之脏，心之神明，所得乎脑而虚灵不昧，开智识而省人事，具众理而应万机。”所以，温病神志异常的病理基础实与邪热侵犯心脑直接相关。由于温邪热变最速，易内犯营血，侵及心脑,故温病过程中常见神志异常的表现。温病发生神志异常还每与湿、痰、瘀等病理因素有关。因湿为阴邪，其性重浊黏滞，湿与温合，蒙蔽心窍，也可以使神明失用而神志异常；也可因邪热炼液成痰，或湿热内蕴而聚浊成痰，痰浊与邪热相搏内阻心窍，使神明失用而致神志异常；又有因热伤血脉致，或宿瘀与热相搏，瘀热内闭心窍，而导致神明受损，神志异常；还有因机体正气大衰，气阴或阳气外脱而致心神失养，也可造成神志异常。",
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"text": "由于病邪性质有别，侵扰途径不同，温病发生神志异常的病机可分为扰、蒙、闭、脱、虚5类。扰，是病位不在心包，而由其他脏腑的热邪影响心神造成的，如胃热扰心、肠热扰心、营热扰心、血热扰心、瘀热扰心等。治疗时只要清除这些脏腑的热邪，神志就可以恢复正常。蒙，是指湿热酿痰蒙蔽心包，病机重点仍在气分，病情相对较轻。闭，是指邪热炼液为痰，痰热交结闭塞，病情较重。脱，即内闭外脱，在热邪内闭心窍的同时，又有阴竭阳脱，心神失养，如吴鞠通说：“心神内闭，内闭外脱者死。”其病情最为危重。虚，是指正气虚衰，导致心神失养，髓海失46温病学充所致。温病过程中的神志异常主要有以下几种。1.烦躁不安表现为心中烦乱，并可有身体及手足躁扰，但神志尚清，是神志异常中最轻者。热扰心神而不宁谓之烦，身为热动而不安谓之躁，由于二者常常兼见，故烦躁并称。临床意义有三：一是胸膈邪热扰心，包括热郁胸膈，或热灼胸膈，扰及心神，而致烦躁。二是胃肠邪热扰心。阳明无形热盛者，伴见大热、大烦、大渴、脉洪大；邪热里结胃肠，循胃络而乘于心者，伴见潮热、烦躁、便秘、舌苔老黄、焦燥起刺等。三是邪热初人营分，营热扰心，症见心烦不安、舌绛、口干反不甚渴饮等症。2.神昏语神昏指神志不清，或意识丧失；语指语无伦次或胡言乱语。二者每同时出现，称为昏，为热扰心神或邪热闭于心包之征象，可见于气、营、血各阶段，多出现于以下病变中：一是热结肠腑，邪热循胃络上扰心神所致，称为“胃热扰心”，属气分病变，伴见语声重浊、潮热、腹满硬痛、便秘或热结旁流、舌苔老黄焦厚等症；二是营热炽盛，营热扰心所致，属营分病变，其神志异常多为神昏，时有语，伴见身热夜甚、口干反不甚渴饮、舌绛无苔、脉细数等症；三是血热扰心所致，属血分病变，其神志异常多见神昏语，如狂发狂，伴见身灼热、斑疹显露、多部位多窍道出血、舌深绛等症；四是热闭心包，扰乱神明所致，症见神昏语、身热肢厥、舌赛、舌纯绛鲜泽等症。",
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"text": "3.昏惯不语意识完全丧失，昏迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程度最深者。多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或为热闭阻心包之象。其中有因邪热内闭心包继而发生正气外脱者，则可伴见肢体厥冷、面色青惨、舌淡无华、脉微欲绝等症，此种神昏又称为神散，系心神失养，神无所依而致。除了内闭外脱证外，在汗出、泄泻及出血太过时，可因阴竭阳脱而致心神失养，出现昏惯不语，也属危笃之证。4.神志昏蒙神志不清，时清时昧，似清似昧，或时有语，甚至可见嗜睡如昏，但呼之能应。多为气分湿热蒸酿痰浊而蒙蔽心包，扰及心神所致，伴见身热汗出不解、胸脘痞满、舌苔黄腻、脉象濡滑而数等症。5.神志如狂神志昏乱，躁扰不安，甚则如狂。温病中出现神志如狂，主要见于以下情况：一是下焦蓄血，瘀热扰心，可伴见少腹硬满疼痛、大便色黑、舌质紫暗等症；二是热人血室，女子月经期中感受温邪，热人胞宫，与血相搏，瘀热互阻，扰及心神，症见神志如狂、喜忘，可伴见寒热往来、腹胁硬满疼痛等症。如《素问·调经论》曰：“血并于下，气病于上，乱而喜忘。\"6.神识呆钝神清淡漠，反应迟钝。在温病的发生发展过程中，其临床意义主要有二：一是湿热之邪，上蒙清窍，心神被蒙，伴见身热不扬、胸脘痞闷、呕恶不饥、舌苔腻、脉濡缓等症；二是瘀热互阻，阻遏蕨阴，心窍不灵，多见于温病后期，正气亏虚，余邪与营血相搏，阻塞心窍。可伴见语言不利或默默不语，甚至痴呆或手足拘挛、肢体强直等症。",
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"text": "总之，神志的异常表现，其程度有轻重之别，其病位有浅深之分，临床当根据热型、舌象和其他伴见症状加以鉴别。五、辨发痉 痉又称动风，俗称抽筋，是指肢体拘挛强直或手足抽搐。温病中出现痉证，与足蕨阴肝经密切相关，是病情危重的表现。邪热炽盛，灼肝经，或阴精损耗，水不涵木，皆可导致痉证。前者因热极生风，抽搐紧剧有力，称为实风内动；后者因阴虚风动，抽搐徐缓无力，或仅手指蠕动，称为虚风内动。1.实风内动表现为来势急剧，手足抽搐频繁有力，颈项强直，牙关紧急，角弓反张，两目上视等。总属热极生风的征象，但因病变部位不同，而临床意义有别：一是阳明热盛引动肝风,伴见壮热、渴饮、汗出、苔黄、脉洪大等。二是肺热引动肝风，并见高热、咳喘、汗出、苔黄等。因肺金受刑，肝木失制而风从内生，故又称为“金囚木旺”。如雷丰说：“暑风之病，良由暑热极盛，金被火刑，木无所畏，则风从内而生。”三是心营热盛引动肝风，兼见身热夜甚、昏、舌绛等。2.虚风内动虚风内动表现为手指蠕动或手足徐徐抽搐，或口角震颤，或心中大动等,同时伴见低热持续、颧赤、五心烦热、消瘦、口干舌燥、耳聋失语、舌绛枯痿等症。多见于温病后期，邪热深入下焦，耗伤肝肾真阴，水不涵木，筋脉失于濡养，则拘急、痉挛；肾阴亏虚，心火失于既济则心中悸动。",
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"text": "3.虚实兼夹虚实兼夹表现为手足颤动，或手足拘挛，肢体强直等，持续日久而难解，并可伴见低热不退、心悸烦躁、神情呆钝、默默不语，甚则痴呆、失语、失明、耳聋等症状，多见于暑温病后期，气血阴精已虚而余邪未净，痰瘀滞络所致，属虚实夹杂证。六、辨出血温病过程中发生出血，大多数为热邪深入营血，损伤血络或迫血妄行所致。其临床表现，可为某一部位的局部出血，但更多见多部位的广泛性出血，与内伤杂病大多为局部出血不同。对于温病出血的辨别，须根据其出血的部位、出血量的多少、血的颜色及并见症状等综合分析判断。1.广泛性出血广泛性出血即多部位同时出血，包括咯血、血、尿血、肌、阴道出血等。如见血色鲜红并身热烦渴，甚则神昏语、舌深绛者，为血分热盛、耗血动血之证；如血块较多，其色瘀暗，舌青紫或有瘀斑，脉涩者，为血阻络之证；如出血过速过多，而致气随血脱，可见血溢不止、肢体蕨冷、昏沉不语、舌淡无华、脉微细欲绝等症状。2.血鼻窍出血，多为风热郁肺，损伤肺络的征象。风温犯肺，误用辛温发散，易损伤肺窍血络而血，吴坤安说：“更有温热之证，药宜凉解，误用辛温而动经血亦能致，宜清血分,犀角、连翘、赤芍、牡丹皮、玄参、生地黄、牛膝、茜草根之属，清之解之。如后身凉脉静,邪从红汗而解也。”",
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"text": "3.咯血血随咳唾而出，为肺出血的表现，是邪热损伤肺络的标志。血量不多，其色瘀晦，并见胸痛、气促者，多为邪热壅肺，肺络受损所致。如初起咳唾粉红色血水，继则咯血不止，或血从口鼻喷出，并见躁扰不宁、面色反黑、脉搏急疾等，多为暑热伤肺，经血沸腾，血从清窍上溢所致，预后极差，常因化源速绝而死亡。正如吴鞠通所说：“太阴温病·…····若吐粉红色血水者，死不治；血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治。”4.便血血从大便而出，便下鲜血，系肠络损伤的表现。温热病邪深人血分，可损伤肠络,特别是湿温病过程中，湿热化燥，深人营血，更易损伤肠络，引起便血。此外，大便色黑，亦是便血的一种特殊表现，正如吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃，腐为黑血，便色如漆。”黑便常见于下焦蓄血证中，可并见少腹硬满疼痛、神志如狂、舌质紫暗等症。七、辨厥脱蕨脱是温病发展过程中较为常见的危重证候之一，它包括了蕨与脱两种证候。蕨证有两个概念：一是指突然昏倒，不省人事，即为前述之昏厥；二是四肢清冷不温，即为肢厥，多由阳气虚衰或阳气内郁不能外达所致。肢厥临床上可分为热厥与寒厥。脱证是指阴阳气血严重耗损后，元气不能内守而外脱。发生脱证的原因较为复杂：或由热毒炽盛，灼耗阴液，阴竭而元气无所依附而致；或由邪闭太甚而素体正虚，以致邪陷正脱；或因大汗、吐甚、剧泻、亡血等致阴竭阳脱或气随血脱。故脱证临床可分为阴竭和阳脱。",
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"text": "因厥与脱在临床上常并见，所以每多称为厥脱。关于昏厥的辨别可参考神志异常部分，此处重点讨论以肢厥和脱证为主要表现的蕨脱。蕨脱进一步发展，则“阴阳离决，精神乃绝”而死亡。1.热厥四肢厥冷，但胸腹灼热。伴有烦躁、气息粗大、汗多、尿短赤、便秘等热盛于里的症状，或伴有神昏语，喉间痰鸣，牙关紧闭，舌红或绛，苔黄燥，脉沉实或沉伏而数等表现。为热毒炽盛，郁闭于里，气机逆乱，阴阳气不相顺接，阳气不能外达四肢所致，往往具有热深厥甚的特点。2.寒厥四肢不温，通体清冷。伴有面色苍白，汗出淋漓，或下利清谷，气短息微，精神萎靡，舌质淡，脉沉细微欲绝等症状。为阳气大伤，虚寒内生，全身失于温煦所致。3.阴竭阴竭又称亡阴、阴脱。其主要表现为身热骤降，汗多气短，肢体尚温，神情疲倦或烦躁不安，口渴，尿少，舌光红少苔，脉散大无力或细数无力。为热邪耗伤阴液，或因汗、吐、泻、亡血太多而致阴液大伤，阴竭而阳气无所依附所致，也称为气阴外脱。本证可与热厥并见，或由热厥发展而来，也可在温病过程中由大汗、剧泻或大出血而造成。4.阳脱阳脱即阳气外脱，又称亡阳。其主要表现为四肢逆冷，全身冷汗淋漓，面色苍白，神情淡漠或神识朦胧，气息微弱急促，舌淡而润，脉微细欲绝。为阳气衰竭不能内守而外脱之象。本证可与寒厥并见，或由寒厥发展而来；也可由阴竭而致阳气外脱，从而形成阴阳俱脱之证。",
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"text": "小结本章介绍了温病的常用诊法，由于温病临床表现的特殊性，形成了辨舌、验齿、望咽喉、辨斑疹白瘩，以及辨发热、汗出、二便、神志、发痉、出血、蕨脱等常见症状的诊断方法。舌苔主要反映卫分和气分的脏腑功能病变，舌质主要反映热人营血，脏腑实质损害的程度，而舌态则是病情进退、邪正虚实的体现。温病未有不伤阴津者，伤之浅者，其病在肺胃，伤之深者，可及下焦肝肾。齿为肾之余，龈为胃之络，故诊察牙齿的润燥、齿缝流血、齿龈和齿垢等情况，对判断热邪的轻重和津液的存亡。斑疹的辨析为历来医家重视，是温病分析邪热部位和病情顺逆的重要标志。咽喉为肺胃之门户，足少阴肾脉、足厥阴肝经、足少阳胆经亦皆循经于咽部，咽喉的异常可反映诸多脏腑的病变，诊察咽喉的红肿与疼痛，可以反映病证虚实与邪之轻重。白瘩为湿热类温病特有的症状，是诊断湿热病邪在气分的重要依据。温病的常见症状有发热、汗出、二便、神志、发痉、出血、蕨脱等。其中发热类型有发热恶寒、寒热往来、壮热、日哺潮热、身热不扬、发热夜甚、夜热早凉、低热等，辨析发热类型有助于判别病邪的性质、病变的浅深和病势的进退。分辨无汗、时有汗出、大汗和战汗等汗出异常的表现，可帮助判断气机是否宣畅和津气的损伤程度。明晰不同程度的神志异常，如烦躁不安、神昏语、神志昏蒙、昏愤不语、神志如狂，对于判断意识丧失的程度和治疗有重要意义。发痉有虚实之分，实证因邪热灼肝经，热极生风，亦可有肺热壅滞，肝木失制而生风。虚证则多见温病后期，肝肾阴伤，水不涵木，筋失濡养而动风。出血是温病的常见症和危重症，辨别出血的部位和病因，利于早期治疗。厥有热厥、寒厥之分，脱有阴竭、阳脱之异，因二者临床常并见，且相互之间有密切联系，故厥脱并论，是临床常见的危重证候之一。总之，了解温病的特色诊法和常见症状，对于准确辨证,精确治疗，提高临床疗效具有十分重要的意义。",
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"text": "思考题1.简述舌苔在温病诊断上的意义。 \n2.试述温病中常见红舌、绛舌、紫舌的临床意义。 \n3.温病中望咽喉的临床意义。 \n4.斑疹外发的意义是什么？如何辨别斑疹的顺逆？ \n5.白瘩的临床意义是什么？如何辨识？ \n6.温病中常见的发热类型有哪些？分别有何意义？ \n7.温病神志异常的类型及其临床意义？ \n8.温病发痉的类型及其临床意义？ \n9.温病厥脱的类型及其临床意义？温病的治疗，是在温病辨证论治理论的指导下，明确病因病机，制定相应的治疗大法，选用相应的方药，以驱除病邪，调整机体，扶助正气，从而促使患者恢复健康。正确而及时的治疗不仅可以减少患者的病痛，提高治愈率，促使患者早日康复，而且对于其中具有传染性的温病而言，还有助于阻止其传播蔓延，保护健康人群。第一节 温病治则及确立治法的依据正确的治法来源于对病证本质的准确判断，而正确的治法又是选择方药并确定其剂量、用法的前提。华岫云在《临证指南医案》中所说的“药味分量或可权衡轻重，至于治法则不可移易·………··立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣”，正是指出了确立治法的重要性。温病治则 温病的治则，除了中医学对温热病治疗的一般原则，如“热者寒之”“实者泻之”“虚者补之”等外，主要是祛邪护阴原则及卫气营血和三焦治则。",
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"text": "（一）祛邪扶正温病的病因是温邪，因此祛除温邪是温病治疗的关键，吴又可说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”可见，温病治疗“祛邪为第一要务”，早祛其邪，可减少温邪对机体的损害，减少并发症的发生，阻止病变的进一步发展。不同季节发生的温病，由不同性质、不同种类的温邪引起，这些病邪有各自的致病特点，侵袭人体后表现出不同的证候，因而要审证求因，审因论治。温病的发生发展过程始终是邪正交争、盛衰消长的过程，正胜则邪却，正虚则邪陷。温邪为阳邪，最易耗伤人体阴液，而阴液的存亡，又直接关系到温病的预后。因此，温病的治疗，除了祛除温邪外，还应注意扶助正气，顾护阴液，在治疗中不但要时刻权衡感邪的轻重多少，还要注意正气的强弱盛衰，合理使用祛邪与扶正的方法。（二）辨证论治1.卫气营血治则叶天士根据温病卫气营血证候的不同病理变化，提出“在卫汗之可也”“到气才可清气”“入营犹可透热转气”“入血…·直须凉血散血”的治疗原则。邪在卫分主要用“汗”法治疗，“汗”法即解表透邪法，在温病卫分证主要以辛凉透表为主。邪在气分主要用清气法治疗，清气法以清解气分热邪为主，但由于气分证病位不同，病邪性质差异，往往尚需使用化湿、攻下、和解等法。邪在营分治以“透热转气”，即在清营泄热剂中配伍轻清宣透之品，使营分邪热透出气分而解。血分证治疗既要清热凉血，又要活血散。",
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"text": "2.三焦治则吴鞠通提出“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安)；治下焦如权（非重不沉）”的治疗原则。治上焦病应“轻”，其含义除了用药应主以质轻上行透邪之品外，同时也包含了治疗上焦病证所用药物一般选药较轻，剂量较小、煎煮时间较短等含义。对中焦病证的治疗应注意“平”，不仅体现了对该病证的治疗应以祛除病邪为主，邪去而正自安，同时强调恢复中焦升降平衡。再者，由于中焦病证每为湿热之邪所致，对其治疗应权衡湿与热之侧重，治湿与治热不可偏于一边，也含有“平”之意。对下焦病证治疗主以“重”，是指所用方药性质滋腻或沉降重镇，多用味厚腻浊之血肉有情之品或介石类药物，且用药剂量也较大、煎煮时间较长。二、确立温病治法的依据温病治法的确立，主要是依据病邪种类及性质和证候类型及病机，同时，也有根据某些特殊症状而制定某些特定的治法。（一）审因论治审因论治是根据引起温病发生的各种病因种类和在病变过程中形成的各种病邪的性质而确定治法。温病的病因有风热、暑热、湿热、燥热等区别，这些不同性质的病邪各具不同的致病特点。在临床上可以根据温病的症状表现，并结合发病季节等因素，推断出温病的病邪种类及病因性质，以此针对不同的病因而确定各种治法，即“审因论治”。如温病卫分证，其病邪有风热、湿热、燥热等不同，就分别有疏风散热、宣表化湿、疏卫润燥等不同治法。同时，在温病中又会形成各种病理产物，如热毒、瘀血、痰饮、积滞等，针对这些病邪也要采取清热解毒、活血化、化痰逐饮、消积导滞等相应的治法。",
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"text": "（二）辨证施治辨证施治是指辨别证候及病机而确立治法。温病不同的病变阶段和不同病变部位的证候及病机各不相同，针对这些具体证候及相应病机就有相应的治法，所以辨别温病的证候及病机，是确定治法的重要依据。温病的过程，主要表现在卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，由此而形成各种证候。因此，应对温病过程中形成的各种证候，运用卫气营血和三焦辨证纲领,明确证候类型，区分病变部位，确定病邪性质，分析邪正虚实，并结合八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证理论，全面分析病机，从而确立相应的具体治法。（三）对症施治对症施治是指针对特殊症状而确立治法。在温病的病变过程中会出现一些特殊症状或危急重症，如神昏、痉厥、斑疹、虚脱等，针对这些症状而分别确立相应的治法，如开窍、息风、化斑、透疹、固脱等；对于其他诸如发热、呕吐、泄泻、头痛等症状也可确定相应治法。如温病过程中出现斑疹，因“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，所以治斑宜清胃泄热，凉血化斑；治疹宜宣肺达邪，凉营透疹。针对特殊症状的治疗，并不完全只是对症处理，而是在辨证施治原则指导下，重点针对某些症状采用不同治法，如对神昏的治疗，应在辨别其病机属邪热内闭心包或是湿52温病学",
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"text": "热酿痰蒙蔽心包的基础上分别采用清心开窍或豁痰开窍之法。确立温病的治法，还要注意患者的体质因素，因人施治。如使用寒凉清热之剂时，若患者为阳虚体质，只能清凉到十之六七，过用寒凉，则易损伤阳气。若患者为阴虚火旺体质，服药后即使热退身凉，也要防止炉烟虽熄，灰中有火。若确有余热，应继用清凉，祛邪务尽。此外，还应兼顾兼证的治疗，对患者有夹痰、夹瘀、夹滞、夹郁等，在辨证论治基础上配合化痰、祛瘀、消积、理气等法。温病的治疗，还要注意辨证与辨病的结合，参考现代临床研究新进展，吸取辨病治疗的新方法，以提高疗效。第二节 温病主要治法温病的主要治法分为以下三类：一是祛邪为主的治法，这是温病治法的主要内容，包括泄卫透表、清解气热、和解表里、祛湿清热、清营凉血、通下逐邪等法；二是以扶正为主的治法，这是温病后期的主要治法，如滋阴生津法；三是用于急救的治法，包括开窍醒神、息风止痉、固正救脱等法。以上属于内治法，此外还可配合外治法。一、泄卫透表法泄卫透表法是驱除在表温邪，解除卫分表证的治法，具有疏泄理、逐邪外出、透热解表的作用。适用于温病初起，邪在卫表。根据温病在表之邪的不同，本法主要可分为以下几种。（一）疏风散热用辛凉轻透之品，疏散肺卫风热病邪。适用于风温初起，风热病邪袭于肺卫之证。症见发热，微恶寒，口微渴，无汗或少汗，舌边尖红，苔薄白等。代表方剂如银翘散。",
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"text": "（二）解表清暑用辛温芳化合清凉之品，外解肌表之寒束，清化在里之暑湿。适用于夏日暑湿蕴阻于内，复受寒邪侵犯肌表之证。症见发热恶寒，头痛无汗，心烦，口渴，脘痞，舌红苔腻等。代表方剂如新加香饮。（三）宣表化湿用芳香透泄、宣肺祛湿之品，疏化肌滕湿邪。适用于湿温初起，湿热病邪侵于卫表之证。症见恶寒，头重如裹，身体困重，汗出胸痞，苔白腻，脉濡缓等。代表方剂如藿朴夏苓汤。（四）疏卫润燥用辛宣凉润之品，解除卫表燥热之邪。适用于秋燥初起，燥热侵袭肺卫之证。症见发热、微恶风寒、头痛、口鼻咽喉干燥、咳嗽少痰、舌红苔薄白等。代表方剂如桑杏汤。泄卫透表法中疏风散热法和疏卫润燥法均用于温热表证，肺卫失宣。二者均以辛凉轻清宣透表热为主，而后者尚兼甘凉濡润之功。解表清暑法用于卫气同病，辛温之品外散表寒，清暑化湿之品解除在里暑湿。宣表化湿法侧重宣肺、芳化，以解除湿热侵袭卫气之证。根据病情的需要，泄卫透表法常与滋阴、益气、化痰、消导、清气、透疹、解毒、凉血等治法配合使用，均须以有助于驱邪外出、解除表证为原则，若配合他法反而妨碍解表，则是本末倒置。运用泄卫透表法应当注意，温病一般忌用辛温发汗，否则可助热化火，出现发斑、出血、妄等，此即吴鞠通所说：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”其“客寒包火”证不排除辛温之品的应用，但也只需微辛轻解，至表邪一解，即当清里为主。",
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{
"text": "二、清解气热法清解气热法是清泄气分热邪，解除气分热毒的一种治法，又称“清气法”。本法具有清热除烦、生津止渴作用，属于八法中的清法。适用于温热病卫分之邪已解，气分无形里热亢盛，尚未与燥屎、食滞、痰湿、瘀血等有形实邪相搏结的证候。气分证范围广，清气泄热法的应用较广，主要分为以下几种。（一）轻清宣气用轻清之品透泄邪热，宣畅气机。适用于温邪初入气分，热郁胸膈，热势不甚或里热渐退而余热扰于胸膈，胸膈气机不畅之证。症见身热微渴，心中懊侬不舒，舌苔薄黄，脉数。代表方剂如栀子豉汤。（二）辛寒清气用辛寒之品透解邪热，大清气分。适用于阳明气分，邪热炽盛之证。症见壮热烦渴，汗出；舌苔黄燥，脉洪数等。代表方剂如白虎汤。（三）清热泻火用苦寒之品直清里热，泻火解毒。适用于邪热内蕴，郁而化火之证。症见身热口渴，烦躁不安，口苦咽干，小便黄赤，舌红苔黄，脉数等。代表方剂如黄芩汤或黄连解毒汤。清解气热法适用范围较广，轻清宣气法重在清宣气热，作用偏于上焦胸膈，通过清凉透散的药物，既清热又宣透气机，使邪热外解。辛寒清气法重在清透气热，作用偏于中上焦，通过辛凉重剂和大寒药物，既清泄阳明无形大热，又宣透里热于外，使肺胃之热皆解。清热泻火法重在清泻火毒，通过苦寒药物，直折火热。",
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[
{
"text": "气分证的临床表现复杂，所以清气法在具体运用时，还应注意与其他治法配合。若热邪初人气分，倘表邪未尽，则须在轻清宣气中加人透表之品。若气分热邪炽盛，津液耗伤，则须在辛寒清气中加入生津养液之品。若火郁成毒，毒聚成肿成结者，则须在清热泻火中加人解毒消肿散结之品。若热在气分，邪热壅肺，当配合宣肺降气之品。若热郁肝胆当配疏利肝胆之品。本法主治气分无形邪热，若邪热已与有形实邪相结，如湿邪、燥屎、食滞、痰浊、瘀血，必须祛除实邪才能解除邪热。热邪未入气分者不宜早用，以免寒凉冰伏邪气。素体阳气不足，应中病即止，不可过用之，防止寒凉过度而伐伤阳气。苦寒药有化燥伤津之，热盛阴伤或素体阴虚者慎用。三、和解表里法和解表里法是以和解、疏泄、宣通气机达到外解里和的治法。本法属于八法中的和法。在温病运用中，本法具有清泄少阳、分消走泄、开达膜原的作用。适用于温病邪已离表又尚未人里成结，而是郁滞于少阳或膜原、留连三焦的半表半里证。主要分为以下几种。（一）清泄少阳用辛苦芳化之品清泄少阳热邪，兼以化痰和胃。适用于热郁少阳，兼有痰湿犯胃之证。症见寒热往来，口苦喜呕，胁脘闷痛，烦渴汊赤，舌红苔黄腻，脉弦数等。代表方如蒿芩清胆汤。（二）分消走泄",
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"text": "用辛开苦泄之品宣展气机，清化三焦气分痰热或湿热。适用于邪留三焦，气化失司，所致痰热、湿浊阻滞之证。症见寒热起伏，汗出不解，胸痞腹胀，短，苔腻等。代表方如三仁汤、温胆汤加减，或以叶天士所说的杏、朴、苓之类为基本药。（三）开达膜原用辛通苦燥之品疏利透达湿浊之邪。适用于湿热秽浊之邪郁闭膜原之证。症见寒甚热微，脘痞腹胀，身痛肢重，舌红绛或紫绛，苔白厚浊腻如积粉等。代表方如雷氏宣透膜原法或达原饮。和解表里法在临床上有广泛的应用，上述治法虽然同治半表半里证，但由于感邪性质、感邪轻重及邪气所犯部位各不相同，选择的治法也不尽相同。清泄少阳法虽有透邪泄热作用，但其清热力量较弱，故适用于邪热夹痰湿郁阻于少阳，对气分里热炽盛者不宜用。分消走泄和开达膜原法以疏化湿浊为主，热象较著及热盛津伤者不宜单用，可配合清热法、养阴法等。湿浊偏盛者，也可加用祛湿的治法。四、祛湿清热法祛湿清热法是驱除三焦湿热的治法。本法具有宣畅气机、运脾和胃、通利水道等化湿泄热的作用，主要适用于湿热类温病气分阶段。临床根据湿热所在的部位和湿与热的轻重，分为以下几种。（一）宣气化湿用芳化宣通之品疏通表里气机，透化湿邪。适用于湿温病初起，湿中蕴热，湿遏表里气机之证。症见身热不扬，午后热甚，或微恶寒，汗出不解，胸闷脘痞，小便短少，舌苔白腻，脉濡缓等。代表方如藿朴夏苓汤、三仁汤。",
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[
{
"text": "（二）燥湿清热用辛开苦降之品疏通中焦气机，祛除湿热邪气。适用于中焦湿热遏伏，湿渐化热，湿热俱甚，遏伏中焦之证。症见身热而汗出不解，口渴不多饮，脘痞腹胀，泛恶欲吐，舌苔黄腻，脉濡数等。代表方如王氏连朴饮。（三）淡渗利湿用淡渗之品清热渗湿，使湿从小便而出。适用于湿热阻于下焦，膀胱气化失司之证。症见小便短少，甚则不通，热蒸头胀，渴不多饮，舌苔白腻等。代表方如茯苓皮汤。上述三法，其作用和适用证各有偏重，宣气化湿法偏于“宣上”；燥湿清热法偏于“畅中”；淡渗利湿法偏于“渗下”。但由于三焦为一个统一的整体，并且气机之宣畅、水道之通利常相互影响和促进，所以用药需配合使用，以利于湿邪的上下分消。例如分利湿热法虽用于湿热在下焦，但上焦、中焦有湿时，也可配合其他化湿法使用。此外，祛湿法还可根据病情需要与他法配合使用，热邪较盛，配合清热法；湿热郁蒸三焦，面目一身俱黄，可配合利湿退黄之剂；湿热与积滞相结，还配合消导化滞法；湿热中阻胃气上逆，则配合和胃降逆法等。使用本法还应注意对于湿邪已经化燥者，不可再用。湿盛热微者，苦寒药当慎用或不用，应以辛温开郁、苦温燥湿为主。虽有湿邪而阴液亏损者慎用。总之，化湿法的应用须权衡湿与热的偏轻偏重及邪之所在部位而选用相应的化湿方药。",
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"text": "五、通下逐邪法通下逐邪法是攻导里实、祛除肠腑有形实邪、通畅胃肠气机的治法。本法具有通腑泄热、荡涤积滞、通瘀破结、排除邪毒和给邪以出路的作用，属于八法中的下法。主要适用于热邪与有形实邪如燥屎、湿滞、瘀血等互结于肠腑的证候。由于内结实邪的性质、部位的不同，分为以下几种。（一）通腑泄热用苦寒攻下之品泻下阳明实热燥结。适用于热人阳明，内结肠腑之证。症见潮热便秘，或热结旁流，时有语，腹部胀满或硬痛拒按，舌苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实等。代表方如调胃承气汤、大承气汤。（二）导滞通便用苦辛合苦寒之品通导肠腑湿热积滞。适用于湿热积滞搏结肠腑之证。症见身热，脘腹痞满，恶心呕逆，便不爽，色黄如酱，舌苔黄垢浊腻等。代表方如积实导滞汤。（三）增液通便用甘寒滋润合苦寒通下之品滋养阴液兼以通下。适用于阳明热结而阴液亏虚之证，又称为‘热结液亏”证。症见身热不退，大便秘结，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉细等。代表方如增液承气汤。（四）通瘀破结以泻下逐及活血破结之品以破散逐除下焦瘀血蓄结。适用于温病热瘀互结，蓄于下焦之证。症见身热，少腹硬满急痛，大便秘结或色黑，小便自利，或神志如狂，舌紫绛，脉沉实等。代表方剂如桃仁承气汤。通下逐邪法在温病治疗中较为常见，尤其通腑泄热法，如能恰当运用，则奏效甚捷。正如清代柳宝治所说：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳·…····温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”可见通下逐邪在温病治疗中占有重要地位。通腑泄热法，攻下热结，逐邪泄热，主治热结肠腑；导滞通便法，清化湿热，导滞化积通下，主治湿热夹滞阻于肠腑；增液通便法，攻下与滋阴增液并用，攻补兼施，主治热结而津液已伤；通瘀破结法，攻下活血并用，给瘀热蓄结以出路，主治瘀热互结于下焦。临床还可随证加减化裁，例如腑实而正虚者，攻下当配合扶正;腑实而兼肺气不降者，攻下当配合宣肺；腑实而兼热蕴小肠者，攻下当配合清泄小肠之火热；腑实而兼邪闭心包者，攻下当配合开窍。",
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{
"text": "本法驱邪力猛，若使用不当，容易伤正，故要注意里热未成实或无郁热积滞者不可妄用；平素体虚者，或在温病过程中阴液、正气耗伤较甚，虽有热结，也不宜一味单用攻下之法，应配合扶正药同用；阴亏肠燥便秘者，属无水舟停，忌单用苦寒通腑泄热。下后邪气复聚，若必须再度用下法，应防止过下伤正。六、清营凉血法清营凉血法是清解营热、凉散血热、滋阴透邪、活血散瘀的治疗方法，具有清泄营热、凉血解毒、滋养阴液、散血活瘀的作用，适用于温病热人营血，营热阴伤，动血耗血的证候。营分证和血分证的病机相近，但有轻重程度和病位浅深之不同，所以将清营法与凉血法合并论之。分为以下几种。（一）清营泄热用咸寒合甘寒、苦辛轻清凉透之品，清营养阴，透邪外达，以祛除营分邪热。适用于热人营分，郁热伤阴之证。症见身热夜甚，心烦，时有语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等。代表方如清营汤。（二）凉血散血用咸寒合甘寒、苦寒凉血滋阴、活血散瘀之品，清解血热，散瘀宁络，以清散血分瘀热。适用于温病热盛血分，迫血妄行，热瘀互结之证。症见灼热躁扰，甚则昏狂妄，斑疹密布，各种出血，舌质紫绛或有瘀斑等。代表方如犀角地黄汤。（三）气营（血）两清用清营法或凉血法与清解气热法配合，双解气营或气血之邪热。适用于温病气分与营（血）分同病，即气营（血）两之证。若偏于气营同病，则出血倾向不重。症见壮热口渴，烦扰不寐，舌绛苔黄，代表方如加减玉女煎、化斑汤；若为气血两，热毒深重之证，则见壮热躁扰,甚或神昏妄，两目昏，口秽喷人，周身骨节痛如被杖，斑疹密布，各种出血，舌质紫绛，苔黄燥或焦黑等。代表方如清瘟败毒饮。",
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{
"text": "以上3种治法，均有各自作用特点，清营泄热法在清解营分同时，强调了透达营分郁热从气分外出而解。凉血散血法在凉血解毒宁络的同时，重在活血养阴以达到瘀散血止的目的。而气营（血）两清法则是针对温病过程中气营（血）两之证的代表治法。热人营血，易致伤阴、闭窍、动风之变，常需分别配合养阴、开窍、息风等法。运用本法时应注意热在气分而未入营、血分者不可早用。若营分、血分病变兼有湿邪者，应慎用本法，预防过用寒凉滋腻有碍邪热透达之弊，但辨证明确时也需本法与化湿法配合使用。七、开窍醒神法开窍醒神法是开通窍闭、苏醒神志的治法，具有清泄心包邪热、芳香清化湿热痰浊、醒神利窍的作用。适用于温病邪入心包或痰浊上蒙机窍所致的神志异常证候。具体应用分为清心开窍法和豁痰开窍法。（一）清心开窍用辛香透络、清心化痰之品清泄心包痰热，促使神志苏醒，适用于温病痰热内闭心包的证 候。症见神昏语或昏愤不语，或昏狂，身体灼热，舌赛肢厥，舌质红绛或纯绛鲜泽，脉细数等。代表方如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。（二）豁痰开窍用芳香辟秽、化痰清热之品宣通窍闭，适用于湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽清窍的证候。症见神识昏蒙，时清时昧，时有语，舌绛，舌苔黄腻或白腻，脉濡滑或数。代表方如菖蒲郁金汤。",
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"text": "开窍醒神法主要用于治疗神志异常诸症，其目的是促使神志的苏醒。温病神志异常，其病变有在心营或在气分的不同。清心开窍法属凉开，主治邪入心营，热闭心包的神志异常证候，所以临床上往往在清心开窍的同时配合清营、凉血、息风、化、益气固脱等治法同用。豁痰开窍法属芳香开窍，主治湿热留连气分或湿热酿蒸为痰浊蒙闭心包机窍的神志异常证候，故在豁痰开窍的同时须配伍清热化湿之品以芳香化浊，必要时还可配合苏合香丸等温开之品。开窍醒神法属应急治法，一旦神志恢复正常，即不可再用，可根据病情而进行辨证施治。此外，在临床应用时，应注意祛除引起神志异常的原因，如气分热盛者应配合清气或攻下实结之法。八、息风止痉法息风止痉法是平肝息风、解除挛急的治法，具有凉泄肝经邪热、滋养肝肾阴液、息风止痉的作用。适用于温病热盛动风或阴虚生风的证候。分为凉肝息风法和滋阴息风法。（一）凉肝息风用甘苦合酸寒之品凉肝解痉，透热养阴，适用于温病邪热内炽，肝风内动之证。症见灼热躁扰，口神昏，四肢抽搐，甚则角弓反张，舌红绛苔黄燥或黄腻，脉弦滑数。代表方如羚角钩藤汤。（二）滋阴息风用咸寒合酸甘之品育阴潜阳，滋水涵木。适用于温病后期热人下焦，日久真阴亏损，肝肾阴竭，水不涵木，虚风内动之证。症见低热，手足蠕动，甚或愈，肢厥神疲，舌干绛而痿，脉虚细等。代表方如三甲复脉汤、大定风珠。",
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{
"text": "临床须辨别温病动风之属虚属实，实风重在凉肝，虚风重在滋阴，两者各有侧重。实风抽搐剧烈者可重用息风止痉之品，尤其虫类药，以加强止痉的作用，但须注意避免其劫伤阴液之弊，阴虚动风证运用时尤当慎重；运用滋阴药时又须防其滋腻阴柔而恋邪。小儿患者在卫、气分阶段因高热而引起痉厥者，往往只需投用清热透邪之剂，或用物理降温方法，热退而抽搐自止，不可轻用息风之法治疗。息风法是为动风所设，其目的是迅速有效地制止痉厥，故而未出现痉厥或痉厥已经消失即不必使用。九、滋阴生津法滋阴生津法是滋阴养液，补充阴津损耗的治法。本法具有润燥生津、滋养真阴、壮水制火的作用，适用于温病后期邪热渐退，阴液耗伤之证。在温病发生发展过程中温热邪气自始至终损伤人体的阴液，病到后期尤其突出，阴液的耗损程度与疾病的发展及其预后密切相关，正如古人云：“留得一分津液，便有一分生机。”因此，在温病初期就应该时刻顾护阴液，若后期阴液耗伤58温病学明显，便要以救阴为务。根据阴液耗伤的程度和脏腑病位的差异，具体分为以下几种。（一）滋养肺胃用甘寒清润之品滋养肺胃津液，又称甘寒生津法。适用于温病气分邪热渐退，而肺胃阴液未复，或肺胃阴伤之证。症见低热或无热，干咳少痰或无痰，口干咽燥，或干呕不欲食，舌光红少苔或干。代表方如沙参麦冬汤、益胃汤。",
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"text": "（二）增液润肠用甘咸寒生津养液之品润肠通便，又称“增水行舟”法。适用于温病气分热邪渐解，津枯肠燥而便秘之证。症见大便数日不下、质干，口干咽燥，舌红而十。代表方如增液汤。（三）滋补真阴用甘酸咸寒之品填补真阴，壮水制火，又称“滋补肝肾”法。适用于温病后期，邪热久羁，真阴耗损，邪少虚多之证。症见低热不退，手足心热甚于手足背，颧红，口干咽燥，神倦，耳聋，或心中悸动不安，舌绛少苔或干绛枯痿，齿燥，脉虚细或结代等。代表方如加减复脉汤。以上3种治法，滋养肺胃法和增液润肠法是针对温病后期气分邪热渐解，出现肺胃津伤或肠液耗伤；滋补真阴法是针对温病后期，邪热久羁，劫灼肝肾之阴而设。前两种治法阴液耗损较轻，病位较浅；后者真阴损伤较重，病位较深。温热类温病自始至终伤津耗液，湿热类温病湿邪化燥后也具有伤阴的特点，故滋养阴津法使用的机会较多。但阴伤而热邪仍在者，当与他法同用，如滋阴解表、滋阴攻下、滋阴清热、滋阴息风、益气敛阴等法。滋阴生津法使用应注意温病伤阴兼有湿邪未化者，不可纯用本法，须滋阴而不碍湿，化湿而不伤阴。气热壮甚而阴伤不明显者，不可用本法。十、固脱救逆法固脱救逆法是救治气阴外脱或亡阳厥脱证的治法。本法具有益气敛阴、回阳救逆的作用，适用于温病中患者正气素虚而邪气太盛，或汗出太过，阴液骤损，阴伤及阳，导致气阴外脱或亡阳厥脱之危急证候。分为以下两种。",
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"text": "（一）益气敛阴用甘温、甘寒、酸温补气敛阴之品益气生津，敛阴固脱。适用于温病气阴两伤，正气欲脱的证候。症见身热骤降，汗多气短，体倦神疲，舌光少苔，脉散大无力。代表方如生脉散。（二）回阳固脱用甘温、辛热益气温阳之品固脱救逆。适用于温病过程中阳气暴脱证。症见四肢逆冷，大汁淋漓，神疲倦卧，面色苍白，舌淡苔润，脉微细欲绝。代表方如参附汤或参附龙牡汤。上述两法各有适应证，益气敛阴法适用于津伤气脱证，回阳固脱法适用于阳气暴脱证。但临床往往出现阴津与阳气俱脱，此时应将两法配合运用。还可视病情的需要与其他法配合使用，若气阴或阳气欲脱，而神志昏愤，手蕨阴心包症状仍显著者，此为内闭外脱之候，则固脱法须与开窍法并用。本法为急救之法，运用固脱法应注意用药快速、及时、准确。生脉散、参附汤现已制成注射剂，供静脉滴注，临床可选用。给药次数、间隔时间及用药剂量等都必须适当掌握，并随时注意病情的变化，做相应调整。另外，一旦阳回脱止，就要注意有无火热复炽、阴气欲竭的现象，并根据具体情况辨证施治。附：外治法外治法是在中医整体观和辨证论治原则的指导下，通过皮肤、诸窍、穴等给药方式来治疗温病某些病症的治疗方法。具有退热消肿、止痛解毒、醒神开窍等作用。外治法与内治法的作用相辅相成，与内治法相比，外治法具有起效快捷、使用方便、比较安全的特点，尤其对于难以内服药物的昏迷患者或小儿发热患者更为适用。常用的外治法有以下几种。",
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[
{
"text": "1.洗浴法本法是用中药煎剂进行全身沐浴或局部浸洗，以发挥散热、透疹、托毒外出等作用。主治温病表证无汗、热势壮盛或疹出不畅等症。如小儿麻疹，疹色淡红，隐而不透时，可用鲜荒荽煎汤外洗；感受风热病邪而致高热、无汗，可用荆芥、薄荷各等分煎水擦浴等。此外，对高热而无恶寒者，还可采用 $25\\sim35^{\\circ}\\mathrm{C}$ 的 $30\\%$ 乙醇擦浴，或用 $32\\sim34^{\\circ}\\mathrm{C}$ 温水擦浴，都有明显的散热降温效果。2.灌肠法本法是根据辨证论治所确定的方剂，煎成一定浓度的汤液作保留灌肠或直肠点滴以发挥疗效。主治病证范围较为广泛，对较难口服煎剂的患者，如小儿及处于昏迷状态者尤为适用。肠道疾患和肾功能衰竭患者也有较好疗效。具体用法为：灌肠所用药物煎汤过滤去渣，温度保持在 $38\\mathrm{{}^{\\circ}C}$ 左右，患者取左卧位，肛管插人 $20\\sim30\\mathrm{cm}$ ，将药液灌人，灌肠次数依病情而定。如痢疾用白头翁汤煎液灌肠；肾综合征出血热急性肾功能衰竭用泻下逐瘀剂做高位保留灌肠；风温病肺胃热盛者用白虎汤加千金苇茎汤灌肠等。3.敷药法本法是用药物制成膏药、搽剂、熨剂等，在病变局部或穴位外敷。主治各种温病在局部出现热毒壅滞症状者，也可治疗其他一些病证。如将具有解表、清热、通达阳气的药物研细（如大黄、山栀子、生石膏、葱白等)，用米醋或蛋清调成糊状，外敷涌泉穴或手足心处，包扎固定， $4\\sim6$ 小时取下，具有迅速降温的作用，适用于壮热、烦渴，甚至神识昏迷等症。温毒所发生的局部肿痛，可用水仙膏外敷，敷后如皮肤出现小黄疮如黍米者，改用三黄二香散外敷。又如温病热盛鼻血，可用吴茱萸、大蒜捣敷于涌泉穴，以引热下行而止；疟疾用二甘散（甘遂、甘草各等分）外敷神阙穴，或用毛捣烂外敷内关等穴。",
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"text": "4.搐鼻法将辛窜芳香气味的药物研细，抹入鼻孔少许，通过鼻腔黏膜的吸收，或使病人打喷嚏，达到开窍醒神的目的。适用于温病热人心包或中暑神昏。代表方如朱丹溪的通关散（细辛、皂角按 $6:1$ 调配)，治疗高热头痛或神昏、呼吸不畅、鼻塞等症。又如用蟾酥、冰片、雄黄各 $2\\mathrm{g}$ ，牛黄1g研细，取少许放入鼻孔以取嚏，可治疗中暑昏迷、猝倒、牙关紧闭等症。5.吹喉法将具有清热解毒、祛腐生新作用的药物研细，吹于喉部少许，治疗烂喉痧咽喉红肿糜烂，具有解毒消肿、利咽清热的作用。代表方如锡类散。温病的外治法还有很多，如雾化吸入、熏蒸、吹耳、灸疗、冰敷、拭齿、放血等，这些外治法多数与内服药合并运用，可以起到相得益彰的作用。使用外治法也要注意辨证论治，不可机械搬用。一些外治药物对皮肤、黏膜有一定的刺激性，因此，必须掌握一定的药量、治疗时间和使用方法，了解禁忌证。如吹鼻和吹喉的药量不宜过多，以免进入气管；高血压脑血管意外、癫痫病人不宜使用取嚏法。60温病学第三节 温病兼夹证的治疗在温病发展过程中，一些兼夹的病理因素如痰饮、食滞、气郁、瘀血等，对温病的病理演变、病情发展和预后都具有重要的影响。一、兼痰饮",
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"text": "温病兼夹痰饮，一方面为患者素体有停痰宿饮，感受温邪后，即与痰湿互结，出现痰湿气阻的兼夹证。另一方面由于在温病过程中体内津液不能正常布化所致，如湿热类病邪流连三焦，使三焦气机阻滞，水道通调失利，津液输布受阻而成痰饮；或热邪炽盛，煎熬津液，炼液成痰，痰热互结。常用于兼夹痰饮的治法有以下两种。（一）燥湿化痰理气燥湿化痰理气法适用于痰湿气阻者，症见胸脘痞闷，拒按，泛恶欲呕，渴喜热饮而不欲多饮，舌苔黏腻。可在主治方中加半夏、陈皮、茯苓等，也可用温胆汤类。（二）清热化痰开结清热化痰开结法适用于痰热互结者，由于痰热所在病位不同，其证情与治疗用药也随之不同。痰热壅肺者，症见身热，咳嗽或气喘，胸闷甚则胸痛，痰黄而黏稠，舌苔黄腻。可在主治方中加瓜萎、川贝、蛤粉、胆南星等。痰热结胸者，症见发热，胸下按之痛，舌苔黄滑腻，脉滑数等，可在主治方中加用小陷胸汤等。痰热闭窍者，症见神昏，舌赛肢厥，喉中有痰声，舌红绛苔黄腻，可在清心开窍剂中加用胆南星、天竺黄、竹沥、菖蒲、郁金及猴枣散等。痰热阻于肝经者，症见灼热，肢体抽搐，甚至角弓反张，喉间痰鸣，舌质红绛苔黄滑，脉弦滑数，可在清热息风剂中加用牛黄、天竺黄、竹沥等。二、兼食滞",
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"text": "温病兼夹食滞，一方面由于病前宿食未消，停滞于中；另一方面由于病中脾胃的受纳运化功能减弱，勉强进食，难以消化，以致食滞内停而成。尤其多见于温病的恢复期。根据食滞部位的侧重不同，常用以下两种治法。（一）消食和胃消食和胃法适用于食滞胃脘，症见胸脘痞闷，暖腐吞酸，恶闻食臭，舌苔厚垢腻，脉滑实。常在主治方中加用消化食滞之品，如神曲、山楂、麦芽、莱子、陈皮、鸡内金等，也可加保和丸。（二）导滞通腑导滞通腑法适用于食滞肠腑，症见腹胀而痛，肠鸣矢气，其气臭秽，大便秘或，舌苔厚而浊腻，脉沉涩或滑。常在主治方中加用消食导滞、通导肠腑之品，如积实、槟榔、大黄、厚朴等，也可用枳实导滞汤。三、兼气郁温病兼夹气郁，多因情志失调而引起气机郁结，肝脾不和，症见胸胁满闷或胀痛，时有暖气 或叹息，泛恶，不思饮食，脉沉伏或细弦。常在主治方中加用理气解郁、疏肝理脾之品，如香 附、郁金、青皮、积壳、木香、苏梗、佛手、绿萼梅等，也可用四逆散。 四、兼血瘀 温病兼夹血瘀，主要原因有3种：一是素有瘀血宿伤，如外伤所致的瘀血内停及各种疾病引起的血瘀证，当感受温邪以后，易形成瘀热互结。二是温病过程中热盛动血，迫血妄行，离经之血停蓄体内，或热邪炽盛，耗阴灼液，血液黏稠，脉络血行不畅；或温病后期脏气虚衰导致血行无力。三是恰逢妇女经血适来或产后而病温，热陷血室，热互结，导致经停或恶露不行成。根据温病过程中瘀血所在部位不同，还有以下相应的治法。",
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"text": "（一）清营血、化宿血用清解营血、活血化瘀之品治疗体内原有瘀伤宿血和热入营血并见证。症见身体灼热，胸胁或脘腹刺痛或拒按，舌质有瘀斑或紫晦，扪之湿润。常在清营凉血方中加人活血散瘀之品，药如桃仁、红花、赤芍、丹皮、丹参、紫草、当归尾、延胡索、山楂等。（二）清血室、化瘀热用凉血化之品治疗热人血室证。症见壮热或寒热往来，小腹胀满，昼日明了，暮则语 等。常在小柴胡汤中加延胡索、当归尾、桃仁等。 第四节 温病后调理温病后调理是指温病邪气已退，但机体尚未恢复正常状态，或者余热未清，津液尚未恢复，此时应采取一些积极有效的调理措施，促使病体早日康复。后调理包括内容很多，如调节饮食、劳逸结合、调适精神、适避寒热及药物调理等。药物调理是其中的重要环节。以下按温病后的常见临床表现分别论述药物调理方法。一、正虚未复在温病过程中，由于热邪炽盛，耗伤人体津气，加上患病后人体脏腑功能的失调，尤其是脾胃受纳和运化的能力减弱，致使气血津液的生成减少，故经常出现体虚未复的表现。根据正气虚弱的部位和性质的不同，主要有以下3种治法。（一）补益气阴补益气阴法是用补气生津养阴之品以治疗温病后期气阴两虚者。症见精神委顿，不饥不食，睡眠不酣，口渴咽燥，舌干少津等。代表方如薛氏参麦汤（《湿热病篇》方：西洋参、麦冬、木瓜、石斛、鲜莲子、生谷芽、生甘草）或三才汤。",
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{
"text": "62温病学（二）滋养胃肠滋养胃肠法是用养阴增液之品以治疗胃肠阴液亏虚者。症见口干咽燥或唇裂，大便秘结，舌光红少苔等。代表方如益胃汤、增液汤。（三）补养气血补养气血是用补益气血的药物以治疗温病后气血亏虚者。症见面色少华，气弱倦怠，声音低怯，语不接续，舌质淡红，脉弱无力等。代表方如八珍汤加减或集灵膏。二、余邪未尽在温病过程中邪热消退后，正气虚衰，体内尚存未尽之余邪，此时需根据正气之强弱及余邪的种类而分别采取各种治法。（一）清解余热，益气养阴用辛凉、甘寒之品以治疗温病后期余热未净、气阴两伤之证。症见低热不退，虚赢少气，口干唇燥，呕恶纳呆，舌光红少苔，脉细数等。代表方如竹叶石膏汤。（二）芳化湿邪，醒胃和中用芳香清凉之品以化湿清热，恢复胃气，治疗温病后期湿热余邪未净而胃气未复之证。症见 身热已退，脘闷不畅，知饥不食，舌苔薄白微腻等。代表方如薛氏五叶芦根汤。 （三）理气化湿，健脾和中用理气化湿健脾之品以治疗温病后期余湿阻气，脾气虚弱之证。症见胃脘微痞，饮食不馨，四肢倦怠，大便薄，舌苔薄白而腻，脉虚弱，甚至可见肢体浮肿等。代表方如参苓白术散加藿香、佩兰、荷叶、砂仁等。（四）化湿利水，温补肾阳用补肾阳、利水湿之品治疗温病后期阳气虚衰而水湿内停之证。症见形寒肢冷，神疲乏力，心悸眩晕，面浮肢肿，小便短少，舌淡苔白，脉沉细等。代表方如真武汤。",
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"text": "三、复证治法温病复证是指在温病后，因正气未复、调摄不当而邪热复起，又称“复病”或“病复”。如《重订广温热论》中说：“温热复证，有复至再三者，皆由病人不讲卫生，病家不知看护所致。”根据引起复证的不同原因，又可分为以下几种。（一）劳复证劳复证是指温病后，正气未复，或余热未清，因为过早或过度劳作重新发热者。根据病情具体分为以下3种。1.气虚劳复症见发热，畏寒怕冷，四肢倦怠，少气懒言，舌淡少苔而润，脉虚。治以益气健脾，甘温除热。代表方如补中益气汤。，2.阴虚劳复症见发热，五心烦热，颧红盗汗，口干舌燥，或心悸失眠，舌红少苔，脉细数等。治以养阴清热。代表方如知柏地黄汤。3.余热劳复症见发热，心烦懊侬，胸闷脘痞，或胸胁不舒，口苦咽干，食少纳呆，舌苔薄黄，脉微数等。治以清透余热，解郁除烦。代表方如枳实栀子汤。兼呕恶者，加半夏、竹茹；兼舌红口渴者，加天花粉、石斛、竹叶；兼食滞者，加山楂、麦芽、神曲等。（二）食复证食复证是指温病后，脾胃虚弱，余热未尽，暴饮暴食或过食油腻之品而复伤脾胃，导致饮食停滞，余邪复作发热。症见发热头痛，暖腐吞酸，烦闷呕恶，不欲饮食，甚至烦渴语，大便闭结，腹部胀满，舌苔厚腻，脉沉实或滑实等。治以消食化滞，和胃理气。代表方如香砂积术丸，病情较重者可用大柴胡汤等。",
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"text": "（三）感复证感复证是指温病后，余热未尽，复感新邪，导致病发。症见发热恶风，头痛恶寒或口渴舌燥，咽痛，咳嗽，舌尖红，苔薄白欠润，脉浮数；或发热恶寒头身痛，舌淡红，苔薄白润，脉浮紧等。治以辛凉解表剂或辛温解表剂。此外，在温病后期，由于感邪过重，邪热侵犯脏腑，引起实质性的损害；或失治误治，调理失当，出现肢体或清窍失灵等证，又称为温病遗证。其治疗的方法可参考有关的康复专著。小结温病的治疗，是在温病辨证论治理论的指导下，明确病因病机，制定相应的治疗大法，选用相应的方药，以驱除病邪、调整机体、扶助正气，从而促使患者恢复健康。温病的主要治法分为以下3类：一是祛邪为主的治法，这是温病治法的主要内容，包括泄卫透表、清解气热、和解表里、祛湿清热、清营凉血、通下逐邪等法；二是以扶正为主的治法，这是温病后期的主要治法，即滋阴生津法；三是用于急救的治法，包括开窍醒神、息风止痉、固脱救逆等法。温病的证候复杂多变，因此治法也要灵活变通，知常达变。首先要明确病证的性质，如同为中焦气分证，则有热盛津伤和湿热交蒸的不同；同属痉证，有实证和虚证的区别；同是神志异常证候，有热闭心包和湿热酿痰、蒙蔽清窍的不同。二是发病类型，如同是初起的证候，有发于卫表和发于气分甚至发于营血分的不同，还有卫气同病或卫营同病者。三是邪气的兼夹和邪正的虚实。如温病兼夹痰饮、瘀血、食积、气滞者，治疗当分别加以化痰、祛瘀、消导、行气的药物;热盛又有明显的阴伤表现，清热当与养阴并用。四是体质的状况。人的体质有阴阳气血的偏盛偏衰，年龄有老幼的差别，治疗也有区别。",
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"text": "此外，传统理论认为治温病应避用温药。自从刘河间提出寒凉为主的治法以后，又经明清温病四大家的完善，温病学派形成了一套以清热养阴药为主的治疗体系，但并不排斥温法的运用。温病中温法可归纳为温散法、温阳法、甘温益气法。温散法：有学者认为阳热郁结是温病的重要特点，因此治疗使用辛温开通以散热结必不可少。在临床上，凡遇表气被闭之证，单纯用辛凉之品往往不能达邪，必须佐以辛温之品，如银翘散中用豆豉、荆芥。另外，使用辟秽透邪之品也属温散法。温阳法：有的患者素体阳虚，又经汗、吐、下而阳气大伤，有的患者在病变过程中阴损64温病学及阳，这些都须及时用温阳法来治疗。甘温益气法：早在《黄帝内经》里就已提出“壮火食气”，夏暑之际，最易耗气，暑温病变过程中，气虚者须佐用甘温益气之品以助达邪。因此，甘温益气法是治疗暑温病的一种变法。温病用温药，虽说是治疗中的变法，却并不违背辨证论治的精神，相反更好地体现了中医学辨证论治的实质。思考题1.如何理解温病卫气营血治则与三焦治则？ \n2.确立温病治法的依据有哪些？ \n3.温病治疗中以祛邪为主的各种治法的作用，主要适应证及代表方是什么？ \n4.温病治疗中用于救急的各种治法的作用，主要适应证及代表方是什么？ \n5.滋阴生津法的作用，适应证及代表方是什么？ \n6.温病有哪些主要兼夹证？如何治疗？ \n7.简述温病后的主要调理方法。",
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"text": "预防是在疾病发生之前，预先采取一定的方法和措施，从而防止疾病的发生。作为一类急性外感热病，大多数温病具有传染性、流行性，且起病急、传变快、来势猛、病情重的特点，如不及早采取有效措施加以预防，会造成一定范围的流行，严重危害人民的健康，甚至威胁生命。因此，温病的预防具有非常重要的意义。第一节 历代医家对温病预防的认识与成就早在《黄帝内经》中就有了关于疾病预防的论述。《素问》“不治已病治未病”“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”的记载，说明早在两千多年前人们就已经认识到未病先防的重要性。同时还发现有些疾病可以传染和流行，《素问》提出“温气流行”“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。并指出：“不施救疗，如何可得不相移易者·…..…·不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”主张通过保持机体正气强盛、设法避免与病邪接触的方法，预防疫病的发生。《黄帝内经》以后，历代医家通过大量的临床实践，积累了丰富的预防知识和经验。如《诸病源候论》认为，温病可“预服药及为法术以防之”。在《肘后备急方》《备急千金要方》等古医籍中载有如雄黄丸等20余首辟温方剂来预防温病的发生。而《礼记》所说：“鸡初鸣·····洒扫室堂及庭。”《楚辞·渔父》所记“新沐者必弹冠，新浴者必振衣”等，说明当时已极为重视个人清洁和环境卫生。《备急千金要方》谓：“勿食生肉。”“常习不唾地。”明确要求人们谨慎饮食，不可随地吐痰。宋代庄绰《鸡肋编》云：“纵细民在道路，亦必饮煎水。”强调饮水卫生的重要性。此外，清代王孟英《霍乱论》云：“人烟稠密之区，疫时行·……故为民上及有心有力之人，平日即宜留意，或疏浚河道，毋使积污或广凿井泉，毋使饮浊，直可登民寿域。”可见古人对排除污水、粪便处理、保持水源清洁十分重视。为了防止蚊蝇传播疾病，我国在后汉时期已使用蚊帐，南宋已使用防蝇食罩。除此而外，还发明许多驱除或消灭传播疾病的昆虫或动物的方法。如北宋刘延世《孙公谈圃》说：“泰州西溪多蚊，使者行按左右，以艾熏之。”宋代温革《琐碎录》载有驱蚊诗：“木别芳香分两停，雄黄少许也须秤。每到黄昏烧一，安床高枕到天明。”这种药物烟熏驱蚊法直到现在仍为民间广泛应用。明代李时珍《本草纲目》记载础霜可以“和饭毒鼠”。历代本草文献中均记有不少灭蝇、杀虱的药物，如百部、藜芦、白矾、银朱等。这些方法，对防止温病的发生和传播有着一定的作用。",
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"text": "因为温病具有传染性，所以“避其毒气”即避免与患者接触的隔离措施，成为重要的预防方法。《晋书·王彪之传》云：“永和末（356年）多疾疫，旧制：朝臣家有时疾染易三人以上者，身虽无疾，百日不得人宫。”说明当时为防止时疾染易，即使与患者密切接触而尚未发病者亦当暂时不与之交往。唐代释道宣《续高僧传》有收容麻风病患者的“人坊”的记述，谓：“收养疾，男女别坊。”明代萧大享《夷俗记》云：“凡患痘疮，无论父母兄弟妻子，俱一切避匿不相见。”通过隔离患者，确可防止疾病的传染和流行。预防传染病最积极、最有效的直接措施，则是免疫接种。此法不仅为我国首创使用，即使免疫一词，亦为中医学所固有。18世纪曾有《李氏免疫类方》一书，可资佐证。远在《肘后备急方》中，就有“疗犬咬人方：仍杀所咬犬，取脑敷之，后不复发”的记载，即为人工免疫法的尝试。特别值得提出的是我国种痘术的发明，它是人工免疫法的开端，为世界医学史上的重大成就之一。清代俞茂鲲《痘科金镜赋集解》云：“又闻种痘法起于明朝隆庆（ $1567\\sim1572$ ）年间，宁国府太平县，姓氏失考，得之异人丹徒之家，由此蔓延天下。”此虽系清人之论，但明代周晖《琐事剩录》曾谓：“陈评事生一子·….…未几种痘，天。”可证明代确已有种痘术，然具体操作方法，却无从查考。《医宗金鉴》对清代的种痘术有较全面的记载，如痘衣法、痘浆法、旱苗法、水苗法等。种痘术的推广使用，对当时保护人民健康起了很大作用，种痘法于17世纪传人欧洲，此后才于1798年出现英人琴纳发明的牛痘苗预防天花，我国较之早出两百余年。",
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"text": "第二节 温病预防方法预防温病的具体方法很多，尤其是免疫接种等特异性措施对传染病的预防有重要的作用，其具体内容参见《感染病学》，此处不予详述。以下介绍具有中医中药特色的一些预防温病的方法。一、培固正气，强壮体质《黄帝内经》中明确提出：“邪之所凑，其气必虚。”所以增强人体正气，就可以提高机体抗御温邪入侵的能力，从而使温邪不能侵犯人体，或即使感受了温邪也不会发病，或病情较轻微，易于治愈、康复。培固正气，强壮体质的方法甚多，以下列举几个方面：一是锻炼身体以增强体质，如气功、太极拳、五禽戏、八段锦、保健按摩及其他的武术运动等，均可提高自身防病抗病能力。二是顺应四时气候变化。人类生存在自然界中，与自然条件息息相关，所以在日常生活中，应根据季节的变化和气温的升降，合理安排作息时间、及时增减衣被和调整室内温度。防止因人体对温邪的抵御能力的减弱而患病。三是固护正气。避免过度劳作，还要注意保持心情舒畅，情绪稳定防止过度消耗正气。四是注意环境、个人、饮食卫生。应经常保持生活和工作环境的整洁卫生。养成良好的个人卫生习惯，不随地吐痰，饭前便后洗手。在饮食方面，不饮生水，不食用不洁及腐败变质食物等。二、及时诊治，控制传播",
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"text": "对具有传染性的温病患者，必须早期发现、早期隔离、早期诊断治疗，及时向有关防疫部门报告，使防疫部门能随时掌握疫情，采取相应观察、检疫、隔离措施。这不仅有利于患者及早得到诊治，有利于治疗和恢复健康，同时也有助于及早控制疾病的传播，防止发生流行。三、预施药物，防止染病预施药物是指在温病流行期间，在一定范围里，对可能感染温邪的人群使用药物，以防止温病的发生与传播。目前使用较多的预防方法有以下几种。1.熏蒸预防即用药物加温燃烧烟熏，或煮沸蒸熏。此法一般适用于以呼吸道为传播途径的温病预防。如在流行期间，用食醋按每立方米空间 $2\\sim10\\mathrm{mL}$ 加清水一倍，在居室内煮沸蒸熏1小时，主要用于流行性感冒的预防。又如采用苍术、艾叶烟熏剂在室内燃烧烟熏，可用于腮腺炎、水痘、猩红热、流行性感冒等传染病的预防。2.滴喷预防即用药物滴人鼻孔，或喷入咽部。此法一般也用于呼吸道传染病。如在流行期间，把食醋用冷开水稀释后滴鼻可预防流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎等。或用白芷 $_{3\\mathrm{g}}$ ，冰片$1.5\\mathrm{g}$ ，防风 $_{3\\mathrm{g}}$ ，共研细末，取少量吹入两侧鼻孔，或放在口罩内任其慢慢吸入，也有一定的预防作用。又有在白喉流行时，用锡类散喷人咽喉部，有一定预防作用。",
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"text": "3.服药预防即用一味或多味中药煎服，或制成丸、散剂内服。如预防流感可选用金银花、连翘、野菊花、桉树叶、贯众、螃菊、黄皮叶等；预防流行性脑脊髓膜炎可选用大蒜、金银花、连翘、九里光、贯众、野菊花、蒲公英、鲜狗肝菜、鲜鬼针草等；预防流行性乙型脑炎可选用大青叶、板蓝根、牛筋草等；预防伤寒可选用黄连、黄柏等；预防猩红热可选用黄芩、忍冬藤等；预防麻疹可选用紫草、丝瓜子、贯众等；预防病毒性肝炎可选用板蓝根、茵陈等；预防痢疾可选用马齿苋、大蒜、食醋等。在使用时，可选其中一味或数味煎汤内服，每日1剂，连服$2\\sim4$ 天。4.食疗预防在某些传染性温病流行期间，有目的地食用一些食物，有助于减少被感染或发病的机会。如食用大蒜，或用马齿苋加大蒜煎服，可预防痢疾及其他一些消化道的传染性温病。在流行性脑脊髓膜炎流行时节，每日食用大蒜5g左右，也有一定的预防作用。如有白喉流行,也可食用甘蔗汁、胡萝卜汤等以预防。小结预防是指在疾病发生前采取的方法和措施以防止疾病的发生。预防对控制传染性温病的发病及流行具有重要意义。早在两千多年前的《黄帝内经》就已记载了关于预防疾病的思想，历代医家也在重视环境卫生、注意个人卫生、保持饮食卫生、除害灭虫、避邪隔患、药物预防、接种免疫等方面都创造性地采取了一系列预防温病发生、流行的积极的有效的措施。具有中医中药特色的一些预防温病的方法包括培固正气，增强体质；及时诊治，控制传播；预施药物，防止染病等。",
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"text": "思考题1.简述预防温病的意义。 \n2.简述古代温病预防方面的成就。 \n3.具有中医特色的预防温病方法有哪些中篇温热类温病包括风温、春温、暑温、秋燥，其致病因素为阳热性质的病邪，发病过程热象显著，易损伤津液，阳热伤阴的现象较多。温热类温病的病程以卫气营血传变规律较为明显，多采用卫气营血辨证，常见证候辨治分为卫分辨治、气分辨治、营分辨治、血分辨治和后期辨治。第一节 风温风温是感受风热病邪引起的一种急性外感热病。初起以肺卫表热证为主要证候，继则出现邪热壅肺等气分证候，后期多表现为肺胃阴伤。本病四季均可发生，但以冬春两季多见，发于冬季的又称为冬温。风温之名，首见于《伤寒论》，谓：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病；若发汗已，身灼热者，名风温。”但其所指系热病误汗后的坏证。晋代王叔和在《伤寒例》中提出的风温则是感受寒邪，发病过程中复感风邪所形成的一种热病。唐代孙思邈《备急千金要方》引《小品方》之葳汤作为治疗张仲景所述风温的主方。宋代庞安时在《伤寒总病论》中说：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温。四肢不收，头痛身热，常自汗出不解，治在少阴蕨阴，不可发汗，汗出则语。”论述了其病因及证治。至清代叶天士在《三时伏气外感篇》中明确提出：“风温者，春月受风，其气已温。”不仅明确了风温是感受时令之邪所致的春季新感温病，而且还阐明了其病机特点、传变趋向及治疗原则。其后，陈平伯著有关于风温的专著《外感温病篇》，对本病进行了系统的论述，谓：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴。”指明了本病的发生季节和初起的临床特点。此外，一些著名医家如吴鞠通、章虚谷、吴坤安、王孟英等，都对风温的因、证、脉、治做了阐述和补充，从而进一步丰富了风温辨证论治的内容。",
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"text": "根据风温的病证特点和临床表现，西医疾病中发生于冬春季节的流行性感冒、急性支气管炎、细菌性肺炎、病毒性肺炎等，均可参考本病辨证论治。此外，其他各科呼吸系统疾病也可参考本病相关证候的辨治方法进行治疗。一、病因发病风温的病因是风热病邪。春季风木当令，气候温暖多风，阳气升发，易于形成风热病邪。正如吴鞠通所说：“风温者，初春阳气始开，蕨阴行令，风夹温也。”冬季气候反常，应寒反暖，也易形成风热病邪。亦如吴坤安所说：“凡天时晴燥，温风过暖，感其气者即是风温之邪。”如素禀不足，正气虚弱，或起居不慎，寒温失调，可使卫气防御能力下降，风热病邪每可入侵而发病。二、病机演变风热病邪属阳邪，其性升散、疏泄，多从口鼻而入。肺位居高，首当其冲，所以本病初起以邪犯肺卫为主。由于肺主气属卫，外合皮毛，卫气敷布皮毛，风热外袭，肺卫失宣，故病变初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴等肺卫证候。风温初起邪在肺卫，若感邪不甚，并经及时治疗，可终止病变发展。如肺卫之邪不解，则其发展趋向大致有两种情况：一是顺传于胃；二是逆传心包。凡邪热由卫人气，属于风温渐进的传变过程，故称“顺传”，大多出现邪热侵犯肺脏，肺经邪热亢盛，肺气雍滞，宣降失常的病理改变，常有身热、咳喘、胸痛等临床表现；也可呈阳明邪热炽盛之证，出现大热、大渴、大汗等临床表现。所谓“逆传”是与顺传相对而言，是指邪热由肺卫直接内传心包，闭阻心窍，出现神昏语、身热肢厥、舌赛、舌绛等危重证候，因病情急剧变化，骤然加重，故称之为“逆传心包”。即叶天士所说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”在本病的发展过程中，还可出现正气骤然外脱之象，其既可与热闭心包之证同时出现，称为“内闭外脱”，也可在病之早期或极期发生，病情极为危重。",
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"text": "风温的病理变化以肺经为病变重心。风热病邪由口鼻而入，初起多有肺卫见症；继则表热人里而肺热渐炽，出现邪热壅肺，肺失宣降之证；热郁于肺，炼液为痰，可致痰热阻肺，或痰热互结于上焦，气机失于通降而成痰热结胸之证；肺热不解，波及营分，窜人血络可致肺热发疹；肺与大肠相表里，肺热下移大肠，可致肠腑气机不行，肠热内结而便秘，也可因肺热移肠，传导失司而泄泻不止；邪热在肺，易于耗伤肺胃之阴液，故风温后期多呈肺胃阴伤之象。三、辨治要点（一）辨病依据1.本病虽一年四季均可见到，但以春季及冬季为多，故发生于春、冬两季的外感热病，应考虑风温的可能性。2.发病急骤，初起即见发热，恶风，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等肺卫见症。在病变中期，以邪热壅肺等气分证为主要病理改变，后期多呈现肺胃阴伤证候。此为诊断本病的主要依据。3.传变较速，易出现神昏语、舌赛肢厥等逆传心包证候。（二）辨证要点1.辨析肺经证候风温以手太阴肺为病变中心，初起即见肺卫表证，症见发热微恶寒，咳嗽，头痛，咽痛等；继则邪热壅肺，症见身热，咳喘，汗出，口渴；若伤及肺络，可见胸痛，咯痰带血，或吐铁锈色痰；后期多表现为肺胃阴伤，症见低热，咳嗽少痰，口干咽燥等。",
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"text": "2.重视相关脏腑的病变如肺热传入阳明胃经，症见壮热，汗出，口渴，脉洪大等；肺热移肠，其热结肠腑者，可见潮热，便秘，腹痛等；其热迫大肠者，可见下利色黄热臭；肺热波及营分，扰及血络者，则见肌肤红疹。3.注意证候的传变邪热由肺卫传入肺、胃、肠腑，热势虽盛，但邪尚在气分；若出现神昏语，多为邪热传入心包，病情较重；如出现正气外脱或化源欲绝，则病情更为危重。（三）论治要点风温的病变重心在肺，故以清泄肺热为治疗原则。风温初起邪在肺卫，治以辛凉解表；邪传气分，肺经热盛，治当清热宣肺；阳明热炽治以宜辛寒清气；阳明腑实则治以苦寒攻下；如热陷心包应清心开窍；后期肺胃阴伤，治宜甘寒清养肺胃之阴。本病初起，邪在肺卫，当以辛凉疏泄为主，忌用辛温发汗，如麻黄汤、桂枝汤等，以防劫夺肺津、心液，耗散肺气、心阳。本病初起也不可过用寒凉，以免冰伏病邪，阻遏气机，使邪热难以外达，反致内陷。四、临床举例(病毒性肺炎)病毒性肺炎是由多种病毒感染引起的支气管肺炎，多发生于冬春季节，儿童多见。通过飞沫吸人性感染，临床主要表现为干咳、发热、呼吸困难、发细和食欲减退等。此病多归于温病的风温范畴。风热毒邪是本病发生的主要致病因素。一般初起邪在肺卫，证见肺卫表证。继而外邪人里，证见外寒里热、痰热壅肺、热毒炽盛，甚者热毒内陷或心阳虚衰。本病后期主要表现气阴耗伤,证见阴虚肺热或肺脾气虚等。临证时特别重视发病季节的差异，并结合患者的年龄、体质等因素，审查病因，洞悉病机，随证施治。该病具有卫气营血传变的一般规律，一般在卫分短暂，即转气分，表现出高热、多汗、烦渴、面赤、咳吐黄痰、喘促气粗等。气分热盛即可是痰热壅肺证，亦可见热郁少阳证、阳明腑实证，还可见痰热结胸证、痰热血瘀证等。多数病例能在气分治愈，不传营血分。病重者可出现气营两、热入心营，病危者可见热人心包、热极生风等。所以对本病的辨证，要重视对发热、咯痰、痰鸣、气促、恶寒、鼻扇、出汗、咽红肿、舌象、脉象、大便、小便、口渴等证候指标的分析，以期早做诊断和治疗，预防传变。",
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"text": "病毒性肺炎的辨证以卫气营血为纲领，治疗以清气解毒为基本原则。常用药有金银花、连翘、黄芩、芦根、败酱草、全瓜萎、川贝母、杏仁、甘草等。若新感风寒引动肺经伏热者可加麻黄、石膏两清表里；若痰热结胸者加黄连、半夏以清热化痰，宽胸散结；痰热血瘀出现舌暗、舌下络脉迁曲、两颊口唇暗红、指端青紫时加赤芍、川芎、没药等活血祛瘀；若热郁少阳则可黄芩汤加减；若热在阳明出现腑实之证，急投大承气汤以通腑泄热。（汪受传.小儿病毒性肺炎中医证治规律研究[C].中华中医药科技成果专辑，2004，19（4)：94-97.）第二节 春温春温是感受温热病邪引起的一种急性外感热病。初起以气分或营分里热证候为主要特征，症见高热、心烦、口渴、舌红、苔黄，甚则神昏、痉厥、斑疹等。一般起病急骤，病发于里，病情严重，变化较多。本病发生于春季。春温初起即以里热证候为主，据此古代医家多将本病归属于伏气温病。有关春温的论述肇始于《黄帝内经》，《素问·生气通天论》提出“冬伤于寒，春必温病”。《素问·金匮真言论》指出阴精不足乃是春季温病发病的内在条件，即所谓“藏于精者，春不病温”。晋代王叔和提出“冬时严寒·……中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病”，认为春温的发生外因为冬伤于寒，内因为冬不藏精，且病邪伏藏在体内有一定的时间过程及部位。其后，宋代医家郭雍首先提出“春温”病名，并在《伤寒补亡论》中说：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；",
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"text": "74温病学冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温。”但其所论之春温还包含春季“自感风寒温气”及“春有非节之气中人为疫”等发生在春季的其他外感温热病。元代王履认为本病的病理特点为“佛热自内而达于外”，故起病即见里热之证，并强调治疗以“清里热”为主。至清代，人们对本病的认识日渐深刻和丰富。叶天士在《三时伏气外感篇》中提出本病病机特点为“冬寒内伏，藏于少阴，人春发于少阳”，治法当“以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴乃正治也”。俞根初在《通俗伤寒论》中提出“伏温内发，新寒外束，有实有虚，实邪多发于少阳膜原，虚邪多发于少阴血分、阴分”，对春温的发病部位及证候类型进行了精辟的阐述。陆子贤在《六因条辨》中列“春温条辨”专篇，对本病证治条分缕析，较切合临证实用。柳宝治的《温热逢源》针对春温的病因、病机、证候、辨证及治疗等问题进行系统论述，形成了春温的辨证施治理论体系，被认为是集历代医家论述之大成。根据本病的发病季节和证候特点，发生于春季的重型流感、流行性脑脊髓膜炎、病毒性脑炎、败血症等，如发病之初即有明显里热证候，多可参考本病内容进行辨证论治。此外，临床各科疾病，如表现出春温证候特点者，亦可参考本病相关证候辨证施治。",
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"text": "一、病因发病对于春温的病因，传统的观点认为是“伏寒化温”。即春温的发生是由于冬季感受寒邪，当时未立即发病，邪气伏藏于体内，日久寒邪郁而化热，形成温热内蕴，至春季阳气升发之时，发为春温。近年有学者根据历史上有医家提出春温有新感而发的观点，认为春温的病因是春季的温热病邪，这种病邪具有较强的致病力，其侵人人体后迅速由表人里，郁伏气分或营分，故病变初期多以里热证为主要表现。同时，在病变过程中里热亢盛，容易伤阴、化火，并出现神昏语、痉厥抽搐、斑疹、出血等危重证候。温热病邪易于损伤人体的肝肾阴液，所以春温后期多表现为肝肾真阴耗损之证。上述两种观点虽然说法不一，但都突出了春温的致病因素具有较突出的温热特性，致病初起即表现出里热亢盛的证候特点。春温发病的内因是阴精先亏，正气不足。如《素问·金匮真言论》所言：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”凡摄生不慎、过度操劳、思虑多欲、房事不节、汗泄过度、大病之后、禀赋不足等，均可导致阴精亏损，失于封藏，形成阴精不足的体质。而本病的发生，多由于素体阴精亏虚，招致温热病邪侵袭而致病。清代医家柳宝治在《温热逢源》中指出：“经曰：冬伤于寒，春必温病。又日：冬不藏精，春必病温。分而言之，则一言其邪之实，一言其正之虚。合而言之，则惟其冬不藏精而肾气先虚，寒邪乃得而伤之。”此处所言肾气先虚，就一般而论，应以阴精亏损为主，但有时也出现肾阳亏损者。",
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"text": "二、病机演变由于冬季感寒，邪伏郁久而化热形成的温热病邪伏藏的部位不同，阴精亏损程度不一，春温有病发于气分和病发于营分的不同，其病势发展也有所不同。病发于气分者，邪热虽盛，但正气抗邪能力尚强，病情较病发于营分者轻，若病情进一步发展，可向营、血分深人。初起病发于营分者，病情较邪发气分者为重，营热炽盛，营阴亏耗，多表现为热郁营分。其病势发展，营分之热既可向外透达，转出气分而解；亦可深人血分或耗伤下焦肝肾之阴，病情更为危重。此外，春温初起虽以里热炽盛为主，但亦有因“新感引动伏邪”而发病者，可有短暂的卫表见症，表现为表里同病，或卫气同病，或卫营同病。春温在病变过程中，里热炽盛，阴精亏损是其基本病理特点。每因阴液耗损严重而呈虚实错杂之候；病变初期，虽里热炽盛而兼有阴津不足，但邪实为病机关键；病至极期，邪热盛极，阴伤渐重，甚或出现气阴两伤，或动风、动血、闭窍等病理变化；病至后期，总以虚多邪少为其病理基础，素体阴精亏损之体，更加邪热久郁不退，耗损阴精，故易致肝肾阴亏，甚或虚风内动之候，病情危重，预后亦差。本病后期在邪热衰退之后，每有余邪久留阴分不去，恢复较慢。三、辨治要点（一）辨病依据1.本病见于春季。",
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"text": "2.初起即见高热、烦渴，甚则神昏语、斑疹、痉厥等里热见症，病发于气分或病发于营分是诊断本病的主要依据，少数兼短暂的表证。3.本病发病急骤，病情复杂，变化迅速，病程中易入营人血出现斑疹、痉厥、神昏、正气外脱等危重证候，后期易致肾阴耗竭、虚风内动。4.与风温、感冒鉴别。（1）与风温鉴别风温与春温均发生于春季，同为温热性质的温病，都具有发病急、变化多、传变快的特点。但风温的病因是风热病邪，发病之初邪犯肺卫，故初起见有发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数等肺卫表热证；而春温是温热病邪伏而后发所致，其初起即可见身灼热、烦渴、舌苔黄，甚则神昏、痉厥、斑疹等里热证候。风温初起病变部位在肺卫，后期易出现肺胃阴伤之象；春温初起病变部位在气分或营分，病情重、变化快，后期常见肝肾阴伤证候。（2）与感冒鉴别春温若为新感引发者，可伴见恶寒、无汗或少汗等表证，易与感冒相混淆。但感冒一年四季皆可发生，不特发于春季，以鼻塞、喷嚏、流涕、咽痛、头痛等肺卫失宣,清窍不利为主，里热症状不明显，在恶寒消失后，其发热等症亦随之减轻；春温则多发于春季或冬春之际，发病急，病情重，以突发高热、烦渴、尿赤、斑疹隐隐等里热炽盛证候为主，短暂的恶寒消失后，里热证候反而转盛，病程较感冒长，甚至很快出现神昏、斑疹、痉厥或脱厥等症。",
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"text": "（二）辨证要点1.辨初起证候本病初起以病发于气或病发于营表现为主，辨在气在营是春温初发辨治的关键。病发于气分者，见发热、口渴、舌红苔黄并兼口苦或心烦等热郁胆腑的症状，此时正气抗邪能力较强，病情尚轻；病发于营分者，症见身热夜甚、口干不甚渴饮、斑疹隐隐、心烦不寐或时语、舌红绛、脉细数，此时正气抗邪能力较弱，病情较重。2.辨邪实正虚本病系患者阴精先亏，复感温热病邪而发，病程中邪热亢盛与阴液耗损并存而呈虚实错杂之候。病变初期，里热炽盛而兼有阴虚，邪实为病机关键；病至中期，热炽阴伤并重，如春温腑实多兼阴液亏损或气液两虚；病变后期，邪热渐退或余邪留伏，肝肾阴伤，邪少虚多成为此期的证候特点。3.辨动风虚实春温中、后期多见动风之候，需辨别虚实。实风多见于春温极期，系热盛动风之候，证属里热炽盛，引动肝风，其证属实；虚风每见于春温后期，乃阴虚动风之候，证属肝肾阴亏，筋脉失养，其证属虚。（三）论治要点春温治疗总以清泄里热为主，同时注意顾护阴液，透邪外出。因本病病变部位广泛，病情复杂，临床治疗时应根据不同的病变部位、病变阶段、邪正虚实等情况，灵活变化。本病初起如热郁胆腑，治宜苦寒清热，宣郁透邪；热郁胸膈，治宜清宣郁热；热在营分，治宜清营泄热；如兼表邪，若为卫气同病者，治宜解表清里；若为卫营同病者，则泄卫透营。热在气分，若热灼胸膈，治宜清泄膈热；阳明热盛，宜清热保津；热结肠腑，宜通腑泄热，并辨别兼症灵活治疗，若阳明热结，阴液亏损，则滋阴攻下；阳明热结，气液两虚，宜攻下腑实，补益气阴；阳明腑实，小肠热盛，治宜攻下腑实，通泄火腑；春温邪热从气分传人营分，若气（营）血两，治宜气营（血）两清；若热盛动血，须凉血散血，清热解毒；若热与血结，宜泄热通结，活血逐瘀。春温过程中热人心包者，治宜清心开窍；热盛动风，治宜清热凉肝息风；春温后期，热灼真阴，若阴虚火炽，治宜清热降火，育阴安神；若真阴耗损，治宜滋补肝肾，润养阴液；若虚风内动者，治宜滋阴息风；若邪留阴分，治宜滋阴清热，搜邪透络。",
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"text": "四、临床举例（流行性脑脊髓膜炎）流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性疾病。临床以突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、意识障碍、脑膜刺激征及脑脊液呈化脓性改变等为特征。本病发病急，变化快，常在冬春季节发病和流行，以儿童多见。此病属于中医春温等范畴。本病的发生，乃由于人体正气内虚，里热内蕴，复感温热病邪而引起。邪由口鼻而人，因病邪毒力极盛，故初起即见卫气同病，症见恶寒、高热、头痛、项强、呕吐、口渴、苔白或黄、脉数等症；温热之邪，极易化火化毒，传变急速，故很快出现内迫营血，或热盛迫血的气血两证，症见高热不退，头痛如劈，呕吐频繁，颈项强直，烦躁不安，妄，斑疹密布，或见吐、便血、咯血，舌红苔黄等症；或热灼肝经，引动肝风或内闭心包等危重证候，症见身热，躁扰,甚则妄，惊厥，或高热，肢厥，昏不醒，或急起高热，头痛，呕吐，口唇及四肢发钳，神昏语，身出冷汗等。后期热灼营阴，可见身热夜甚、心烦不寐、舌质红绛、少苔或无苔、脉细数等。本病起病急骤，传变迅速，治疗以驱邪解毒为原则。初起卫气同病，治宜清热解毒、卫气同治，方可用银翘散加白虎汤；卫分之邪往往很快消失而进入气分，或者邪热可直入气分，则用清气泄热法，方选白虎汤和黄连解毒汤加减；邪热灼气营或气血，为本病极期，可用清气凉营（血）解毒法，方选清瘟败毒饮加减；邪热炽盛，正气不支，可出现内闭外脱，则用开窍固脱法，方可选生脉散加味合安宫牛黄丸治疗；若热盛迫血妄行，可用清热解毒，凉血活血法，方选犀角地黄汤加减；若热邪灼肝经，引动肝风，可用清热解毒，凉肝息风为法，方用羚角钩藤汤加减治疗。后期可见正虚邪恋，用益气养阴，祛除余邪法，方用清营汤加减；本病后期常因痰瘀内阻而留下痴呆、肢体障碍等后遗症，可用化痰通络、养血逐瘀治法，宜可辅助针灸、按摩等手段进行功能恢复。（彭胜权.温病学[M].北京：人民卫生出版社，2000：463-469.）",
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"text": "第三节 暑温暑温是感受暑热病邪引起的一种急性外感热病。初起即见壮热、烦渴、汗多、脉洪大等阳明气分热盛证候。本病起病急骤，传变迅速，易耗气伤津，多化火、生痰、闭窍、动风、动血之变。发病具有明显的季节性，发生于夏季，多发生于夏暑当令之时。古代文献中很早就有关于暑病的记载。如《素问·热论》说：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”《素问·生气通天论》还进一步指出了暑病的临床特点，“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若炭，汗出而散”。汉代张仲景在《金匮要略》中所论述的中喝即是暑病，论述了其因证脉治，并提出用白虎加人参汤治疗。宋代陈无择在《三因极一病证方论》中提出：冬伤寒至夏而发者为热病，夏间即病者即伤暑，二者不同。他还认为：伤暑、中喝，其实一病，但轻重不同。元代朱丹溪在《丹溪心法》中把暑病进一步分为冒暑、中暑、伤暑三类，且认为有轻重虚实之分，从而使暑病的分类及证治更趋全面。张元素以动静分阴暑和阳暑，认为“静而得之为中暑，动而得之为中热，中暑者为阴证，中热者为阳证”。明代张景岳则以受寒受热分阴暑和阳暑，认为“阴暑者，因暑而受寒者也”，“阳暑者，乃因暑而受热者也”。至清代，对暑病的认识日臻完善。清初喻嘉言提出暑病为新感暑邪引起，而非伏寒化热所致。叶天士更明确提出了“夏暑发自阳明”及“暑必兼湿”的见解，突出了暑病的病理特点。吴鞠通在《温病条辨》中提出：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。”至此确立了暑温的病名。其后，关于暑温的证治内容不断丰富和完善。",
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"text": "根据暑温发病的季节特点和临床表现，西医学中发生于夏季的流行性乙型脑炎、登革热和登革出血热、钩端螺旋体病、流行性感冒及热射病等，可参考本病辨证论治。病因发病暑温的病因是暑热病邪，夏季暑气当令，暑性炎热酷烈，正如朱丹溪所说：“暑乃夏月炎暑也，盛热之气者，火也。”暑热病邪虽为阳邪，但其致病又常兼夹湿邪。因为炎热夏季，雨水较多，天暑下迫，地湿蒸腾，暑热既盛而湿气亦重，所以暑、湿常易相合为患，其病邪又可称为暑湿病邪，可形成暑温夹湿之证，即暑湿。暑温的发生与人体内在正气不足，不能抵御暑热病邪侵袭有着直接的关系。夏月暑热当令，若素体虚弱，元气不足；或劳倦过度，汗出气伤；或饮食失节，伤及脾胃，均可导致暑热病邪乘虚入侵人体而发病。正如王安道所说：“盖暑热者，夏之令也。大行于天地之间，或劳动，或饥饿，元气亏乏，不足以御天令之亢热，于是受伤而为病。”可见暑温的发生是由于内在元气亏虚与外感暑热病邪共同作用所致。二、病机演变暑为火热之邪，其性酷烈，传变迅速，故侵犯人体后大多直接人于气分，很少有卫分过程,初起即见壮热、汗多、口渴、脉洪大等阳明气分热盛证候。叶天士所说：“夏暑发自阳明。”即揭示了暑温发病初起的病理特点。由于暑性炎热，致病极易伤人正气，尤多耗伤津气，故病变过程中常伴有津气耗伤之象，甚至出现津气欲脱的危候。同时，暑热亢盛，易入心营，所以气分热邪不能及时清解，最易化火生痰生风，深入心营，出现痰热闭窍、肝风内动等证，亦有起病之初即见邪热内陷心包或犯于肝经之证，导致神昏、痉厥等症，故有“暑气通于心”之说。暑热亢盛还易于内迫血分，损伤血络而致斑疹、出血等严重症状，小儿患者更为多见。",
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"text": "如感受暑热兼夹湿邪者，其初起以热盛阳明，兼湿邪困阻太阴为主要病机。若在夏暑之季，贪凉饮冷太过而夹湿兼寒者，则又可见暑湿内阻而寒邪外束的病机变化。暑热为病虽有兼湿与不兼湿之分，但其间并无绝对界限，一般把病变初期暑热明显而湿象不著者称为暑温，兼见湿邪较为明显者称为暑湿。但暑湿在病变发展过程中，随着湿邪化热、化燥，其病机演变与暑温无异。本病后期，暑热渐退而津气未复，大多表现为正虚邪恋证候。若偏于气阴亏损者，可见低热久留、心悸、烦躁，甚或因虚风内动而致手指蠕动等。若因包络痰热未净，机窍不利，则可见神情呆顿，甚或痴呆、失语、失明、耳聋等症；若痰瘀阻滞经络，筋脉失利，则可见手足拘挛、肢体强直或瘫痪等后遗症。总之，本病初起暑热病邪多径犯阳明，较少卫分过程；病程中极易伤津耗气，易出现闭窍、 动风、动血及津气欲脱等危重证候；且有暑热兼夹湿邪为患者，亦需予以明确；病变后期多表现 为正虚邪恋之证。 三、辨治要点（一）辨病依据1.有明显的季节性，多发生于夏暑当令之时，即夏至到处暑期间。2.起病多急骤，初起较少卫分过程，发病即可见暑人阳明气分、里热炽盛的典型表现。3.病程中传变迅速，变化较多，既易伤津耗气，又有化火、生痰、生风等病理变化，易见暑伤津气，甚或津气欲脱、闭窍、动风、伤络动血等严重证候。",
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"text": "4.发病初期，若伴有脘痞、身重、苔腻等症状者为暑温兼湿之证；若兼有恶寒、无汗等症者则为暑湿兼寒之候。（二）辨证要点1.辨病邪兼夹本病初起的典型表现为壮热、烦渴、大汗、脉洪大等阳明气分热盛证候，也有初起见发热恶寒、头痛身痛、苔薄白、脉浮数等卫表证候者，但为时短暂，随即传人阳明气分而见气分热盛之证。如兼夹湿邪者，有时可见明显表证，易误诊为一般暑月感冒，故应注意辨察。若症见高热，同时有背微恶寒者，为阳明热盛迫津汗出，阳气随汗外泄所致，并非邪在卫表之征。暑热若夹湿兼寒，又可见暑湿内阻兼外寒束表的表现，临床当认真鉴别。2.辨邪热轻重暑温热势亢盛程度每与病情轻重密切相关，大多邪热越盛则越易导致津气外脱、闭窍动风、伤络动血等严重证候。因而掌握热势之轻重可以推断本病的预后及转归。3.辨正伤程度本病过程中尤易耗气伤津，导致多种凶险危证，所以应对气阴耗伤程度予以 重视。凡见口渴引饮、舌干少津者为津伤；神疲脉虚为气耗；二者同见即津伤气耗。若出现消渴 不已，舌光绛而干，脉细数，则为肝肾真阴耗灼；兼见咯血，则为肺阴灼伤，脉络受损；兼心烦 失眠，则为心阴亏耗；若汗出淋漓，喘促脉散，则为津气大伤而元气欲脱之危候。 4.辨昏痉先兆本病起病较急，传变较快，神昏、抽搐往往突然发生，当对其先兆详加辨析，以便及早防治。凡出现嗜睡，或烦躁不寐，神志恍惚者，可能为神昏之兆；若见手足微微抽动，筋惕肉润，项强者，则应防止发生肝风内动之证。",
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"text": "（三）论治要点暑温以清暑泄热为基本治疗原则。本病初起暑人气分，阳明热盛者，治以辛寒清气，涤暑泄热；如进而伤及津气，则宜甘寒之剂清热生津；若暑热虽去而津气大伤，又宜甘酸之品益气敛阴、酸苦之品泄热生津。正如叶天士引用张凤逵所说：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛。”指出了本病气分阶段治疗的基本大法。若暑热化火、生痰、生风，内传心营，引起闭窍、动风、动血等病变时，则须采取清热化痰开窍、清营凉血、凉肝息风等法。本病为暑热病邪所致，“暑气通于心”，心与小肠相表里，故清心涤暑，导热下行，使暑热有外达之机，亦是治暑大法之一。如王纶所说：“治暑之法，清心利小便最好。”特别是兼夹湿邪者，更应注意导湿热下行。对于暑热兼湿之证，则应在清暑之中兼以祛湿；若属寒邪遏伏暑湿者，则宜在清暑化湿的同时兼以解表散寒。四、临床举例（流行性乙型脑炎)流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。临床以高热、意识障碍、痉厥、抽搐、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。经蚊叮咬传播，流行于夏秋季节。重症死亡率高，常有后遗症。属于中医学的暑温范畴。中医认为暑热病邪是本病发生的重要因素。暑为火热之气，其性酷烈，传变迅速，故病邪侵人人体多径人气分而少有卫分过程。又由于暑性火热、易伤津耗气，所以在病变过程中出现津气耗伤，甚或津气欲脱等危重征象。因暑性炎热，易入心营而致严重证候，故气分邪热不能及时清解，最易化火生痰，深人心营，闭阻心包，出现痰热闭窍、肝风内动等证。暑热之邪内迫血分则致咳血、咯血或斑疹。本病后期常呈邪热渐解而津气未复，大多表现为正虚邪恋证候。或为暑伤心肾、气阴亏损，或为虚风内动，或为包络痰热未净，或为痰瘀滞络等。若病势严重，昏痉持续时间较长者，则可遗留神呆、失明、失语、瘫痪等病症。",
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"text": "本病起病急，邪热炽盛，病情重，按其病程可为急性期和恢复期。乙脑急性期以热毒壅盛为病机关键，治疗以清热解毒，攻逐邪气为基本原则。病变初起卫气同病，可用解表清气法，方用银翘散合白虎汤加减；若气分热盛则用清暑泄热法，方用白虎汤加减；若暑湿熏蒸，宜清暑化湿，方用王氏连朴饮加减；若痰热内闭，宜清热化痰，开窍醒神，方用黄连温胆汤加减；若气营（血）两，宜清气凉营（血），开窍醒神，方选清瘟败毒饮加减；若热盛动风，宜清热息风止痉，方用羚角钩藤汤加减；若内闭外脱，宜开窍固脱，可用生脉散、参附汤加减。对于闭窍、动风、厥脱之证可合用温病三宝及生脉注射液、醒脑静注射液等现代有关中药制剂。恢复期，邪热渐退，正气大伤，宜以补虚扶正为治疗法则。若肾阴亏损，宜用填补真阴，方用加减复脉汤加减；若真阴亏损日久，阴虚风动，宜育阴息风、通络止痉，方用三甲复脉汤加减；若余邪日久，痰瘀阻窍滞络者，宜涤痰化、通络开窍，可仿吴氏三甲散加减。（张之文，杨宇.现代中医感染性疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：608-615.）附：冒暑、暑秽 一、冒暑夏月感受暑邪，以肌表、肺卫见证为主要表现者称为冒暑。冒暑即暑月感冒，病情较轻，邪势轻浅，病程较短，极少发生传变，预后良好。可分为暑湿内蕴、寒邪束表证及暑热夹湿、郁阻肺卫证两型辨治。前者以发热恶寒、头痛无汗、身形拘急、心烦、胸闷脘痞、苔薄腻等为主要表现，治宜疏表散寒，涤暑化湿。方选新加香饮。后者以头晕、寒热汗出、咳嗽、苔薄微腻等为主要表现，治宜涤暑清热，化湿宣肺。方选雷氏清凉涤暑法（《时病论》）加减。",
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"text": "二、暑秽夏季因感受暑湿罗浊病邪而致猝然闷乱、烦躁的病候，称为暑罗。俗称“发痧”，雷少逸称之为“秽浊”，实质上也是猝中暑邪的一类病证。主要表现为头痛而胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋等。治宜芳香辟秽，化湿涤浊。方选藿香正气散、通关散、玉枢丹等。80温病学第四节 秋燥秋燥是感受燥热病邪引起的一种急性外感热病。初起病在肺卫并同时具有津液不足表现为特征。一般病情较轻，病程较短，传变较少，易于痊愈，极少数病例可传入下焦肝肾。本病发生在秋季，尤以初秋多见。早在《黄帝内经》中即有关于燥邪为病的记载，如《素问·阴阳应象大论》提出了“燥胜则干”的燥邪致病特点，《素问·至真要大论》确立了“燥者润之”“燥者濡之”及“燥化于天，治以辛寒，佐以苦甘”等治燥大法。金元时期的刘河间在《素问玄机原病式》中补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的燥病特点。朱丹溪以四物汤加减，李东垣从养荣血、补肝肾、润肠液等立法，并拟润肠丸等以治燥。明代医家李樾将燥病分为内燥与外燥：内燥多指内伤津血干枯之征；外燥系秋季外感时令之气而致。清初喻嘉言在《医门法律》中指出《黄帝内经》中“秋伤于湿”应为“秋伤于燥”，并著有论述燥邪为患的专篇《秋燥论》，首创秋燥病名，并创制清燥救肺汤为治秋燥主方。对燥邪的寒热属性，各医家的看法不同，如喻嘉言认为燥属火热，沈目南认为燥属次寒，俞根初、王孟英、费晋卿又认为秋燥有温、凉两类，吴鞠通则以胜复气化之理来论述燥气，以胜气属凉，复气属热。可见，前人所论秋燥有温燥、凉燥之分。因温病为感受温邪所致，所以本章论述的秋燥是指燥热病邪所引起的温燥，而凉燥不属温病范畴。",
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"text": "根据发病季节和临床表现，西医学所说的发于秋季的呼吸系统感染性疾病，如上呼吸道感染、急性支气管炎及某些肺部感染等，可参考本病辨证论治。一、病因发病秋燥的病因是秋令的燥热病邪。秋承夏后，秋阳以曝，气温尚高，加之久晴无雨，致气候干燥而温热，易形成燥热病邪。本病的发生多为人体正气不足，卫外不固，或摄生不慎，身体防御外邪能力减弱，燥热之邪易通过口鼻侵人肺卫而发病。二、病机演变秋日燥金主令，肺属燥金，燥热病邪从口鼻而入，内应于肺，肺合皮毛，所以本病初起多在肺卫，燥盛则津伤，故以津液干燥的肺卫见症为主。肺卫燥热之邪不解，由卫及气，入里化火，津液耗伤更为突出，除伤及肺脏之外，还可波及胃、肠等脏腑。如燥热伤肺则宣肃失常，甚则肺热伤络，下移大肠，导致肺燥肠热，络伤咯血；肺受燥热，肺津不能下布，大肠失润，则成肺燥肠闭；燥热结滞肠腑而耗伤阴液，可致腑实阴伤。气分证不解，燥热化火，可深人营血，或致气血两。若感邪较重，失治、误治或素体较弱，亦可传人下焦肝肾而见肝肾阴伤，虚风内动。但本病甚少出现热人营血和肝肾阴伤的病变。三、辨治要点（一）辨病依据1.本病具有明显的季节性，发于秋季，尤以初秋燥热偏盛之时多见。2.初起除发热微恶寒、咳嗽等肺卫表热证外，同时伴有口、鼻、唇、咽、皮肤等津液干燥征象。",
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"text": "3.本病以肺为病变重心，以燥伤阴液为主要病理变化。病情较轻，传变较少，后期以肺胃阴伤者为多，较少传人下焦。4.本病与风温初起症状相似，皆有发热微恶寒、咳嗽、口渴等肺卫见症。但风温多发于冬春两季，初起以表热证为主，津液不足见症不显，且病情发展快，易发生逆传心包之变；秋燥发于秋季，初起除肺卫见证外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮肤等津液干燥表现。（二）辨证要点1.辨燥性之温凉燥邪具有温凉不同属性，所致之病亦有温燥、凉燥之分，在初起阶段区别尤为重要。临床辨证，可从发病时气候的温热寒凉、发热恶寒的敦重敦轻、口渴与否、痰质的稀稠、舌质的变化等方面加以辨别。若发热，微恶寒，头痛，少汗，咳嗽少痰，或痰黏色黄，咽鼻燥热，口渴，苔薄白欠润，舌边尖红，发于初秋燥热偏盛之时为温燥；若发热，恶寒，恶寒持续时间较长，头痛，少汗，咳嗽少痰，或痰黏色白，鼻鸣而塞，苔薄白欠润，舌边尖淡红，发于深秋气候转冷之时为凉燥。2.辨燥热之部位秋燥虽以肺为病变重心，但也可波及胃、肠等脏腑。病变若以肺为主，可表现为燥热炽盛、肺津受损，或可因燥热损伤血络而咳血。若肺经燥热下移大肠，则见大便泄泻；如肺不布津于肠而见大便秘结。若燥热循经上干头目清窍，可致清窍干燥。临床须辨别燥热之部位而分别论治。",
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